É bem conhecido que a doença coronária é actualmente a causa mais comum de morte humana. No nosso país, o número de doentes com doença coronária continuará a aumentar devido à melhoria das condições económicas, melhor qualidade de vida e falta de educação sanitária. O número de pacientes que recebem intervenções e stents está a aumentar devido à natureza menos invasiva, mais conveniente e mais amiga dos pacientes das intervenções, bem como outras razões, para além do tratamento medicamentoso. Como as técnicas e condições de intervenção continuam a melhorar, o número de pacientes submetidos a intervenções cirúrgicas para doenças coronárias está a diminuir significativamente, e os pacientes submetidos a intervenções cirúrgicas estão a ficar cada vez mais doentes, colocando maiores exigências ao cirurgião cardíaco. A questão de operar sob circulação extracorpórea (com ou sem bomba) foi em tempos objecto de debate quanto à abordagem cirúrgica do tratamento da doença arterial coronária. Na realidade, muitos dos estudos clínicos sobre este assunto têm algumas limitações. Na Reunião Anual Europeia de Cirurgia Cardíaca de 2009, foi noticiado que a utilização de sem bomba nos países desenvolvidos foi de 25%. Em geral, os pacientes operados sem circulação extracorpórea são menos severamente afectados do que os operados com circulação extracorpórea. Os instrumentos cirúrgicos especiais necessários para cirurgia sob circulação não extracorpórea, tais como estabilizadores, e a própria circulação extracorpórea, são uma ajuda e apoio à cirurgia de bypass. A cirurgia de circulação não extracorpórea pode salvar os pacientes dos perigos e danos da circulação extracorpórea, com tempos de operação mais curtos, menos sangue utilizado para cirurgia e recuperação pós-operatória mais rápida, e é digna de investigação e promoção, mas há que ter o cuidado de assegurar a qualidade da anastomose e a reconstrução adequada do fluxo sanguíneo. Com melhorias nas técnicas de anestesia e circulação extracorpórea, a cirurgia de bypass sob circulação extracorpórea convencional está a tornar-se mais segura. Em doentes com outras patologias intracardíacas ou com más condições vasculares e condições críticas, a cirurgia de bypass com circulação extracorpórea é obrigatória. Quer se utilize ou não a circulação extracorpórea, deve ter-se cuidado durante o procedimento para evitar danos nos vasos da ponte, para melhorar continuamente a técnica de anastomose e a qualidade da ponte, e para recanalizar adequadamente o miocárdio para conseguir uma melhoria significativa na isquemia. Isto é relevante não só para o sucesso da recuperação pós-operatória do paciente, mas também para o resultado a longo prazo do paciente. O resultado a longo prazo da revascularização do miocárdio não está apenas relacionado com o procedimento e com o próprio paciente, mas também com os materiais utilizados. A patência a longo prazo dos vasos arteriais, tais como a artéria mamária interna e a artéria radial, é superior à da veia safena, como tem sido demonstrado ao longo de muitos anos. Deve ter-se o cuidado de utilizar a técnica “No Touch” e técnicas minimamente invasivas como a colheita endoscópica ao aceder à veia safena ou aos vasos arteriais para minimizar o trauma para o paciente e proteger estes vasos alternativos é importante para o resultado a longo prazo do paciente do bypass. A arterialização sistémica é também valorizada por alguns médicos, mas é menos conveniente do que a utilização da veia safena, e por isso é responsável por aproximadamente 18% das arterializações sistémicas na maioria dos centros em todo o mundo. Em pacientes com insuficiência mitral ligeira a moderada em combinação com doença arterial coronária, isto pode ser evitado se o ventrículo esquerdo do paciente não for significativamente aumentado. Em casos de insuficiência mitral moderada ou maior, o paciente deve ser tratado agressivamente com valvuloplastia mitral ou troca valvar, dependendo da lesão, sendo a valvuloplastia mitral a primeira escolha. Tal como nos países desenvolvidos, o número de pacientes que necessitam de substituição de válvula ou valvuloplastia por doença degenerativa irá aumentar. Muitos pacientes com outras doenças valvares requerem também a cirurgia de revascularização do miocárdio ao mesmo tempo. Isto pode aumentar o risco do procedimento devido à sua complexidade e ao período de tempo que leva. Deve ser dada atenção intra-operatória à boa protecção miocárdica, abordando a relação entre a melhoria do fornecimento de sangue miocárdico e a duração da operação, abordando as técnicas cirúrgicas das válvulas e a ventilação das câmaras cardíacas para evitar embolias, e evitando complicações como complicações cerebrais e neurológicas de várias causas. O procedimento geral envolve a remoção da válvula, depois a anastomose da artéria distal, depois a substituição da válvula, o fecho de cada incisão cardíaca, e depois a anastomose da extremidade proximal. Se for dada boa atenção a cada detalhe da operação, a taxa de sucesso da operação será significativamente melhorada. A taxa de sucesso cirúrgico actual deverá ser superior a 97%. O tratamento mais oportuno e eficaz para a ocorrência de enfarte coronário agudo é o tratamento intervencionista e farmacológico, pelo que o número de procedimentos cirúrgicos de emergência será reduzido. A necrose miocárdica que leva à perfuração do septo ventricular, ruptura do músculo papilar, insuficiência mitral significativa e para prevenir a hemorragia por ruptura cardíaca deve ser tratada agressivamente por cirurgia, caso ocorra. A preparação pré-operatória deve ser adequada, com avaliação cuidadosa dos riscos e resultados cirúrgicos do paciente. Deve procurar-se um período de ajustamento pré-operatório para reduzir o risco de cirurgia de emergência e permitir ao paciente estabilizar antes da cirurgia, mas não permitir que patologias secundárias mais graves, tais como insuficiência cardíaca progressiva e edema pulmonar agudo, ocorram e percam a oportunidade de operar. A chave é observar atentamente durante este processo para compreender o momento da operação e tomar a decisão certa a tempo. Em geral, a cirurgia pode ser considerada 2 semanas após o enfarte do miocárdio. Os pacientes com enfarte agudo do miocárdio têm um miocárdio mais fraco e um septo ventricular que é propenso a shunts residuais. No entanto, se um grande número de shunts intracardíacos da esquerda para a direita reduzir a carga sobre o coração, mesmo com shunts residuais, a vida do paciente pode ser salva. A hemostasia incisional cardíaca é muitas vezes difícil e deve ser preparada para isso. A doença arterial coronária combinada com a formação de tumores da parede ventricular é também comum. No caso de verdadeiros tumores da parede ventricular, o máximo possível do miocárdio doente deve ser removido e a cirurgia de bypass executada ao mesmo tempo. Para tumores ventriculares com um diâmetro de pescoço de <2cm, a excisão linear e a sutura em sanduíche são as abordagens cirúrgicas mais comuns e a maioria dos pacientes consegue bons resultados. Para tumores ventriculares com um diâmetro de pescoço de >2cm, pode ser considerada a manutenção da geometria e função ventriculares esquerdas normais, utilizando uma abordagem de formação de remendos com melhores resultados do que a ressecção linear. Fora destas duas abordagens de gestão, não se registaram novos desenvolvimentos na última década, aproximadamente. Os tumores da parede pseudoventricular são raros e são formados por pequenas perfurações do miocárdio que sangram e depois ficam encapsulados em tecido fibroso e devem ser operados para prevenir hemorragias e melhorar a função do coração esquerdo. A cirurgia para tumores funcionais da parede ventricular deve ser realizada com cautela. Os tumores funcionais da parede ventricular surgem da coexistência de miocárdio sobrevivente e miocárdio fibrótico infartado após um grande enfarte. A distribuição e número destes tumores, bem como a sua duração e estado funcional, determinam o grau de dilatação ventricular e função. Se não houver miocárdio sobrevivente, mesmo que um bypass seja possível, não ajudará na isquemia miocárdica e pode representar um risco maior se for operado com relutância. No entanto, se houver uma grande quantidade de miocárdio sobrevivente e a artéria coronária estiver gravemente doente, a cirurgia não só é segura, como pode ter um resultado significativo. Temos tratado vários pacientes que foram preparados para transplante cardíaco por hospitais externos com resultados satisfatórios com a cirurgia de bypass convencional. Pacientes com mais de 70 anos de idade e com doenças vasculares periféricas combinadas, tais como estenose carotídea e renal, más condições vasculares, mulheres e enfarte do miocárdio antigo, são factores de alto risco para cirurgia. Contudo, se o paciente estiver adequadamente preparado antes da cirurgia, se as indicações para cirurgia e o momento da cirurgia forem dominadas, se o fornecimento de sangue do miocárdio for adequadamente restaurado intra-operatoriamente, e se a gestão perioperatória for melhorada, o mesmo resultado cirúrgico pode ser alcançado que em outros pacientes. Os pacientes que não podem ser tratados com intervenções ou que não toleram a circulação extracorpórea não precisam necessariamente de ser adequadamente vascularizados e o procedimento pode ser terminado uma vez resolvida a estenose dos vasos importantes. Isto não deve ser feito para outros pacientes. O ângulo e o tamanho de cada anastomose, a posição e o comprimento da ponte, a veia safena e a artéria radial devem ser totalmente considerados em todos os procedimentos de bypass, e deve ser dada especial atenção à forma como as suturas são fechadas e como evitar danos na veia safena e na artéria mamária interna para evitar hemorragias ou estenoses. A técnica híbrida (Híbrido) pode ser menos invasiva e ter uma recuperação mais rápida para os doentes com doença arterial coronária. No entanto, a anticoagulação é necessária após a colocação do stent e a cirurgia de bypass requer hemostasia, o que pode aumentar a hemorragia nos doentes após a anticoagulação. Existe um consenso entre os cirurgiões cardíacos de que a hipótese de reestenose após a colocação do stent é significativamente maior do que a de bypass. Os pacientes que requerem reoperação têm menos probabilidades de serem submetidos a hibridização do que apenas à colocação de stent em termos de segurança, uma vez que a danificação do ramo descendente anterior contornado durante a reoperação resultaria em danos irreparáveis (existe apenas uma artéria mamária interna esquerda) e o risco de paragem cardíaca. Além disso, se o número de pacientes for pequeno, o hospital teria de investir mais na criação de um bloco operatório híbrido, o que resultaria num desperdício de recursos. Uma técnica verdadeiramente minimamente invasiva para a doença arterial coronária depende de instrumentos e equipamento cirúrgico avançado. A cirurgia de revascularização do miocárdio com circulação não extracorpórea, minimamente invasiva, teve um bom início na China e é provável que se continuem a fazer mais progressos. As principais complicações após a cirurgia de bypass continuam a ser o enfarte perioperatório, o baixo débito cardíaco e as arritmias. A mais comum destas arritmias é a fibrilação atrial, a maioria das quais pode ser controlada com cortisona. As complicações neurológicas, tais como o enfarte cerebral, requerem pressão arterial, glicemia e controlo de lipídios para prevenção. Para além da progressão da lesão coronária, os factores mais importantes para um resultado a longo prazo são a qualidade da ponte e do fluxo sanguíneo, e a lesão subjacente.