Christian Mueller do Hospital Universitário de Basileia, Suíça, liderou um estudo conjunto com os Hospitais Universitários de Zurique (Limmattalspital) e Olten (Kantonsspital) no seu país de origem, bem como com os Hospitais Herz Zentrum Bad Krozingen, Alemanha, e del Mar, Barcelona, Espanha, para avaliar o valor de quatro troponinas ultra-sensíveis (hs-cTn) para o diagnóstico precoce do enfarte agudo do miocárdio (EAM) na sala de emergência. O Hospital del Mar, Alemanha, e o Herz Zentrum Bad Krozingen, Barcelona (del Mar), Espanha, avaliaram o valor de quatro troponinas ultra-sensíveis (hs-cTn) para o diagnóstico precoce de pacientes com enfarte agudo do coração (EAM) na sala de emergência. Foram incluídos no estudo 786 doentes, dos quais 68 foram excluídos devido à falta de valores de troponina (cTn). Dezassete por cento (123/718) dos doentes incluídos foram diagnosticados com enfarte do miocárdio, 16% com angina instável, 13% com síndromes cardíacas excluindo doença arterial coronária, 46% com síndromes não cardíacas e 8% com etiologia pouco clara. Foram excluídos os doentes com insuficiência renal em fase terminal que necessitavam de diálise. Os doentes com suspeita de EAM no serviço de urgência tinham apresentado sintomas nas 12 horas anteriores à apresentação. Dois cardiologistas fizeram o diagnóstico com base na história clínica, achados laboratoriais, coronários, imagiológicos e electrocardiográficos. Em caso de divergência na opinião diagnóstica, um terceiro especialista discriminava ainda mais. O diagnóstico de IAM foi feito de acordo com as diretrizes atuais: sintomas isquêmicos com necrose miocárdica. A necrose miocárdica foi diagnosticada por pelo menos uma medição de Tnc maior ou igual ao percentil 10 do tercil mais baixo ou por uma alteração ascendente/descendente. A angina instável foi diagnosticada por um nível normal de troponina em repouso com angina típica, ou agravamento da angina estável e um teste de exercício cardíaco positivo, ou estenose da artéria coronária superior a 70% por cateterismo cardíaco, ou um diagnóstico mal definido de EAM, ou um enfarte ou morte súbita cardíaca nos 60 dias seguintes à apresentação. Os pacientes tiveram amostras de sangue colhidas no momento da apresentação, e 1, 2, 3 e 6 horas após a apresentação. As amostras de soro foram analisadas com quatro ensaios de troponina ultrassensível (hs-cTn) (Abbott Architect cTnI, Siemens cTnI Ultra, Roche hs-cTnT e Roche cTnI) e um ensaio de cTn convencional (Roche cTnT de quarta geração). A sensibilidade e especificidade dos diferentes sistemas de deteção para o diagnóstico de EAM foram determinadas através da observação das taxas positivas e negativas da primeira Tnc após a consulta no grupo caso e no grupo angina instável, respetivamente, utilizando o método cut-off shift. O software estatístico foi utilizado para calcular os valores preditivos positivos e negativos em diferentes limiares de diagnóstico e para representar as curvas ROC. A eficácia diagnóstica do IAM foi expressa como a área sob a curva ROC (AUC). RESULTADOS: As AUCs da Abbott, Siemens, Roche hs-cTnT, Roche cTnI e Roche cTnT de quarta geração e seus intervalos de confiança (ICs) de 95% foram 0,96 (0,94-0,98), 0,96 (0,94-0,98), 0,96 (0,94-0,98), 0,94 (0,92-0,97), 0,90 (0,86- 0.94). A AUC das quatro hs-cTn foi significativamente maior do que a da cTn convencional, com valores de p de 0,01, 0,008, 0,06 e 0,009, respetivamente. Não houve diferença significativa na acurácia diagnóstica entre as quatro hs-cTn. A hs-cTn teve acurácia diagnóstica semelhante para IAM sem supradesnivelamento do segmento ST e com supradesnivelamento do segmento ST. A superioridade da hs-cTn foi melhor demonstrada para o diagnóstico de pacientes dentro de 3 horas do início da dor torácica, com AUCs de 0,93 (0,88-0,99), 0,94 (0,90-0,98), 0,92 (0,87-0,97), 0,92 (0,86-0,99) e 0,76 (0,64-0,88), respetivamente. Os resultados da experiência mostraram que as medições combinadas da massa de CK-MB e da mioglobina aumentaram significativamente a eficácia do diagnóstico em relação aos resultados da Tnc isoladamente. Os níveis de Tnc em pacientes com angina instável foram significativamente menores do que em pacientes com IAM, semelhantes aos resultados em pacientes com dor torácica devido a outras doenças cardíacas, mas significativamente maiores do que em pacientes com dor torácica devido a causas não cardíacas. Quatro conclusões principais foram retiradas deste estudo: (1) a eficácia diagnóstica dos quatro métodos de hs-cTn foi elevada no momento da consulta do doente, com uma AUC de 0,94-0,96; (2) ficou provado num ensaio multicêntrico que a eficácia diagnóstica do ensaio de hs-cTn foi superior à do ensaio tradicional de cTn; (3) a superioridade da hs-cTn reflecte-se principalmente no facto de ser capaz de diagnosticar precocemente o EAM no curto espaço de tempo após o início da dor torácica, em comparação com os métodos tradicionais, o que pode oferecer a oportunidade de tratamento precoce e redução de complicações aos doentes com EAM. Os autores também ressaltam que, apesar do desempenho diagnóstico superior da medida ultrassensível da troponina, ela deve ser combinada com a avaliação clínica; por exemplo, uma avaliação clínica abrangente é necessária para diferenciar entre IAM e níveis elevados de troponina causados por outras condições, incluindo miocardite e insuficiência cardíaca. O diagnóstico e o tratamento precoces do enfarte agudo do miocárdio (EAM) são benéficos para melhorar o prognóstico dos doentes com dor torácica. Os marcadores tradicionais de necrose miocárdica têm alto valor diagnóstico, mas baixa sensibilidade dentro de 1 hora após a dor torácica. O recente aparecimento de um ensaio de troponina ultrassensível (hs-cTn) com um CV de 10% abaixo do percentil 99 pode colmatar esta deficiência. Este ensaio de hs-cTn pode aumentar a precisão do diagnóstico de IAM e melhorar a sensibilidade e a especificidade do diagnóstico. No entanto, há falta de estudos prospectivos multicêntricos em grande escala sobre o papel da medição da hs-cTn no diagnóstico precoce do IAM. O Professor Till Keller, do Centro Médico Universitário de Mainz, na Alemanha, liderou um estudo conjunto com três hospitais alemães, dois americanos e um francês para avaliar a exatidão e o significado clínico da medição da hs-cTnI no diagnóstico precoce do enfarte do miocárdio. O estudo incluiu 1818 doentes com dor torácica, que foram submetidos a medições de hs-cTnI, cTnT convencional, CK total, CK-MB em massa e mioglobina numa série de momentos após a admissão. A hs-cTnI foi medida usando Siemens cTnI (Ultra) e a cTnT convencional usando Roche 4th generation cTnT. O diagnóstico final de IAM foi feito por dois cardiologistas combinando achados clínicos, laboratoriais e de imagem. Os critérios de diagnóstico para a Tnc convencional são: medições que excedam 10% de imprecisão no ponto de deteção e uma alteração superior a 20% num período de 6 horas. Os critérios de diagnóstico da hs-cTnI são: medições que excedam o percentil 99 (0,04 ng/ml) numa população saudável e uma alteração superior a 30% num período de 6 horas. Gutenberg Heart Study, que incluiu 5000 indivíduos. O IAM foi finalmente diagnosticado em 413 (22,7%) dos 1818 pacientes, sendo que o IAM sem elevação do segmento ST foi responsável por 7%. A hs-cTnI teve o melhor desempenho diagnóstico e foi ainda mais sensível do que a mioglobina. A área sob a curva ROC (AUC) foi de 0,95 nas 3 horas após a dor torácica e aumentou ligeiramente para 0,96 entre as 6 e as 12 horas após a dor torácica. A hs-cTnI teve uma sensibilidade clínica de 90,7% e uma especificidade de 90,2%. Quando a hs-cTnI acima do percentil 99 e uma alteração de mais de 30% nas 6 horas após a admissão foram utilizados como critérios de diagnóstico, o valor preditivo negativo para os doentes nas 3 horas seguintes à dor torácica foi de 84,1% e o valor preditivo positivo foi de 86,7%. O enfarte do miocárdio foi detectado em 88% dos doentes com dor torácica nas 6 horas seguintes e em 95% dos doentes com dor torácica entre as 6 e as 12 horas. A elevação da hsTnI (superior ao valor do quartil 99% de 0,04 ng/ml) foi independentemente associada a um risco acrescido de regressão adversa aos 30 dias (hazard ratio 1,96, intervalo de confiança de 95% 1,27-3,05; P=0,003). Os resultados do estudo mostraram que: (i) a hs-cTnI tem alta sensibilidade no diagnóstico de IAM; (ii) uma variação de 20% nas medidas de cTn tem sido tradicionalmente utilizada como critério para o diagnóstico de IAM, pois 20% é o dobro da imprecisão máxima, e se a variação for maior que isso, é considerada pequena devido à variabilidade analítica. A observação simultânea das alterações da hs-cTn e a utilização de uma alteração da hs-cTn superior a 30% como critério de diagnóstico teria também a sensibilidade desejada e melhoraria a especificidade diagnóstica em doentes com dor torácica. Os autores referiram que, na isquémia sem manifestações clínicas, a elevação das Tnc pode levar os médicos a procurar outras causas de necrose miocárdica (por exemplo, miocardite, embolia pulmonar, insuficiência cardíaca congestiva, insuficiência renal, etc.). Além disso, é necessário investigar mais aprofundadamente se o diagnóstico precoce do enfarte do miocárdio facilita a aplicação precoce de terapêutica de intervenção para melhorar o prognóstico dos doentes. Numerosos ensaios pré-clínicos e clínicos concluíram consistentemente que a troponina é mais sensível e específica para a lesão miocárdica do que a CK-MB e, desde 1999, a troponina tem sido utilizada como o marcador de eleição para avaliar o diagnóstico de EAM, substituindo o teste CK-MB em alguns países. Quando a troponina foi utilizada pela primeira vez na clínica, o fabricante recomendou um valor limite derivado da comparação dos resultados do teste CK-MB, o que reduziu claramente a sua sensibilidade diagnóstica. Desde 2000, as directrizes recomendam que o percentil 99 de indivíduos saudáveis seja utilizado como limiar único para o diagnóstico de IAM e que o CV neste limiar de diagnóstico seja inferior a 10%. Os reagentes que cumprem este desempenho são designados por cTn ultrassensível (hs-cTn). Até 2009, a maioria dos fabricantes Roche, Beckman, J&J, Abbott e Siemens lançaram reagentes de teste hs-cTn. Os resultados de estudos controlados, multicêntricos e de grande escala a nível internacional demonstraram que a hs-cTn e as suas alterações dinâmicas (>30%) podem melhorar a positividade e a especificidade do IAM quando combinadas com testes clínicos e laboratoriais. Naturalmente, a elevada sensibilidade da hs-cTn é acompanhada por um aumento da taxa de positividade em doentes com síndromes cardíacas com doença arterial não coronária, o que exige que os clínicos analisem cuidadosamente os trade-offs, considerem as razões para o aumento da cTn e conduzam investigações adicionais. A hs-cTn para o diagnóstico precoce do EAM deve ser motivo de grande preocupação para a comunidade chinesa de testes e para os médicos cardiovasculares. Acredita-se que, com a popularidade da medição ultrassensível da troponina e o surgimento de mais ensaios clínicos, as directrizes para a aplicação de marcadores cardíacos com base na medicina baseada em evidências deverão ser revistas a tempo. Isto irá provavelmente alterar o prognóstico do tratamento do enfarte do miocárdio.