Enfarte do miocárdio pós-agudo (EAM) Acidente vascular cerebral isquémico O enfarte do miocárdio pós-agudo (EAM) é uma das complicações do enfarte do miocárdio, e o acidente vascular cerebral isquémico pode ocorrer ao mesmo tempo ou sequencialmente ao EAM. Partilham muitos factores de risco comuns e têm processos fisiopatológicos semelhantes, ocorrendo frequentemente ao mesmo tempo. Com os avanços da tecnologia médica, a taxa de sobrevivência de pacientes com IAM melhorou significativamente, e há informações limitadas sobre a incidência e o risco de AVC concomitante. O regime terapêutico ideal ainda não foi determinado devido à falta de informação fiável sobre a evolução natural da doença a longo prazo. É apresentada uma revisão dos factores de risco para AVC após EAM e o progresso dos estudos relacionados. Epidemiologia do AVC isquémico pós-IAM O enfarte cerebral é a complicação extracardíaca mais comum do EAM. A incidência de AVC pós-IAM tem sido pouco relatada e há falta de dados de levantamentos epidemiológicos em larga escala. Estudos anteriores mostraram que a incidência de AVC isquêmico após o IAM varia de 1,1% a 2,0%, com aproximadamente 1,5% dos pacientes com IAM sofrendo AVC no início da internação hospitalar, e a incidência tende a aumentar ao longo dos anos.1 Uma análise conjunta e um estudo clínico de grande amostra mostraram que a incidência de AVC isquêmico dentro de 1 mês do início do IAM é de 1,2%, e a incidência dentro de 1 ano varia de 2% a 2,14%.2 No caso de infarto do miocárdio assintomático, o AVC ocorre dentro de 1 ano, e é muitas vezes mais freqüente do que em outros casos. Em doentes com enfarte do miocárdio assintomático (especialmente com diabetes mellitus), o AVC isquémico pode ser o sintoma inicial de lesão miocárdica aguda. A maioria das embolias cerebrais secundárias ocorre dentro de dias ou semanas após o IAM, e o risco retorna aos níveis basais aproximadamente 3 a 6 meses após o início do IAM. Um estudo de 22 anos realizado nos Estados Unidos mostrou que a incidência média de AVC nos 30 dias após o início do IAM foi de 22,6/1000, o que é até 44 vezes superior à da população normal; a incidência de AVC entre o 31º dia e 1 ano foi de 1,6/1000 e diminuiu ao longo do tempo, mas manteve-se 2-3 vezes superior à da população normal durante 3 anos, tendo depois caído para o nível da população normal após 3 anos. O AVC após enfarte do miocárdio aumenta significativamente o risco de morte em doentes com EAM, e o risco de morte é maior em doentes com AVC concomitante no início da hospitalização do que nos outros doentes com EAM. A análise univariada mostrou que a idade avançada, o sexo feminino, a hipertensão, a diabetes mellitus, a fibrilhação auricular, a classificação de Killip e a história de AVC prévio estavam associados ao AVC pós-IAM, enquanto que os níveis máximos de creatina quinase, as alterações da onda Q e a elevação do segmento ST não estavam associados ao AVC pós-IAM. A análise multivariada mostrou que os factores de risco independentes para o AVC pós-IAM incluíam idade avançada [oddsratio (OR) 1,04, intervalo de confiança (IC) de 95% 1,03-1,05], história de AVC anterior (OR 2,07, IC 95% 1,44-2,97)], diabetes mellitus (OR 1,68. IC 95% 1,27-2,20]), enquanto que os resultados relativos à correlação entre o tamanho, local e gravidade do enfarte do miocárdio e o AVC pós-IAM foram inconsistentes. A resposta inflamatória sistémica aumenta de forma semelhante o risco de enfarte cerebral como complicação do EAM. Um estudo mostrou que, em pacientes que receberam alta por IAM, o início do AVC foi associado à fibrilação atrial crônica, idade avançada, história de infarto do miocárdio prévio, infarto da parede anterior, elevação de mais de 4 vezes nos níveis de aspartato aminotransferase, insuficiência renal crônica e história de AVC prévio. A incidência de AVC em doentes com enfarte agudo do miocárdio com fibrilhação auricular crónica concomitante foi cinco vezes superior à dos controlos. 2, Mecanismos patológicos do AVC isquémico após EAM 2.1 O local do EAM e o AVC O risco global de embolia cerebral após EAM é de cerca de 1-6%, sendo o risco mais elevado no enfarte do miocárdio de parede anterior de grandes dimensões, enquanto a incidência de eventos tromboembólicos em doentes com enfarte do miocárdio de parede inferior é inferior a 1%. Estudos internacionais demonstraram que 76% dos acidentes vasculares cerebrais isquémicos pós-IAM ocorrem em doentes com enfarte do miocárdio de parede anterior. Quando ocorre um enfarte do miocárdio da parede anterior, especialmente quando a lesão se localiza no lado esquerdo, os reflexos patológicos são transmitidos ao núcleo da medula oblonga do crânio através dos receptores de pressão do arco aórtico e do seio carotídeo, o que provoca um espasmo persistente dos vasos sanguíneos intracranianos, resultando depois em hipoxia-edema dos tecidos cerebrais e abrandamento do fluxo sanguíneo, sendo fácil a ocorrência de trombose neste processo. 2.2 Trombose e deslocamento do apêndice intracardíaco A embolia reflecte lesão miocárdica aguda e instabilidade cardíaca. A embolia é freqüentemente secundária à disfunção ventricular, à trombose intraventricular ou à cascata de coagulação. A trombose está associada a remodelações ventriculares pós-IAM, tais como anomalias do movimento segmentar da parede ventricular, tumores da parede ventricular, defeitos do septo ventricular, fibrilhação auricular e enfartes maciços do miocárdio antigos. A fibrilação atrial e as anormalidades de movimento segmentar da parede são os principais fatores na formação de trombos do apêndice do VE.Bilge et al. sugerem que a trombose do apêndice é possível mesmo se o ritmo sinusal for mantido após o início do IAM. Este tipo de trombo de parede acessória (ou seja, aneurisma de parede ventricular) ocorre principalmente na região apical, sendo a incidência de aneurisma verdadeiro de parede ventricular responsável por 22% dos infartos do miocárdio. A deslocação do trombo acessório e a rutura do aneurisma da parede ventricular podem levar a embolia, e Kelly et al. demonstraram que a formação e deslocação de trombos intracardíacos é um fator de risco independente para AVC isquémico após EAM, o que é apoiado por análises anteriores agrupadas realizadas por Vaitkus e Barnathan. A embolia cerebral ocorre em aproximadamente 3% dos pacientes com IAM dentro de 4 semanas após o início e é uma causa comum de embolia cerebral cardíaca, representando 15% de todas as embolias cardíacas. Estudos prévios demonstraram que a incidência de trombo do apêndice ventricular esquerdo é de 1,5% em pacientes sem história de infarto do miocárdio, comparado com 28%-34% naqueles com história de infarto do miocárdio. A trombose e o deslocamento do apêndice foram reconhecidos e demonstrados durante muitos anos, mas é apenas um dos vários factores predisponentes. 2.3 Aterosclerose e hipoperfusão A aterosclerose é um fator de risco comum para as doenças cardiovasculares. A aterosclerose torna áspera a superfície endotelial dos vasos sanguíneos, e o afrouxamento das propriedades das placas e a formação de úlceras são mecanismos importantes para o desenvolvimento sucessivo ou simultâneo de enfartes no coração e no cérebro. Em alguns pacientes, o AVC que ocorre após o IAM não tem origem em uma embolia cardíaca, mas sim em uma embolia artéria-artéria. Além de ser uma fonte de êmbolos, a aterosclerose grave causa estenose ou oclusão grave do vaso, levando à hipoperfusão e, portanto, à isquemia. Esta hipoperfusão pode exacerbar os efeitos nocivos da embolia, e os doentes com uma perfusão relativamente normal podem ser assintomáticos após a embolia, enquanto os doentes com um estado de hipoperfusão podem tornar-se sintomáticos porque a perfusão não é rapidamente restaurada. O IAM pode levar a choque cardiogénico e insuficiência cardíaca, o que, por sua vez, leva a isquémia cerebral e deficiência de perfusão para além da estenose cerebral pré-existente, ou, na presença de placa vulnerável na parede do vaso, embolia cerebral derivada da artéria devido à alteração da hemodinâmica após o IAM. Uma análise conjunta mostrou que eventos como insuficiência cardíaca esquerda, fração de ejeção reduzida e insuficiência cardíaca podem contribuir para uma perfusão cerebral inadequada e são factores de risco para AVC após enfarte do miocárdio. O enfarte agudo do miocárdio (especialmente o enfarte do miocárdio da parede inferior e do ventrículo direito) pode resultar em perdas significativas de líquidos e hipovolemia devido à dor, sudação profusa, náuseas e vómitos, o que, por sua vez, reduz o débito cardíaco. Alguns medicamentos têm um maior efeito na tensão arterial durante o tratamento, como a nitroglicerina, os beta-bloqueantes e a morfina, que podem provocar uma descida da tensão arterial. A revascularização também pode induzir uma diminuição transitória da função cardíaca, dominada pela modulação vagal, resultando em vasodilatação, pressão arterial mais baixa e fluxo sanguíneo mais lento. Todos estes factores conduzem a uma perfusão cerebral inadequada, e os doentes com EAM que também combinam estes múltiplos factores de risco têm um risco significativamente maior de enfarte cerebral concomitante. 2.4 Tratamento do IAM e do AVC Na fase aguda do IAM, a monitorização e o controle razoável da pressão arterial são extremamente importantes, e deve-se tomar cuidado para evitar a perfusão cerebral insuficiente causada por pressão arterial muito baixa. Para pacientes com IAM com pressão arterial baixa combinada (<110/70 mm Hg, 1 mmHg=0,133 kPa), a fim de prevenir complicações de acidente vascular cerebral isquémico, pequenas doses de medicamentos anti-hipertensivos podem ser aplicadas para melhorar a circulação sanguínea cerebral e aumentar a pressão de perfusão cerebral. A manutenção da pressão sanguínea sistólica a 140-150 mmHg não causa perturbações neurológicas e tem um efeito mínimo na função cardíaca. A trombólise e a intervenção coronária percutânea (ICP) são benéficas para salvar o miocárdio moribundo e reduzir o tamanho do enfarte, aumentar o fornecimento de sangue periférico, reduzir as taxas de arritmia e prevenir a formação de aneurismas da parede ventricular. Nos doentes elegíveis, o fluxo sanguíneo coronário deve ser restaurado para corrigir a hipoperfusão, a insuficiência cardíaca, as arritmias malignas e várias funções cardíacas em tempo útil para garantir o fornecimento de sangue cerebral. No entanto, continua a ser controverso se os doentes com fibrilhação auricular e outros factores de alto risco para trombose do apêndice devem receber trombólise e terapia invasiva, porque o trombo do apêndice pode deslocar-se após a trombólise ou a terapia invasiva e provocar embolia cerebral. A incidência de trombose do apêndice intracardíaco em pacientes com IAM é de 45,0%, e a anticoagulação reduz significativamente a trombose intracardíaca e previne o desenvolvimento de infarto, reinfarto e acidente vascular cerebral isquêmico. Em doentes com EAM, a anticoagulação prolongada reduz o risco de AVC em 40% ao longo de 3 anos, mas o risco de hemorragia é relativamente elevado. As directrizes de 2008 da ACC/AHA/ESC para o tratamento da fibrilhação auricular recomendam que a anticoagulação seja administrada durante pelo menos 3 meses a doentes com disfunção ventricular esquerda (VE), discinesia extensa da parede ventricular (V) ou evidência de trombose do apêndice ventricular esquerdo após EAM. Em pacientes com IAM que têm contra-indicações à anticoagulação, a terapia antiplaquetária também tem se mostrado eficaz, reduzindo significativamente a incidência de AVC durante a hospitalização. Imagiologia do AVC isquémico após IAM A apresentação do AVC após IAM não é significativamente diferente da do AVC normal. Se o IAM e o enfarte cerebral ocorrerem ao mesmo tempo ou sucessivamente, devido à existência de disfunção autonómica no primeiro, podem também ocorrer tonturas, síncope transitória, náuseas, vómitos, eructação, síndrome ombro-mão e outras manifestações, e por vezes não é fácil distingui-lo do AVC do tronco cerebral. O exame de imagem pode esclarecer o diagnóstico de infarto cerebral após o IAM. Para o infarto cerebral devido ao mecanismo embólico, a ecocardiografia pode detetar trombo intraventricular ou trombo de apêndice, e a taxa de deteção de trombo de apêndice pela ecocardiografia transesofágica é melhor do que pela ecocardiografia transtorácica, especialmente a exibição da estrutura atrial esquerda, que pode prever o risco de embolia concomitante. Os focos embólicos são frequentemente múltiplos, variando a dimensão dos enfartes em função do tamanho do êmbolo, do estado vascular e da velocidade do fluxo sanguíneo (Figura 1A); os enfartes hemorrágicos são mais frequentes devido à facilidade com que o êmbolo se fragmenta e permite a recanalização e à terapêutica antitrombótica que é frequentemente administrada após o enfarte do miocárdio (Figura 1B). Além da estenose arterial cerebral existente, pode ocorrer infarto de watershed, que pode se manifestar como infarto de watershed anterior e posterior e infarto de watershed subcortical (Figura 1C). Se as condições permitirem, o Doppler transcraniano (DTC), a angiografia por ressonância magnética e a angiotomografia podem ser utilizados para avaliar o grau e a localização da estenose, bem como para detetar a natureza das placas ateroscleróticas e rastrear os sinais de microêmbolos no fluxo sangüíneo. O aumento da viscosidade sangüínea e o aumento da secreção de mediadores inflamatórios após o IAM podem levar à formação de trombos in situ com base nas placas ateroscleróticas cerebrais existentes. A trombose in situ com base em placas ateroscleróticas pré-existentes pode envolver tanto a circulação anterior como a posterior, mas é mais comum no sistema da artéria carótida interna e tende a ser progressiva, sendo o prognóstico geralmente mau. Figura 1 Manifestações imagiológicas do AVC após EAM A: lesões de enfarte múltiplo no AVC cardiogénico; B: transformação hemorrágica após anticoagulação no AVC cardiogénico; C: enfarte em bacias hidrográficas 4. Prevenção e tratamento do AVC isquémico após EAM O EAM e o AVC partilham factores de risco e bases fisiopatológicas comuns, pelo que deve ser dada atenção à prevenção do AVC durante o tratamento do EAM. Controlar os factores de risco do AVC isquémico complicado por EAM, incluindo um controlo razoável da pressão arterial, anti-aterosclerose, regulação dos lípidos no sangue, açúcar no sangue, etc.; tratamento ativo da doença cardíaca, incluindo anti-trombose, controlo da frequência ventricular, reinício do ritmo cardíaco e melhoria da função cardíaca. Uma vez que o enfarte cerebral ocorre, deve ser dada atenção ao equilíbrio do tratamento das complicações cerebrais e das doenças primárias, e o impacto no tratamento do EAM deve ser observado no tratamento do enfarte cerebral. Além disso, é também importante controlar outras complicações como a febre e a infeção. 5, Conclusão Uma vez que o AVC isquémico é concomitante após o IAM, o prognóstico dos doentes é geralmente pior, e a sua taxa de morbilidade e mortalidade é duas vezes superior à dos doentes com IAM isolado, e a taxa de morbilidade e mortalidade no prazo de 6 meses é tão elevada como 27%. Portanto, a prevenção do AVC em pacientes com IAM deve ser enfatizada. No entanto, existem poucos estudos clínicos no país e no estrangeiro, e faltam ensaios clínicos em grande escala.