Cerca de 30 milhões de procedimentos cirúrgicos são realizados anualmente nos Estados Unidos, dos quais 1 milhão de pacientes têm doença arterial coronária e outros 2-3 milhões estão em risco de doença arterial coronária. Estes pacientes têm uma elevada incidência de perioperações miocárdicas (IMC), e de morte cardíaca. Nos últimos anos, a incidência de doença arterial coronária na China tem vindo a aumentar ano após ano, enquanto o número de pacientes com doença arterial coronária ou com suspeita de doença arterial coronária que requer cirurgia não cardíaca tem vindo a aumentar devido a melhorias contínuas nos métodos cirúrgicos e anestésicos e ao relaxamento das indicações cirúrgicas. As directrizes do American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA) para avaliação cardiovascular perioperatória de cirurgia não-cardíaca, publicadas em 1996 e actualizadas em 2002[2], têm como objectivo desenvolver planos de tratamento cardíaco a longo e curto prazo e fornecer previsões de risco clínico para optimizar a gestão dos pacientes. . O diagnóstico e a gestão do IMC em pacientes submetidos a cirurgia não-cardíaca é discutido no contexto das directrizes.
A incidência de IMC em adultos submetidos a cirurgia não-cardíaca é estimada em 0,15%. A recorrência do IMC após cirurgia para enfarte do miocárdio antigo é de aproximadamente 6%. Um estudo encontrou uma incidência de 4,1% de IMC pós-operatório na doença arterial coronária (risco estratificado como de alto risco), 0,8% de IMC naqueles com doença vascular periférica mas sem evidência de doença arterial coronária (risco intermédio) e 0% de IMC naqueles com factores de alto risco para aterosclerose mas sem manifestações de aterosclerose (baixo risco). Os doentes com doença arterial coronária que foram submetidos a intervenção para um procedimento maior tinham um IMC de 2,7% e uma taxa de mortalidade global de 3,3%. O IMC é indolor em 50% dos doentes sem doença arterial coronária, que é mais elevado do que a taxa geral indolor de 20%-40% no enfarte do miocárdio[2]. 10-15% das mortes por IMC são semelhantes a procedimentos não cirúrgicos.
As alterações e mecanismos fisiopatológicos do IMC são actualmente desconhecidos, e o IMC ocorre com maior frequência nos primeiros três dias após a cirurgia, que é também o período mais perigoso para a trombose. No entanto, a estimulação cirúrgica e a dor pós-operatória causam uma elevada secreção de catecolaminas e um aumento da frequência cardíaca e da pressão sanguínea, resultando num desequilíbrio pós-operatório difuso entre a oferta e a procura de oxigénio no miocárdio, enquanto o estado hipercoagulável pós-operatório promove ainda mais a ruptura da placa e a trombose intracoronária. Portanto, a ruptura da placa combinada com a trombose pode ser um mecanismo patogénico importante para o PMI.
I. Avaliação do risco cardíaco peri-operatório: Isto inclui a avaliação do doente e a avaliação do risco cirúrgico.
1. estratificação do risco cardíaco: As directrizes ACC/AHA classificam os preditores do aumento do risco cardiovascular perioperatório em 3 categorias Alto risco: Síndrome coronária aguda recente, tal como enfarte agudo do miocárdio (>265,2 μmol/L (3,0 mg/dl), SGOT elevado, sinais de doença hepática crónica e repouso no leito por razões não cardíacas.
2. exame pré-operatório: O objectivo é identificar a presença de doença cardíaca e determinar a gravidade e estabilidade da doença. Para além das investigações de rotina, são efectuados cateterismo cardíaco e imagens cardiovasculares, se necessário. A intensidade dos testes recomendados pelas directrizes é dividida nas categorias I, IIa, IIb e III. a categoria I é obrigatória, a categoria IIa é preferível e a categoria IIb é opcional. a categoria III não é necessária.
(1) Medição da função ventricular esquerda.
Categoria I: Insuficiência cardíaca actual mal controlada, se a avaliação prévia confirmar anomalias graves da função ventricular esquerda, não é necessário repetir os testes.
Categoria IIa: Insuficiência cardíaca anterior com dispneia inexplicada.
Classe III: Sem insuficiência cardíaca anterior, como um teste de rotina da função ventricular esquerda.
(2) ECG de 12 derivações.
Alterações intra e pós-operatórias do segmento ST sugerem que a isquemia miocárdica é um forte preditor do desenvolvimento do IMC e um factor de risco a longo prazo de morte cardiogénica. O aumento do risco perioperatório não é identificado no ECG em repouso em pacientes cirúrgicos de baixo risco, mas o ECG anormal é um preditor clínico do risco perioperatório e cardiovascular a longo prazo em pacientes de médio e alto risco.
Categoria I: Pacientes de risco moderado a alto que são propostos para cirurgia de risco moderado a alto tiveram um episódio recente de dor torácica ou isquemia.
Categoria IIa: diabetes mellitus assintomática.
Categoria IIb: ICP prévia, homens >45 anos, mulheres >55 anos ou múltiplos factores de risco para aterosclerose, hospitalização prévia para doença cardíaca.
Categoria III: assintomática com um procedimento de baixo risco.
(3) Exercício ou teste de carga de fármacos.
Categoria I: adultos com doença arterial coronária suspeita ou confirmada para avaliação diagnóstica; evidência de isquemia miocárdica antes da angioplastia coronária; avaliação do tratamento; avaliação do prognóstico para síndrome coronária aguda.
Categoria IIa: quando a avaliação subjectiva não é credível para avaliar a capacidade de exercício.
Classe IIb: diagnóstico em doentes com factores de baixo e alto risco, depressão do segmento ST em repouso.