O enfarte do miocárdio de elevação do segmento não-ST (NSTEMI) e a angina instável (UA) pertencem juntos na síndrome coronária aguda de elevação do segmento não-ST (NSTE-ACS), enquanto o enfarte do miocárdio de elevação do segmento não-ST (NSTEMI) é um tipo específico de NSTE-ACS que se distingue conceptualmente da elevação do segmento ST principalmente com base no facto de o segmento ST nos condutores relevantes do ECG ser elevado enfarte do miocárdio (STEMI). A investigação moderna demonstrou que a patologia das síndromes coronárias agudas se baseia na ruptura de placas coronárias instáveis e na formação de trombos intracoronários resultando em vários graus de obstrução vascular, e que a NSTE-ACS é frequentemente causada por obstrução incompleta da luz coronária devido a trombose intracoronária. A NSTE-ACS é frequentemente causada por obstrução incompleta da luz coronária devido a trombose intracoronária. Ao contrário da STEMI, NSTEMI reflecte uma oclusão não completa da artéria coronária e tem uma composição de trombo diferente, que é predominantemente baseada em plaquetas, ou seja, trombo branco, e os fibrinolíticos são geralmente ineficazes contra “trombo branco”, pelo que a terapia trombolítica é contra-indicada nestes pacientes.
As síndromes coronárias agudas são observadas em pessoas de todas as idades, etnias e meios socioeconómicos. Os doentes NSTEMI são facilmente negligenciados nos cuidados primários devido à ausência de elevação do segmento ST no ECG, e a apresentação clínica destes doentes varia em gravidade e pode ser A apresentação clínica destes pacientes varia desde a angina instável até ao enfarte maciço do miocárdio ou até à morte súbita.
O prognóstico dos pacientes com NSTEMI também varia muito, e por isso NSTEMI tem sido um foco de investigação médica. O tratamento da NSTEMI tem sido objecto de muito desacordo durante muito tempo devido à especificidade da sua patogénese. Os recentes avanços na investigação centraram-se no tratamento conservador e intervencionista, e as estratégias de gestão intervencionista da NSTEMI são aqui descritas.
I. Qual é a primeira avaliação e diagnóstico?
Para pacientes com dor torácica ou desconforto no momento da consulta, o paciente deve ser avaliado imediatamente com base nas queixas do paciente, dados limitados, exame físico e um simples exame direccionado, a avaliação inclui: 1, a natureza da dor torácica, duração e várias complicações causadas pela dor torácica, e depois, nesta base, basicamente excluir outras doenças que causam dor torácica, de modo a fazer um diagnóstico preliminar de doença coronária; 2. Factores de risco para doença arterial coronária: tais como idade, factores de risco, enfarte do miocárdio prévio, se o doente recebeu bypass da artéria coronária e intervenção coronária percutânea, etc.; 3. ECG: observar quaisquer alterações do segmento ST; 4. amostras de sangue: pelo menos troponina T ou I, CK-MB, creatinina, mioglobina e contagem de glóbulos brancos devem ser medidas. Com base no acima exposto o diagnóstico é diferenciado: ACS e não-ACS, ACS é então diferenciado entre NSTE-ACS e STEMI, se NSTEMI for proposto o próximo diagnóstico definitivo precisa de ser feito. A medicação oral e intravenosa é necessária antes de se poder fazer um diagnóstico definitivo, e depois é recolhida mais informação para esclarecer o diagnóstico: 1. uma história detalhada, que é a base de diagnóstico mais importante; 2. ecocardiografia, TC espiral multi-linha, ressonância magnética e imagem nuclear para excluir a coarctação da aorta, embolia pulmonar, etc.; 3. a maioria dos doentes com SCA não tem sinais anormais; 4. repetir o teste do segmento ST do ECG; 5. um diagnóstico normal O ECG (especialmente após a remissão dos sintomas) e os resultados normais do marcador do miocárdio sérico (especialmente no início precoce) não excluem o NSTEMI e devem ser revistos de forma dinâmica.
II. avaliação de risco para orientar a estratégia?
As actuais directrizes ACC/AHA recomendam tratamento invasivo para pacientes com angina intratável de início recente ou hemodinamicamente instável NSTE-ACS e estratificação clínica para os pacientes estáveis acima mencionados, utilizando ferramentas de pontuação, que actualmente incluem TIMI, PURSUIT e GRACE. Os três métodos de pontuação, pontuação Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI), pontuação Platelet Glycoprotein IIb/IIIa Receptor Antagonist Etibatide for Acute Coronary Syndrome (PURSUIT), e pontuação Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE), são todos derivados de grandes ensaios clínicos de NSTE-ACS.
Os factores de risco para o escore TIMI para prever eventos endpoint incluem.
(1) Idade ≥65 anos.
(2) Pelo menos três factores de risco de doença coronária (diabetes, hipertensão, história familiar, anomalias lipídicas, tabagismo).
(3) Estenose angiográfica coronária >50%; historial prévio de ICP ou CRM.
(4) Alterações do segmento ST (desvio ≥0,5 mm).
(5) Sintomas graves de angina (angina ≥2 vezes em 24 horas).
(6) Aplicação de aspirina no prazo de 7 dias.
(7) Enzimas cardíacas elevadas (CK-MB e/ou cTn). pontuação total do sistema de pontuação TIMI 0-7, baixo risco: 0-2; médio risco: 3-4; alto risco: 5-7.
Os factores de risco para eventos de endpoint previstos pela pontuação PURSUIT incluem: (1) idade; (2) sexo; (3) sintomas de angina; (4) depressão do segmento ST; e (5) sinais de insuficiência cardíaca.
A pontuação GRACE prevê factores de risco para eventos do desfecho: (1) idade; (2) classificação Killip; (3) pressão arterial; (4) frequência cardíaca; (5) depressão do segmento ST; (6) paragem cardíaca; (7) nível de creatinina sanguínea; e (8) troponina específica do miocárdio. a pontuação GRACE total é 0-258, sendo a pontuação GRACE >140 de alto risco.
Os critérios actualmente aplicados para a estratificação da avaliação precoce do risco derivam principalmente de ensaios clínicos em larga escala e de directrizes ou de consenso de especialistas introduzidos por sociedades especializadas em medicina cardiovascular.
2. os indicadores de alto risco incluem.
(1) Duração significativamente mais longa do ataque de angina em repouso (mais de 20 min) do que anteriormente.
(2) Ataque de angina com depressão persistente do segmento ST superior a 0,1mV ou elevação transitória do segmento ST.
(3) Ataque de angina acompanhado de insuficiência cardíaca ou redução da pressão sanguínea.
(4) Ataque de angina 48h após terapia medicamentosa padrão.
(5) Marcadores elevados de necrose miocárdica (creatina cinase, isoenzima creatina cinase, troponina T ou I).
(6) Tratamento intervencionista ou história de cirurgia de revascularização do miocárdio (RM) no prazo de 6 meses.
Os indicadores de risco intermédios incluem.
(1) Idade superior a 65 anos.
(2) Histórico de enfarte do miocárdio antigo.
(3) Histórico de diabetes mellitus.
(4) alterações isquémicas persistentes da sT-T ou inversão simétrica de ondas T de 0,2 mV ou mais no ECG após a angina ter sido resolvida.
(5) Episódios frequentes de angina no prazo de 2 semanas.
Os doentes com indicadores de risco elevado ou múltiplos intermediários devem ser tratados com revascularização precoce e uma previsão de risco de mortalidade de 30-d e 1 ano utilizando a pontuação de risco TIMI. Estudos recentes mostraram que o factor 15 de diferenciação de crescimento e os marcadores séricos de insuficiência cardíaca congestiva (particularmente o peptídeo natriurético do tipo B) são factores de risco independentes de morte em doentes com NSTEMI.
III. modos de intervenção, com a imagem em primeiro plano
A extensão e as características da lesão por imagem determinarão a indicação de revascularização e a escolha da revascularização. A capacidade de realizar a ICP também se baseia na angiografia coronária. O objectivo da angiografia coronária precoce é determinar a extensão da lesão, a sua distribuição, o grau de estenose e o tipo de revascularização que é apropriado. A angiografia coronária pode melhorar significativamente a fiabilidade da estratificação prognóstica, fornecer uma referência para o tratamento e prognóstico do paciente, e fornecer uma ajuda útil na selecção das opções de tratamento. A cirurgia de revascularização do miocárdio pode ser realizada eletivamente.
A angiografia coronária deve normalmente ser realizada o mais cedo possível em pacientes com NSTEMI que o tenham feito.
(1) Pacientes com NSTEMI com instabilidade hemodinâmica significativa.
(2) Sintomas recorrentes de isquemia miocárdica, apesar da terapia farmacológica adequada.
(3) Alto risco de apresentação clínica, por exemplo, insuficiência cardíaca congestiva relacionada com isquemia ou arritmias ventriculares malignas.
(4) Infarto do miocárdio ou grande área de isquemia miocárdica com testes não invasivos mostrando disfunção cardíaca esquerda e fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) <35%.
(5) Aqueles que foram submetidos a ICP ou CRM e têm isquemia miocárdica recorrente. A próxima estratégia interventiva será decidida pelos resultados das imagens.
IV. Estratégia baseada na intervenção, preferível
Se a ICP precoce deve ser realizada rotineiramente em pacientes com NSTEMl tem sido o foco de debate na comunidade médica e tem sido inconclusiva. A terapia intensiva de redução de lípidos, com observação de eventos prioritários imediatos e a longo prazo (morte, reinfarto e re-hospitalização para SCA), tem melhores resultados clínicos do que a escolha de um tratamento conservador. Nesta base, em 2011, a AHA/ACCF recomendou a intervenção precoce como sendo de Classe I para a NSTE-ACS quando estão presentes as seguintes condições.
(1) Pacientes com UA/NSTEMI com angina intratável ou instabilidade hemodinâmica/eléctrica (sem doença coexistente grave ou contra-indicações à cirurgia).
(2) Pacientes com UA/NSTEMI com um risco elevado de eventos clínicos.
(3) Pacientes com UA/NSTEMI com lesões de 1 ou 2 ramos, com ou sem lesões de ramos descendentes anteriores, com um risco elevado e uma grande quantidade de miocárdio sobrevivente.
(4) Pacientes com UA/NSTEMI com anatomia coronária normal, função ventricular esquerda normal e lesões coronárias múltiplas sem diabetes mellitus.
Em termos de tratamento invasivo precoce para pacientes com NSTEMI, a AHA/ACCF recomenda tratamento invasivo se o paciente tiver uma das seguintes características.
(1) ataque de angina em repouso ou recorrente com baixa tolerância de actividade após terapia intensiva.
(2) Marcadores cardíacos elevados.
(3) Depressão do novo segmento ST ou suspeita de novo segmento ST.
(4) Insuficiência cardíaca com regurgitação mitral.
(5) Testes não-invasivos revelando manifestações de alto risco.
(6) Instabilidade hemodinâmica.
(7) Taquicardia ventricular persistente.
(8) ICP realizada há 6 meses.
(9) RCP anterior.
(10) Classificação de alto risco (TIMI, GRACE).
(11) Função ventricular esquerda reduzida (EF inferior a 40%).
Em particular, a revascularização do miocárdio (CRM) deve ser realizada em doentes elegíveis para doença coronária de triplo vaso com uma fracção de ejecção do ventrículo esquerdo (FEVE) <0,4 ou doença do tronco principal esquerdo.
Em alguns doentes de baixo risco que começam com uma estratégia de tratamento conservadora, o doente deve ser monitorizado de perto quanto à recorrência de dores no peito, sinais de isquemia, ECG repetido, monitorização de alterações do segmento ST e marcadores de miocárdio em série (CK-MB, troponina). Mesmo na ausência destas manifestações, o paciente pode ainda ser um paciente com doença coronária grave, pelo que deve ser feito um teste de stress antes da alta para esclarecer se o paciente está num estado estável e se existe obstrução significativa da artéria coronária. Deve ser enfatizado. Embora o prognóstico imediato para a NSTEMI seja bom, alguns estudos demonstraram que o seu prognóstico a longo prazo é mais pobre. A taxa de angina recorrente no grupo conservador é elevada, com 64,0% dos doentes a necessitarem eventualmente de intervenção, pelo que a prevenção secundária da doença arterial coronária precisa de ser reforçada neste grupo de doentes, e se a angina se repetir, a ICP intervencionista deve ser realizada em hospitais com instalações intervencionistas.
Em resumo, as estratégias de tratamento NSTE-ACS podem ser divididas em três categorias de acordo com a urgência do risco de eventos cardiovasculares e a gravidade das complicações associadas: estratégias de tratamento conservadoras, estratégias invasivas de emergência e estratégias invasivas precoces.
1. estratégias de tratamento conservadoras: Os pacientes que satisfazem os seguintes critérios são considerados de baixo risco e geralmente não devem ser avaliados para doença invasiva precoce, a menos que surjam novas condições clínicas: 1. nenhuma dor torácica recorrente; 2. nenhum sinal de insuficiência cardíaca; 3. ECG inicial normal e ECG 6-12 h depois; 4. níveis normais de troponina na apresentação e 6-12 h depois. Os doentes considerados de baixo risco por pontuação de risco também apoiam uma estratégia de tratamento conservadora.
2. estratégia invasiva urgente: estratégia invasiva urgente deve ser adoptada (o mais cedo possível) para aqueles que satisfaçam as seguintes características.
(1) Angina refractária (por exemplo, enfarte progressivo do miocárdio sem anomalias do segmento ST).
(2) Recorrência de dor torácica com diminuição do segmento ST >2 mm ou inversão profunda da onda T, apesar de terapia intensiva anti-anginal.
(3) A presença de sinais clínicos de insuficiência cardíaca ou instabilidade hemodinâmica (choque).
(4) A presença de arritmias com risco de vida (fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular). Nestes doentes, um inibidor dos receptores da glicoproteína IIb/IIIa (por exemplo, tirofibã) também deve ser administrado antes de ser submetido a cateterização.
3. estratégia invasiva precoce: Uma estratégia invasiva precoce deve ser utilizada em doentes com as seguintes características.
(1) Níveis elevados de troponina.
(2) Presença de alterações dinâmicas do segmento ST (>0,5mm) ou alterações da onda T (sintomáticas ou assintomáticas).
(3) Diabetes mellitus.
(4) Função renal diminuída (GFR <60 ml/min-1,73 m2).
(5) Redução da fracção de ejecção ventricular esquerda (<40%).
(6) Angina pós-infarto precoce.
(7) Dentro de 6 meses após a intervenção coronária percutânea.
(8) Antecedentes de cirurgia de revascularização do miocárdio.
(9) Pacientes avaliados como estando em risco moderado a elevado, de acordo com a pontuação de risco. O momento exacto da cateterização cardíaca pode depender das condições hospitalares locais, mas deve ser completada no prazo de 72h. Se não houver risco significativo de hemorragia, os inibidores dos receptores da glicoproteína IIb/IIIa também devem ser administrados antes da cateterização em doentes com elevada troponina, alterações dinâmicas do ST/T ou diabetes mellitus.
V. Prevenção secundária, fundação de fármacos?
Comparando o prognóstico dos doentes com NSTEMI e STEMI, o primeiro tem um melhor prognóstico a curto prazo e um pior prognóstico a longo prazo do que o segundo, enquanto o segundo tem um pior prognóstico a curto prazo e um prognóstico a longo prazo ligeiramente melhor do que o primeiro, o que requer, portanto, que os doentes com NSTEMI recebam alta do hospital com atenção à prevenção da re-isquémia e necrose miocárdica, corrigindo ao mesmo tempo todos os factores de risco que promovem a aterosclerose. É necessária a continuação de aspirina, clopidogrel e bloqueadores B, etc. Redução intensiva de lípidos de rotina com estatinas, inibição da remodelação miocárdica com inibidores de enzimas conversoras de angiotensina, controlo agressivo da hipertensão e hiperglicemia, cessação do tabagismo, dieta razoável para manter o peso corporal ideal, aderência a exercício moderado, vacinação contra a gripe, etc., e manutenção de um bom estado psicológico e optimismo.