O número de procedimentos de revascularização do miocárdio (CRM) está a aumentar rapidamente, com os doentes idosos a apresentarem uma elevada incidência de CRM secundária dentro de 20 anos após a CRM inicial. A elevada taxa de patência de pontes de safena e pontes de artéria mamária interna esquerda utilizadas para o procedimento inicial prolonga o tempo para a derivação secundária. A cirurgia foi realizada em condições idênticas com a mesma equipa cirúrgica e técnica cirúrgica uniforme, e o risco do procedimento foi avaliado com base nos registos pré-operatórios do paciente, registos de cateterização, ecocardiografia, fluoroscopia angiográfica e técnicas de digitalização computorizada de imagens. Os défices neurológicos locais durante mais de 24 horas são utilizados como base para o diagnóstico de acidente vascular cerebral (AVC). Intubação traqueal durante mais de 48 horas ou traqueotomia como diagnóstico de insuficiência respiratória. Cultura positiva de ferida para instabilidade esternal como diagnóstico de infecção esternal profunda (infecção mediastinal) que requer desbridamento cirúrgico secundário. Pacientes com síndrome de baixo débito cardíaco que requerem grandes quantidades de catecolaminas para estabilizar a circulação e arritmias pós-operatórias graves são utilizados como indicações para a necessidade de contrapulsação externa por balão (IABP) como terapia adjuvante. Estes pacientes progrediram após a cirurgia coronária inicial devido à técnica cirúrgica ou ao controlo deficiente dos factores de risco relacionados com a aterosclerose coronária, resultando em novas lesões em artérias coronárias normais ou estreitamento de pontes venosas, levando à isquemia miocárdica. Os casos graves requerem um tratamento cirúrgico de novo. A estenose causa vários tipos de angina de peito, onde o tratamento médico conservador é ineficaz e afecta o trabalho e a vida. O bypass do ramo descendente anterior esquerdo com material venoso, que causa isquemia miocárdica maciça devido à estenose, com um vaso alvo coronário disponível para bypass, é uma indicação absoluta para a cirurgia de bypass coronário secundário; uma nova lesão grave num ramo maior da artéria coronária, que pode levar à isquemia miocárdica maciça, deve também ser uma indicação para a cirurgia de bypass coronário secundário. A cirurgia secundária apresenta muitas dificuldades técnicas cirúrgicas à cirurgia inicial, tais como acesso à incisão cirúrgica, separação das aderências cardíacas, métodos de protecção do miocárdio, métodos de transferência da circulação extracorpórea, e protecção da ponte vascular do paciente. Por esta razão, existem diferenças nos resultados da cirurgia secundária em relação à cirurgia primária. Especialmente em pacientes secundários com insuficiência cardíaca, o operador precisa de estudar cuidadosamente as indicações para o procedimento e tomar uma decisão cuidadosa sobre a cirurgia de bypass da artéria coronária. A incisão mediana transtorácica é a abordagem clássica à revascularização do miocárdio secundária, contudo, existem riscos associados à dissecção das aderências para separar o tecido, tais como danos no tecido miocárdico, danos na aorta ascendente e danos na ponte de vasos da patente. A abordagem de incisão mediana à revascularização do miocárdio requer dissecção para separar o intervalo entre o ventrículo esquerdo e o pericárdio, a fim de revelar os ramos marginais obtusos. Além disso, no caso de vasos de ponte venosa livre, a aorta ascendente precisa de ser dissecada para a anastomose proximal. Actualmente, a cirurgia de RM secundária sob circulação não extracorpórea está a ser utilizada com algum sucesso. O procedimento secundário realizado sob circulação não-extracorpórea tem a vantagem de uma área de separação anatómica reduzida e menos hemorragia. Com a circulação não extracorpórea, as aderências teciduais não precisam de ser dissecadas satisfatoriamente para realizar a anastomose coronária num estado estável. Precisamos simplesmente de separar as aderências teciduais em torno da lesão coronária, reduzindo os danos cirúrgicos, a hemorragia e o tempo de operação. Em caso de bloqueio da ponte de bypass primário, a artéria coronária alvo pode ser facilmente identificada utilizando impulsos de palpação para uma cirurgia de bypass secundária precisa sem circulação extracorpórea. Numerosos estudos demonstraram que a revascularização incompleta afecta os resultados de seguimento a médio e longo prazo. Pacientes com revascularização incompleta mostram altas taxas de morte cardiogénica, enfarte agudo do miocárdio e eventos cardíacos [14, 15]. A revascularização do miocárdio não afecta o resultado clínico precoce dos procedimentos cirúrgicos, apesar de os indicadores clínicos pré-cirúrgicos serem semelhantes. Acreditamos que a revascularização incompleta é a base patológica para resultados clínicos intermédios e distantes menos do que satisfatórios. A cirurgia secundária difere da cirurgia inicial. Em geral, os pacientes secundários são mais velhos, têm insuficiência cardíaca e estão associados a mais comorbilidades. Devido ao aumento dos procedimentos de RM secundária aguda, a circulação não extracorpórea é considerada de maior utilidade para reduzir os riscos de cirurgia e para isolar rapidamente os vasos coronários alvo. A circulação não-extracorpórea é dividida numa abordagem incisional mediana e uma abordagem torácica lateral esquerda, que pode ser escolhida primeiro para obstrução do ramo giroscópico esquerdo, ou para obstrução da ponte ou estenose com anastomose do ramo marginal obtuso esquerdo. Além disso, os pacientes com maior risco de abordagem incisional mediana podem optar por submeter-se à cirurgia de bypass através da abordagem torácica lateral esquerda; no entanto, para pacientes com lesões estenóticas através da artéria coronária direita, a abordagem incisional mediana deve ser escolhida. Ao mesmo tempo, para pacientes com bypass secundário com más condições vasculares, a circulação extracorpórea é uma opção mais apropriada para conseguir uma revascularização completa, para reduzir a morte cardíaca, enfarte agudo do miocárdio e eventos relacionados com o coração, e para melhorar o resultado clínico a médio e longo prazo do procedimento cirúrgico. Tanto a circulação extracorpórea como não extracorpórea são benéficas para a cirurgia secundária de revascularização do miocárdio. Não há necessidade de enviesamento quanto ao método específico a ser utilizado, em vez disso o método deve ser escolhido numa base específica do paciente e não devemos concentrar-nos no sucesso clínico precoce à custa de resultados de seguimento a médio e longo prazo. A revascularização completa sem danos no coração é o objectivo da cirurgia secundária, seja extracorpórea ou não extracorpórea, para alcançar o mesmo resultado cirúrgico que o procedimento inicial.