Tive muitas perguntas de pais de bebés polydactyly sobre a melhor idade para cirurgia, mas já dei uma resposta mais detalhada no meu artigo acima mencionado “Overview of polydactyly”: polydactyly com um dedo do tronco bem desenvolvido pode ser operado por volta dos 3-6 meses de idade. Para polidactilia complexa, cirurgia na idade de 1 ano, osteotomias e fusão das falanges na idade de 1-3 anos, e reconstrução da função palmar na idade de 3 anos.
Contudo, há ainda mais pais preocupados com os riscos e resultados da cirurgia de polidactilia numa idade precoce. Para responder às suas perguntas, tirei hoje uma fotografia de um bebé de 5 meses com polidactilia do polegar esquerdo, para que os pais possam compreender como se faz a cirurgia, e para que eu possa poupar tempo na minha clínica. Sou um pouco lento a ver os doentes.
A criança, com 5 meses de idade, teve uma polidactilia do polegar esquerdo e nenhum movimento significativo da polidactilia no exame pré-operatório. Ao entrar na sala de operações, o anestesista administrou primeiro uma quantidade apropriada de sedação através de uma agulha intravenosa interna para colocar a criança a dormir, e depois realizou um bloqueio preciso do plexo braquial esquerdo sob a orientação de uma sonda nervosa. Um torniquete de balão é colocado no braço esquerdo para que não haja hemorragia intra-operatória. Toalhas esterilizadas são colocadas e, como mostrado, o dedo polegar esquerdo do tronco da criança ainda está a desenvolver-se, mas é desviado ulnarmente e tem uma pequena boca de tigre.
Radiografias pré-operatórias
Operando sob ampliação cirúrgica de 3x permite uma visão mais clara das estruturas finas do tecido.
É feita uma incisão na raiz do polidáctilo, tendo o cuidado de preservar alguma da pele dorsal do polidáctilo para que a incisão não fique sobre a superfície extensora do polegar após a sutura.
Um tendão displástico no lado dorsal do polidáctilo é explorado e despojado e retido, destinado a ser utilizado para reforçar a extensão dorsal do polegar.
Os principais vasos e nervos do lado palmar do polidáctilo foram separados, os vasos foram cortados e ligados, e os nervos foram cortados e deixados retrair em tecido mole normal para evitar a formação de um neuroma.
Não foi encontrada nenhuma fixação do tendão flexor no lado palmar, e não houve actividade de flexão significativa consistente com o exame pré-operatório, mas a paragem do músculo adutor curto do polegar foi fixada no lado radial do polidactilia
A parada do raptor do polegar é dissecada do multifidus para expor a articulação metacarpofalângica partilhada pelo multifidus e o dedo dominante
A cápsula articular é dissecada e o polidáctilo distal à articulação é removido.
Exceder a cartilagem correspondente à polidactilagem do metacarpo, tendo o cuidado de que a superfície cortada seja curva em vez de crua e plana, uma vez que o metacarpo normal também tem forma cilíndrica
5-0 fio prolene para reparar o periósteo, a cápsula da articulação e os ligamentos colaterais.
A paragem do músculo extensor curto do polegar, que está ectopicamente ligado à polidactilia, é suturado ao aspecto radial proximal da falange proximal do polegar, e a tensão pós-sutura é ligeiramente reforçada para raptar o polegar para o lado radial e corrigir o desvio ulnar.
O tendão extensor dorsal retido de pollicis brevis é suturado ao aspecto dorsal da falange proximal do polegar.
Após a sutura absorvente 5-0 ter sido aplicada ao tecido subcutâneo, as margens da incisão já estão alinhadas e a pele da incisão é preservada apenas o suficiente para tornar a revisão da pele em grande parte desnecessária.
A incisão é fechada com suturas absorventes e a extremidade distal da sutura é sombreada para corresponder à incisão como se fosse uma ferida mais longa, mas na realidade não é assim tão longa. 2 semanas depois a sutura dissolve-se e não precisa de ser removida.
Finalmente foi colocada uma pequena mini folha de borracha para drenar a hemorragia, uma vez que os grandes vasos foram ligados durante a operação e os pequenos vasos não foram tratados, pelo que tiveram de ser drenados para evitar que o sangue se acumulasse sob a pele.
Foi aplicado um penso esterilizado e ligadura no polegar. O dedo pequeno da criança tinha pouco poder de movimento e não precisava de um molde volumoso, e a ligadura foi enrolada várias vezes o suficiente para fixar o polegar sem movimento.
Após a aplicação do penso de pressão e o torniquete ser afrouxado, não há normalmente hemorragia significativa da ferida, e mesmo que haja uma pequena hemorragia, esta pode ser drenada através da folha de borracha, mas a ponta do dedo deve ser deixada aberta para observar o fornecimento de sangue no caso de o penso estar demasiado apertado. Após a operação, a criança esperará na sala de ressuscitação anestésica até estar acordada e depois regressará à enfermaria. Neste momento, embora a criança esteja acordada, não sentirá qualquer dor porque o bloqueio do nervo braquial ainda não se desgastou. Após regressar à enfermaria, a criança receberá um sedativo suave para o alívio da dor e geralmente dormirá confortavelmente na noite da operação.
O acima exposto é basicamente todo o procedimento, que foi filmado pela enfermeira e parte dele não é muito claro. Será que os seus pais ainda têm alguma pergunta depois de ler isto? Não houve uma gota de sangue durante a operação e depois houve apenas uma pequena quantidade de sangue na gaze interior. A cirurgia polidactilia em bebés pequenos não é realmente complicada, e uma boa reparação pode ser conseguida perfeitamente bem pela familiaridade com a anatomia e a manipulação microscópica. Operando sob ampliação, é possível reparar a cápsula articular com muita precisão, reconstruir os ligamentos colaterais, completar os tendões e as paragens musculares, e evitar completamente complicações tais como instabilidade articular pós-operatória e crescimento ósseo residual (mas ainda não é recomendado seguir o exemplo nos hospitais que não estão equipados para o fazer). O retorno de um dedo saudável à criança aos 3-6 meses de idade facilita o desenvolvimento de movimentos motores finos na mão da criança, pois é a partir dos 3 meses de idade que começa o desenvolvimento motor de um dedo normal de uma criança.
Devido às crenças tradicionais e às limitações das competências técnicas, há muitos médicos que dirão aos pais que a cirurgia polidactilia em bebés pequenos não é segura e que os ossos e articulações, etc., podem deixar sequelas se não forem tratados correctamente. Isto é verdade para os médicos que não têm experiência em cirurgia de polidactilia infantil, mas para mim, desde que o estado da criança cumpra os requisitos, a polidactilia numa criança de 3 meses de idade pode ser feita com uma gestão igualmente boa dos ossos, articulações, ligamentos e tendões. Vou afixar outro caso de polidactilia num bebé pequeno com fotografias.
A criança, uma mulher, tinha apenas 3 meses de idade e tinha polidactilia do polegar direito com um dedo do tronco bem desenvolvido, permitindo assim uma cirurgia precoce.
As radiografias mostraram a polidactilia ligada ao metacarpo do polegar.
A anatomia era clara quando operada sob um torniquete para parar a hemorragia e com uma ampliação de 3x.
O principal nervo vascular da polidactilia foi abordado pela primeira vez
o tendão do flexor digitorum longus, que era ectópico para o multifidus, foi dissecado e posto de lado
o tendão extensor curto do polegar, que é ectópico para a polidactilia, é dissecado e posto de lado
Dissecar o ligamento colateral lateral e o músculo extensor curto do polegar que são ectópicos para o multifinger
O polidactilia é um tesouro, as estruturas acima são úteis e não devem ser cortadas com o polidactilia!
A ligação óssea entre o polidáctilo e o metacarpo do polegar é removida, a cera óssea é aplicada no osso para parar a hemorragia e a sutura periosteal é fechada
A cápsula articular e os ligamentos colaterais laterais são reparados, o stop abdutor do polegar é reposicionado na base radial da falange proximal, o tendão extensor do polegar é reposicionado na base dorsal da falange proximal, o comprimento do flexor da polidactilia é cortado na bifurcação com o comprimento do flexor do polegar, e a extremidade cortada é suturada com um ponto para a suavizar de modo a não causar aderências. Desta forma, a força muscular é aumentada e o polegar funcionará melhor após a cirurgia do que antes.
Imediatamente após a cirurgia, a incisão suturada deste bebé sobrepõe-se completamente ao padrão natural da pele na base do polegar e a incisão será completamente invisível dentro de alguns anos. Naturalmente, se a incisão pode ser completamente escondida no dermatóglifo depende do estado específico do multifidus da criança, mas em qualquer caso, tente conformar-se ao dermatóglifo tanto quanto possível.
A criança é demasiado nova para ser colocada num penso, mas o penso também imobilizará completamente as articulações metacarpofalângicas e carpometacarpianas e actuará como gesso. O bebé está muito confortável após a operação.
A primeira mudança de penso foi feita 7 dias após a operação e a ferida não apresentava inchaço óbvio e estava em forma normal. Como é um fio absorvível, não há necessidade de retirar os pontos e o penso é deixado no lugar durante 2-3 semanas para permitir que os ossos, articulações, músculos e tendões cicatrizem. Não há necessidade de mudar o penso durante este período, por isso é muito conveniente para os pacientes de fora da cidade procurarem tratamento médico.
Esta é a cirurgia da semana passada (29.12.2011). Vou carregar a futura função do polegar deste bebé após a visita de seguimento, para que possa ver se existem ou não efeitos secundários. Tenho a certeza de que não vai haver!
O telefone deste bebé está fora de serviço, e não tenho notícias dele há um mês. Mais de 10 dos pacientes que fiz por volta do Ano Novo chinês eram assim, por isso acho que ele voltou da cirurgia e saiu para trabalhar depois do Ano Novo chinês.
Assim, hoje tive de tirar outra fotografia de um pequeno bebé de apenas 3 meses com vários dedos, porque o processo intra-operatório é o mesmo que o anterior, o processo não foi tirado, afinal, não é bom incomodar os enfermeiros, eles também estão muito ocupados.
A criança é uma mulher, 3 meses e 5 dias de idade, com um polegar esquerdo polidactilia, tipo 7, com um pronunciado desvio ulnar do dedo principal e uma pequena boca de tigre antes da cirurgia.
O raio-x mostrou a idade da criança
A polidactilia foi removida, a articulação metacarpofalângica foi moldada, o ligamento colateral lateral e a paragem do extensor curto do polegar foram reconstruídos e o desvio ulnar foi corrigido imediatamente após a cirurgia.
A operação durou 40 minutos e foi realizada a 10 de Abril. Vamos esperar mais 3 meses para ver os resultados, uma vez que este é um conhecido de um dos nossos médicos e devemos ser capazes de fazer o acompanhamento. O penso não será aberto antes de 3-4 semanas após a operação, nenhuma troca de penso e nenhum ponto a ser removido.
A criança voltou uma vez, mas não me encontraram. Outro médico tirou as fotografias, mas a criança continuou a mexer as mãos, por isso estão muito desfocadas. Como a incisão é lateral, a cicatriz é pouco visível na frente.
A última criança não tinha sido seguida durante muito tempo, mas agora uma criança com polidactilia de tipo 4 que foi operada aos 3 meses regressou para um acompanhamento seis meses mais tarde. Normalmente, a recuperação é muito boa e é muito bom regressar aos 3 meses, mas é muito raro que uma criança regresse aos 6 meses.
A criança, um homem, foi submetida a uma polidactilia do polegar direito, reconstrução da cápsula articular, reparação do ligamento colateral lateral e reconstrução da paragem curta do abdutor do polegar aos 20 dias de Março.
Preoperatoriamente, tinha um polegar direito de tipo 4 polidactilia com um dedo do tronco desenvolvível.
Na radiografia, o polidactilia foi co-articulado com o dedo do tronco.
Mais de seis meses após a cirurgia, o sequestro do polegar é normal. A criança não cooperava e era difícil obter uma imagem desta posição, uma vez que não podíamos demorar muito no ambulatório a captar a imagem.
A flexão do polegar é normal, alguma da incisão está escondida na linha da pele, a cicatriz já não é óbvia, não deve ser visível quando cresce.
A razão pela qual estou a afixar estes casos de polidactilia em bebés pequenos é que na China, mesmo entre colegas cirurgiões, a maioria deles ainda acredita que a cirurgia aos 3 meses é demasiado cedo para polidactilia com ligações osteoarticulares e que a função pós-operatória não é boa. A minha filosofia é que, desde que o dedo principal esteja bem desenvolvido, mesmo que seja osteoartrítico, pode ser operado numa idade precoce de 3-6 meses, o que está de acordo com o pensamento internacional. A operação é realizada sob ampliação e permite um reposicionamento anatómico muito fino e uma reconstrução articular e estabilidade articular pós-operatória normal. E porque é feita numa idade tão jovem, a cicatriz é mais clara e tem melhor aspecto!
Claro que, para poder realizar uma polidactilia aos 3-6 meses de idade, é necessário não só a habilidade do cirurgião, mas também o apoio técnico da anestesia no hospital. Gostaria de agradecer ao director do nosso departamento de anestesia das mãos e aos seus colegas pela sua excelente técnica de bloqueio do plexo braquial infantil, que tornou a minha cirurgia sem complicações!
Agora que o tempo está a ficar mais quente, muitos pais começam a preocupar-se com a forma como o penso mais espesso irá afectar a ferida. Apesar de Chongqing aquecer realmente do final de Julho ao início de Setembro, comecei a mudar para um penso fresco de Verão para o conforto do meu bebé.
Ver também o meu post (Tianxiao 0702) http://www.handsurgery.cn/forum.php?mod=forumdisplay&fid=9019&filter=typeid&typeid=49
Actualização 1 de Janeiro de 2014
Há muito tempo que não abro este posto e sei que não são apenas os pais das crianças que lêem os meus postos, mas também alguns médicos que de vez em quando se apresentam. Precisa ainda de ser actualizado para não induzir as pessoas em erro.
De facto, é uma verdadeira vergonha que o polidactilismo raramente seja feito em bebés pequenos com menos de meio ano, hoje em dia, devido aos longos tempos de espera para as consultas. No entanto, no último ano, acompanhei mais de 20 casos de remoção precoce de polidactilia com osteotomia metacarpiana em bebés com menos de meio ano de idade e os resultados foram melhores do que os estimados por mim. A razão para isto deve-se provavelmente ao aumento do movimento do polegar da criança após a remoção precoce do polidactilia e à correcção do desvio ulnar, que aumentou o tamanho do tigre. Continuarei a monitorizar este fenómeno e pergunto-me se o mesmo efeito se verificará em crianças mais velhas após a cirurgia.
Existem também algumas actualizações que precisam de ser feitas. Hoje em dia, normalmente não há mudanças de penso após a cirurgia polidactilia, e para aqueles que não têm uma fixação de pino kleenex, o penso é enrolado durante 3 semanas após a cirurgia e os pais podem remover a gaze em casa. Para aqueles com fixação de kleenex, o penso é mudado 3-4 semanas após a operação e a agulha é removida ao mesmo tempo. Isto está mais de acordo com o meu objectivo de minimizar a dor da criança. Além disso, o procedimento não é afectado por nenhuma estação e mesmo que o procedimento seja realizado em Julho ou Agosto, não haverá infecção.
Actualização de novo em 2015
Há muito, muito tempo que não leio este artigo de novo, e agora, algumas das opiniões e detalhes cirúrgicos mudaram.
Em primeiro lugar, não há necessidade de prosseguir a cirurgia numa idade muito jovem, embora alguns tipos de polydactyly sejam operáveis até à idade de meio ano, e já fiz muitos antes. No entanto, há compromissos a fazer ao considerar os efeitos da anestesia, não só na segurança mas também nas células cerebrais.
Em segundo lugar, a “perseguição do crescimento” dos dedos após a cirurgia não é evidente na minha documentação fotográfica, mas é verdade que alguns pais sentem-se assim, especialmente após polidactilia do polegar direito, penso eu, porque a mão direita é mais utilizada e o oposto é verdadeiro para as crianças esquerdinas.
Portanto, é correcto deixar a criança usar mais a mão operada, e os pais não precisam de ficar pendurados sobre se há ou não “perseguir o crescimento”, se houver, estará lá para qualquer cirurgião que o faça, se não, não estará lá.