Resumo: Objetivo Explorar o valor clínico da lobectomia toracoscópica total. Métodos De novembro de 2008 a novembro de 2009, foram realizados 38 casos de lobectomia toracoscópica total, 26 homens e 12 mulheres, com idades entre 18 e 69 anos (46,3 ± 8,6 anos). Entre eles, houve 6 casos de lobectomia superior direita, 3 casos de lobectomia média direita, 15 casos de lobectomia inferior direita, 4 casos de lobectomia superior esquerda e 10 casos de lobectomia inferior esquerda, tendo sido também realizada a dissecção de gânglios linfáticos mediastínicos no mesmo período em 31 casos de cancro primário do pulmão. Resultados: Todas as operações foram concluídas com êxito, um caso foi transferido para tórax aberto, o tempo de operação foi de 158,6±34,4min, a hemorragia intra-operatória foi de 183,5±76,5ml, o tempo de drenagem torácica fechada foi de 5,3±2,6d e o tempo de hospitalização pós-operatória foi de 7,6±3,5d. O diagnóstico patológico da operação foi o seguinte: 31 casos de cancro primário do pulmão, 3 casos de tumor metastático do pulmão, 2 casos de pseudotumor inflamatório, 1 caso de isolamento pulmonar, 1 caso de aspergilose pulmonar e 1 caso de aspergilose pulmonar. caso. Dois doentes com cancro primário do pulmão desenvolveram metástases à distância aos 6 e 9 meses após a cirurgia. Conclusão A lobectomia toracoscópica total tem uma eficácia fiável e uma técnica exequível, com as vantagens da segurança, minimamente invasiva e de recuperação rápida, sendo adequada para o cancro do pulmão periférico precoce e para as doenças pulmonares benignas que requerem lobectomia, mas requer um tratamento endoscópico hábil dos vasos sanguíneos e da desobstrução dos gânglios linfáticos, bem como outras técnicas fundamentais. A lobectomia é um dos procedimentos cirúrgicos padrão para o tratamento do cancro do pulmão, da bronquiectasia e do pseudotumor inflamatório, etc. O procedimento cirúrgico tradicional requer uma incisão cirúrgica de cerca de 30 cm, que não só corta muitos músculos da parede torácica, mas também requer a utilização de um toracótomo para abrir o espaço intercostal, a fim de expor o campo cirúrgico, o que leva a um enorme trauma, dor intensa nas feridas pós-operatórias, longo tempo de recuperação, cicatrizes cirúrgicas longas e muitas complicações, etc. Nos últimos anos, com o desenvolvimento da toracoscopia televisiva, o número de pacientes que podem ser submetidos a lobectomia aumentou. Nos últimos anos, com a atualização do equipamento de cirurgia toracoscópica vídeo-assistida (VATS) e a maturidade das técnicas cirúrgicas, a maioria das lobectomias pode ser realizada através de pequenas incisões auxiliares, e algumas delas podem ser realizadas completamente sob toracoscopia. 1, Dados e Métodos 1.1 Dados clínicos: O grupo era constituído por 38 casos, 26 do sexo masculino e 12 do sexo feminino, com idades compreendidas entre os 18 e os 69 anos (46,3±8,6 anos), com uma duração da doença de 2 semanas a 3 anos (5,7±2,6 meses). As principais queixas eram tosse em 14 casos, dor torácica em 8 casos, expetoração com sangue em 5 casos e o exame físico assintomático revelou nódulos ou massas pulmonares em 11 casos. 1.2 Equipamento e instrumentos cirúrgicos: toracoscópio de 0° ou 30°, sistema de monitorização de imagem, pinça vascular endoscópica, pinça oval endoscópica, sutura linear endoscópica (Johnson & Johnson Echelon), bloqueio vascular endoscópico (Hemolok), faca ultra-sónica, gancho de eletrocoagulação, sucção endoscópica e tesoura endoscópica, etc. 1.3 Métodos cirúrgicos: 1.3.1 Anestesia, posição, desenho da incisão e exploração: anestesia geral com intubação endotraqueal de duplo lúmen, ventilação com um pulmão no lado saudável e o lado saudável deitado a 90°. Foi efectuada uma porta de observação toracoscópica com cerca de 1,5 cm de comprimento na linha axilar média do 7.º ou 8.º espaço intercostal, uma porta de operação auxiliar com cerca de 1,5 cm de comprimento foi cortada na linha do ângulo subescapular do 8.º ou 9.º espaço intercostal e a porta de operação principal com cerca de 3-5,5 cm de comprimento foi efectuada na linha axilar anterior do 4.º ou 5.º espaço intercostal. Apenas os tecidos moles, como a pele, os músculos subcutâneos e torácicos, foram afastados com o espaçador da mastoide para facilitar a operação dos instrumentos endoscópicos e o espaçador torácico não foi necessário para suportar o espaço intercostal. A cavidade torácica foi explorada em primeiro lugar, as aderências intratorácicas foram separadas e as lesões pulmonares foram exploradas sob microscopia da cavidade. Para as lesões que não podiam ser detectadas visualmente, os pontos de localização pré-operatórios da TC podiam ser referidos e o dedo indicador era inserido para tocar nos tecidos pulmonares, a fim de clarificar a posição. Se a natureza patológica da lesão ou se a lesão estiver localizada no parênquima pulmonar profundo, a lobectomia será realizada diretamente; se o diagnóstico patológico não for claro e a lesão estiver localizada na periferia do parênquima pulmonar, pode ser realizada uma ressecção em cunha do pulmão e enviada para o exame patológico de congelação rápida e, se for detectado um tumor maligno, será realizada uma lobectomia com dissecção de gânglios linfáticos. 1.3.2 Lobectomia anatómica e dissecção de gânglios linfáticos: utilizar gancho de eletrocoagulação, faca ultra-sónica, Aixilon e Hemolok para tratar a artéria pulmonar, a veia pulmonar, os brônquios e a fissura interlobar, e colocar a amostra de ressecção anatómica completa do lóbulo do pulmão no saco de amostras e depois retirá-la através do orifício de operação principal. Nos doentes com cancro primário do pulmão, a dissecção dos gânglios linfáticos mediastínicos era realizada ao mesmo tempo. Após a operação, depois de verificar que não havia fugas de ar óbvias nem hemorragia ativa, foi colocado um dreno torácico fechado no orifício de observação toracoscópica e um dreno torácico superior fechado no orifício de operação auxiliar em caso de lobectomia superior. 2, Resultados Todo o grupo de cirurgia foi bem-sucedido, um caso devido à adesão densa do linfonodo e da artéria pulmonar, não pode ser separado ao microscópio e, em seguida, transferido para abrir o tórax. No total, foram efectuados 6 casos de lobectomia superior direita, 3 casos de lobectomia média direita, 15 casos de lobectomia inferior direita, 4 casos de lobectomia superior esquerda e 10 casos de lobectomia inferior esquerda. O tempo de operação foi de 158,6±34,4 min, a hemorragia intra-operatória foi de 183,5±76,5 ml, o tempo de drenagem torácica fechada foi de 5,3±2,6 d e o tempo de internamento pós-operatório foi de 7,6±3,5 d. Não se registaram complicações pós-operatórias graves. O exame anatomopatológico pós-operatório revelou 31 casos de cancro primário do pulmão, 3 casos de metástases pulmonares, 2 casos de pseudotumor inflamatório, 1 caso de isolamento pulmonar e 1 caso de aspergilose pulmonar. Durante o período de seguimento de 1 a 12 meses, 2 doentes com cancro primário do pulmão desenvolveram metástases à distância aos 6 e 9 meses após a cirurgia, respetivamente, e os restantes doentes não apresentaram recidiva ou metástases. 3, Discussão Como um procedimento minimamente invasivo em ascensão nos últimos anos, a lobectomia toracoscópica total, com suas vantagens de grande campo operatório, menos trauma, menos dor, recuperação mais rápida e menos complicações, permitiu que mais pacientes cuja função cardiopulmonar está em um valor crítico que não pode tolerar o coração aberto convencional tivessem acesso à cirurgia e melhorou muito a qualidade de vida pós-operatória dos pacientes. Desde que Lewis relatou pela primeira vez a lobectomia assistida por VATS em 1992, o desenvolvimento da lobectomia toracoscópica progrediu de “decapitada” para “anatómica” e de “pequena incisão assistida” para “lobectomia total”. O desenvolvimento da lobectomia toracoscópica deu dois saltos: da “decapitação” para a “dissecção” e da “pequena incisão assistida” para a “toracoscopia total”. A diferença entre a lobectomia “decapitante” e a lobectomia “anatómica” é que a artéria pulmonar, a veia pulmonar e os brônquios na raiz do hilo não são dissecados um a um para serem ligados e cortados, mas sim pregados uns aos outros e cortados com um cortador de linha reta, o que é um procedimento de alto risco com muitas complicações. A diferença entre a toracoscopia total e a pequena incisão auxiliar reside em: ① não há necessidade de abrir o tórax para expor o campo, todas as operações são feitas através de equipamentos cirúrgicos endoscópicos, como pinças endoscópicas, gancho de eletrocoagulação, corte linear e equipamento de sutura; ② o operador em todo o processo cirúrgico não é mais através da incisão cirúrgica para olhar diretamente para o campo, mas para olhar para o campo ampliado na tela do monitor para completar uma série de operações cirúrgicas complexas, como separação, corte e sutura. A dissecção dos gânglios linfáticos mediastínicos do pulmão é uma parte indispensável da ressecção radical do cancro do pulmão, e ainda há controvérsia na China sobre a sua minúcia e eficácia a longo prazo. Naruke relatou pela primeira vez que a cirurgia radical toracoscópica total para o cancro do pulmão poderia atingir o padrão de dissecção dos gânglios linfáticos na toracotomia aberta tradicional, e Li Jianfeng et al. acreditavam que a eficácia da cirurgia radical toracoscópica total para o cancro do pulmão era a mesma que a da toracotomia aberta tradicional. Acreditamos que a toracoscopia por TV pode observar as imagens ampliadas de todos os cantos da cavidade torácica a curta distância e, ao mesmo tempo, com os delicados instrumentos endoscópicos para limpar os gânglios linfáticos, a limpeza dos gânglios linfáticos é mais completa e segura do que a cirurgia torácica aberta tradicional, mas o operador deve ter uma técnica luminal hábil. Combinado com os casos deste grupo, a experiência e a experiência são as seguintes: (1) Indicações para cirurgia: ① lesão do tipo periférico, a distância entre a lesão e o bojo é> 3cm e o diâmetro da lesão é ≤5,0cm; ② não há linfonodos aumentados, metastáticos e calcificados no mediastino e hilar, e não há aderências densas na cavidade pleural; (3) câncer de pulmão primário, metástases isoladas e focos benignos e outras doenças pulmonares que atendam aos dois requisitos anteriores. (2) Contra-indicações para cirurgia: ① câncer de pulmão central, tecido canceroso invade órgãos importantes como brônquio principal, veia cava e artéria pulmonar principal, ② linfonodos hilares ou mediastinais estão obviamente aumentados e calcificados, ③ extensa adesão densa na cavidade pleural, ④ grandes focos, com diâmetro> 5,5cm e distância do bojo <2cm, ⑤ má condição sistêmica, insuficiência cardíaca, hepática, renal e outros órgãos importantes, função de coagulação anormal ou aqueles que não toleram ventilação de um pulmão. tolerar a ventilação de um pulmão. (3) Desenho da incisão: de acordo com o tamanho e a localização da lesão determinada pela TC pré-operatória e microscopia luminal, o tamanho da incisão e a posição da abordagem podem ser ajustados de forma flexível (a porta de operação principal é geralmente selecionada como o 4º espaço intercostal para lobectomia superior e média e o 5º espaço intercostal para lobectomia inferior), e a ressecção anatômica dos lobos dos pulmões e a dissecção dos linfonodos podem ser convenientemente e seguramente concluídas devido à ausência de interferência do dispositivo de toracotomia e à vantagem da ampliação do campo operatório da endoscopia. (4) A ordem de operação: geralmente lida com veias pulmonares, brônquios, artérias pulmonares e fissuras interlobares na ordem das veias pulmonares, brônquios, artérias pulmonares e fissuras interlobulares, mas não se limita à forma da operação, com a importância da segurança, conveniência e rigor da operação. Se houver mais gânglios linfáticos na região hilar dos pulmões e o brônquio estiver bem aderido, as veias pulmonares podem ser tratadas primeiro, depois a fissura interlobar pode ser separada, a artéria pulmonar pode ser revelada e tratada e, em seguida, o brônquio pode ser tracionado para expor e limpar os gânglios linfáticos e, finalmente, o brônquio pode ser tratado. (5) Seleção das veias pulmonares e dos brônquios: em primeiro lugar, é necessário dissecar e libertar totalmente as veias pulmonares e os brônquios e puxá-los para criar espaço suficiente para a inserção do AXILON ou do Hemolok. As veias pulmonares e os brônquios são mais espessos e, geralmente, é mais seguro e fiável utilizar o AXILON (compartimento de pregos branco para as veias pulmonares e compartimento de pregos verde para os brônquios). Tubo de silicone colocado na cabeça do Aixilon, a fim de orientar a sua passagem; artéria pulmonar é menor, mais ramos, faca ultra-sônica é uma boa escolha, mas os vasos sanguíneos mais grossos são melhores para usar Hemolok ambas as extremidades do corte de fixação, o método do efeito de precisão, barato, pode reduzir significativamente o custo total da operação, o desenvolvimento generalizado desta operação irá desempenhar um papel na promoção. (6) o tratamento de sangramento acidental: ocorre principalmente no uso de eletrocoagulação gancho cautério, adesão linfonodal livre vasos sanguíneos mais graves, em primeiro lugar, o operador deve ser calmo, rapidamente no espelho com uma pequena pressão de gaze, sucção para limpar o campo cirúrgico, alicates endoscópicos, grampos de titânio fixação temporária para parar o sangramento e, em seguida, use o fechamento e separação de Aixilon (veia) e Hemolok (arterial). Após o tratamento acima, a hemostasia pode ser alcançada com sucesso, e é importante não prender e cauterizar cegamente, o que levará ao embaçamento do campo de operação e forçará o paciente a se submeter a uma cirurgia torácica aberta intermediária. (6) Indicações para toracotomia intermediária: (1) a cavidade torácica era densamente aderente, que não podia ser separada; (2) a lesão era grande, invadindo o brônquio principal, <2cm da rutura, ou invadindo a veia cava e o tronco principal da artéria pulmonar, que não podia ser ressecado sob a abordagem toracoscópica total; (3) os linfonodos mediastinais estavam aumentados, aderentes ou calcificados, que não podiam ser separados das artérias pulmonares, veias pulmonares e brônquios, e assim por diante. Em conclusão, a eficácia da lobectomia toracoscópica total para o tratamento do pulmão é fiável e tecnicamente viável, com as vantagens da segurança, minimamente invasiva e de recuperação rápida, especialmente no caso de cancro do pulmão periférico precoce e de lesões benignas que requerem lobectomia. No entanto, é necessário compreender rigorosamente as indicações para a cirurgia, selecionar os casos adequados e dominar as principais técnicas, como o tratamento endoscópico hábil dos vasos sanguíneos e a desobstrução dos gânglios linfáticos, e se existirem dificuldades insuperáveis durante a operação, deve ser dada prioridade à segurança e ao rigor da operação e a toracotomia deve ser realizada de forma atempada e intermédia.