I. DADOS GERAIS De março de 2012 a maio de 2013, 153 doentes (168 discos) com hérnia discal lombar foram tratados com a técnica de foraminoscopia intervertebral percutânea no nosso departamento, incluindo 21 casos de tipos especiais de hérnia discal, incluindo 6 casos de hérnia discal recorrente (1 caso de L3-4, 4 casos de L4-5 e 1 caso de L5-S1); e 15 casos de deslizamento degenerativo combinado do corpo vertebral em doentes idosos ( 16 discos) (L3-4 3 casos, L4-5 7 casos, L5-S1 4 casos, L4-5 e L5-S1 1 caso), idade 49-86 anos, média 43,6 anos, 13 homens, 8 mulheres, os doentes apresentavam diferentes graus de dor radiante nos membros inferiores e/ou dor lombossacra antes da cirurgia. A exacerbação dos sintomas teve a duração mais curta de meio mês, a mais longa de 8 meses e a média de 5,6 meses. Tipos de hérnia: 11 casos de hérnia (12 discos), 7 casos de prolapso, 3 casos de hérnia livre; 3 casos de hérnia intraforaminal (13,64G), 1 caso de hérnia extraforaminal (4,55G), 15 casos de hérnia para-central (68,18G) e 3 casos de hérnia central (13,63G). Todos os doentes idosos deste grupo apresentavam diferentes graus de doenças subjacentes, incluindo hipertensão, doença cardíaca, bronquite crónica, enfisema, diabetes mellitus e enfarte cerebral antigo. Critérios de inclusão: (1) Casos recorrentes após cirurgia aberta (2) Resultados fracos ou ineficazes após mais de 3 meses de tratamento conservador regular (3) Teste positivo de elevação da perna direita e teste de fortalecimento positivo se houver sintomas de compressão da raiz nervosa. (4) Pacientes idosos combinados com deslizamento degenerativo do corpo vertebral, idade superior a 60 anos. (5) Nenhuma manifestação de instabilidade lombar avaliada por imagem e exame físico. Exame pré-operatório de rotina: (1) Realização de radiografias laterais e de potência positivas para determinar a morfologia e o tamanho do forame intervertebral, a altura da crista ilíaca, a morfologia e a estabilidade da coluna vertebral e para confirmar o local e a direção da punção, (2) Realização de TC e RM da coluna lombar para observar o local e o tipo de hérnia de disco intervertebral lombar e se é acompanhada de estenose espinhal lombar e calcificação para determinar a abordagem cirúrgica, a localização e a direção da colocação dos trocartes de trabalho. Métodos cirúrgicos: (a) Preparação pré-operatória Comunicação pormenorizada com o doente antes da cirurgia para assegurar uma boa cooperação durante a operação; máquina de raios X móvel de braço em “G”; anestésicos locais (injeção de lidocaína a 0,5%) e analgésicos anti-inflamatórios; 10 ml de uma mistura 9:1 de contraste Onepac e injeção de azul de metileno; soro fisiológico 3000 ml de perfusão contínua intra-operatória. 3000 ml de perfusão contínua intra-operatória. (B) Método cirúrgico 1, anestesia e posicionamento: o paciente está deitado de lado, o lado afetado está no topo, a linha de nível do processo espinhoso lombar e o espaço intervertebral é marcado sob a ortopantomografia da máquina de raio-x do braço “G”, uma linha lateral através da borda superior posterior do corpo vertebral inferior é marcada na posição lateral, a interseção desta linha lateral com a linha de nível através do espaço intervertebral é o ponto de punção, e para os discos intervertebrais L5-S1, a linha que liga o ponto mais alto e a linha que passa pelos discos intervertebrais L5 são marcados sob ortopantomografia da crista ilíaca. Para o disco intervertebral L5-S1, a linha que liga o ponto mais alto da crista ilíaca e a linha horizontal que passa pelo bordo superior do disco intervertebral L5-S1 foram marcadas sob fluoroscopia ortostática, e uma linha lateral que passa pela eminência articular superior do corpo vertebral S1 até ao bordo superior posterior do corpo vertebral S1 foi marcada sob fluoroscopia lateral, e a intersecção da linha lateral com a linha que liga o ponto mais alto da crista ilíaca foi o ponto de punção. A direção da punção foi a margem superior posterior do corpo vertebral S1. 2 . Punção e discografia: Desinfeção rotineira da pele e colocação de uma toalha, com injeção de lidocaína a 0,5% 15-20 ml de anestesia de infiltração de punção camada por camada para o local da eminência articular, com a agulha de punção de calibre 18 ao longo da direção da linha de demarcação punção para a borda anterior inferior da eminência articular superior do corpo vertebral inferior e, em seguida, com a extremidade anterior da flexão de 15 ° da agulha de punção de calibre 22 através da agulha de calibre 18 através do forame oval inserido no disco intervertebral, a imagem do disco, pode ver o agente de contraste como o O agente de contraste pode ser visto a ser distribuído na direção do prolapso do disco. Inserção do trocarte de trabalho: Remova a agulha de punção de calibre 22, insira o fio-guia ao longo da agulha de punção de calibre 18, faça uma incisão de cerca de 7 mm de comprimento com o fio-guia como centro e insira as hastes-guia de primeiro nível com um diâmetro de 2 mm ao longo do fio-guia (hastes-guia retas e hastes-guia curvas podem ser usadas conforme apropriado) e, em seguida, fluoroscopia novamente para determinar a posição das hastes-guia positivas e laterais, com a cabeça das hastes-guia positivas localizadas na borda medial dos pedículos, e a cabeça das hastes-guia laterais localizadas na borda anterior e inferior inferior do processo supraespinhal do corpo vertebral inferior e insira hastes 3.5, 4.5, 4.5 e 4.6 uma a uma. Um cateter de dilatação de 3,5, 4,5 e 5,5 mm foi inserido passo a passo para ampliar o acesso cirúrgico, os cateteres de dilatação de 3,5 e 4,5 foram removidos e uma agulha de lidocaína a 0,5% foi retirada e empurrada para a eminência articular superior por 2-3 mm e, em seguida, uma broca de anel de 3 mm de diâmetro foi inserida ao longo da haste guia de primeiro nível de 2 mm de diâmetro para remover parte do osso da margem lateral da eminência articular superior. A broca anelar estava localizada na linha da margem medial dos pedículos superior e inferior na ortopantomografia, e a broca anelar estava localizada na margem posterior-superior do corpo vertebral inferior na vista lateral. Após a remoção da broca anelar, foi inserido um cateter de dilatação de 3,5 mm ao longo da haste guia de um nível e uma broca anelar de 5 mm de diâmetro para remover o osso, e a posição foi determinada como exacta na posição ortogonal. Foram inseridos cateteres de dilatação de 4,5 mm e 5,5 mm e brocas anulares de 6,5 mm e 7,5 mm para remover parte do osso da margem lateral do processo articular superior para expandir o forame e, em seguida, foram inseridos trocartes de trabalho biselados de 7,5 mm de diâmetro para expandir o forame. O trocarte de trabalho biselado de 7,5 mm de diâmetro é então inserido, com a abertura direccionada para o disco intervertebral. 4. insira o foramenoscópio intervertebral e remova o tecido do disco intervertebral: O foramenoscópio intervertebral é inserido através do trocarte de trabalho e, através do canal de trabalho central do endoscópio de 3,7 mm, a pinça do núcleo pulposo e a tesoura do núcleo pulposo de diferentes tipos e ângulos são usadas para remover os tecidos do disco intervertebral salientes, prolapsados e livres, e as raízes nervosas são sondadas e soltas, e o microscópio de radiofrequência bipolar é usado para interromper a hemostasia e ablacionar o anel fibroso para formar uma amassadura e a compressão do nervo pode ser vista como levantada e, em seguida, a operação é concluída. (C) Tratamento pós-operatório Coloque rotineiramente o tubo de drenagem, remova o trocarte de trabalho e fixe-o e retire-o no dia seguinte. Verifique se o teste de elevação da perna esticada do paciente melhorou, o grau de alívio da dor nos membros inferiores e saia da cama com um manguito de cintura no dia seguinte. Ao mesmo tempo, aplicar desidratação, medicamentos nutritivos para os nervos e evitar trabalho pesado e exercício extenuante durante 3 meses após a cirurgia. (D) Critérios de avaliação da eficácia A pontuação visual analógica da dor (EVA) dos doentes para a dor lombar foi dividida em 0-10 pontos, de acordo com o grau de dor, representando 0 pontos a ausência de dor e 10 pontos a pior dor. Critérios de Macnab: excelente: a dor lombar e nas pernas desapareceu, o membro inferior sensório-motor está normal, não há limitação de actividades; bom: dor lombar e nas pernas ocasionalmente ligeira, mas não afecta o trabalho e a vida; OK: a dor lombar e nas pernas diminuiu em comparação com o período pré-operatório, sendo necessário utilizar analgésicos ocasionalmente; mau: não há melhoria dos sintomas após a cirurgia, ou mesmo agravamento, sendo necessário utilizar analgésicos durante muito tempo. (E) Processamento estatístico O software SPSS11.5 foi aplicado para analisar estatisticamente os dados, e os dados de medição foram expressos como média ± desvio padrão (± DP), e os dados antes e depois da cirurgia foram submetidos ao teste t pareado, com P<0,05 indicando que a diferença era estatisticamente significativa. Resultados Todos os 21 pacientes foram acompanhados regularmente em ambulatório e por telefone durante 1-13 meses, com uma média de 5,6 meses. Todos os sintomas pós-operatórios melhoraram satisfatoriamente ou desapareceram. Não se registaram complicações, como laceração dural intra-operatória e lesão de nervos vasculares, nem hipersensibilidade nociceptiva transitória e nevralgia de queimadura nos membros inferiores, nem infecções; 3 casos apresentaram fraqueza nos membros inferiores após a operação, com força muscular de grau IIICIV, sensação normal, que não afectou a posição de pé e a marcha, tendo recuperado a normalidade em 2-3 semanas. O tempo médio de operação deste grupo foi de 50 minutos (30-80 minutos) e o tempo médio de internamento hospitalar foi de 6 dias (4-8 dias). A área de inervação dos membros inferiores foi avaliada através da pontuação VAS, que foi de 8,9±2,3 pontos no pré-operatório, 2,1±1,6 pontos aos 3 dias de pós-operatório e 1,6±1,4 pontos no seguimento final. Os resultados foram estatisticamente diferentes (p0,01) quando comparados os períodos pré-operatório e pós-operatório. De acordo com os critérios de avaliação da eficácia de Macnab, 15 casos foram excelentes, 6 casos foram bons, 1 caso foi possível, 0 casos foram maus e a taxa de excelência foi de 95,45G. IV.DISCUSSÃO 1.Características da tecnologia de foraminoscopia percutânea para a hérnia discal intervertebral lombar: a tecnologia de foraminoscopia percutânea para a hérnia discal intervertebral lombar foi desenvolvida continuamente com base na discectomia e aspiração percutâneas, realizadas na linha média do processo espinhoso na abertura paramediana de 10-14 cm sob anestesia local, através da coluna lombar Sob anestesia local, é efectuada uma punção percutânea na abordagem posterior lateral, expandindo o canal de punção passo a passo sem puxar o saco dural e os nervos, e, em seguida, é inserido um trocarte de trabalho de 7,5 mm no espaço anterolateral da cavidade epidural através do forame intervertebral para retirar os tecidos discais salientes, destacados e livres sob a visão endoscópica; e para aliviar a compressão na raiz nervosa e no saco dural, o procedimento é realizado sob anestesia local, que não lesará os tecidos da coluna lombar nas costas, nem danificará a importante estrutura osteoartrítica e ligamentar da coluna lombar, e não tem efeito significativo na estabilidade da coluna lombar. Não tem qualquer efeito significativo na estabilidade da coluna lombar. Além disso, não há interferência óbvia com o tecido nervoso no canal vertebral, o que não levará a sangramento e adesão óbvios no canal vertebral. A cirurgia tem as vantagens de pequenos traumas, baixo custo, menos sangramento e recuperação rápida, por isso é favorecida por médicos e pacientes. 2, a escolha das indicações cirúrgicas: a tecnologia de foraminoscopia intervertebral percutânea para tratar a hérnia de disco lombar é através do forame intervertebral aumentado diretamente na cavidade epidural do espaço anterolateral, pode ser removida sob a visão direta da endoscopia ou remoção de enormes tecidos de disco intervertebral salientes, livres e deslocados e o alargamento do canal da raiz nervosa e, finalmente, alcançar o significado real da remoção do núcleo pulposo e descompressão e afrouxamento da raiz nervosa, de modo a aliviar os sintomas. As indicações são: hérnia enorme, prolapso, tipo livre de hérnia de disco intervertebral. No entanto, com o aprofundamento da compreensão da doença e a melhoria das técnicas cirúrgicas, as indicações para a cirurgia também estão a aumentar. No entanto, a seleção de indicações específicas deve basear-se nas indicações originais e devem ser seleccionados casos diferentes de acordo com as competências operacionais do cirurgião e as diferentes condições dos doentes para estabelecer um plano individualizado, de modo a obter o melhor efeito terapêutico com o mínimo de trauma. As técnicas de Tessys e Yess são utilizadas para evitar riscos, e a técnica de "targeting" é utilizada para atingir a área da lesão, removendo com sucesso e segurança o tecido discal que está a comprimir os nervos e descomprimindo e aliviando os nervos. 3) Características de dois tipos especiais de hérnia discal: (1) Hérnia discal lombar recorrente significa que, após a discectomia lombar, os sintomas foram aliviados por pelo menos 6 meses e, em seguida, o tecido discal do mesmo lado ou do lado oposto do mesmo segmento se projeta novamente e comprime a raiz nervosa. A recidiva pós-operatória é a principal causa de insucesso da cirurgia discal, com uma taxa de recidiva de 5% a 11%. O tratamento tradicional continua a basear-se na laminectomia posterior clássica e na remoção do núcleo pulposo por descompressão; no entanto, devido às alterações anatómicas locais causadas pela cirurgia inicial e aos diferentes graus de adesão cicatricial fibrótica dentro e fora do canal espinal, a cirurgia de revisão do disco lombar não só apresenta um elevado nível de complicações cirúrgicas, como a rutura da dura-máter e danos nas raízes nervosas, bem como instabilidade espinal causada pela rutura de pequenas articulações, mas também um elevado nível de dificuldade cirúrgica e um nível muito elevado de lesão da raiz nervosa e da cauda equina. Existe também um elevado risco de lesão das raízes nervosas e da cauda equina. A fim de aumentar a taxa de segurança e reduzir a dificuldade da cirurgia, a exposição anatómica adequada, a dissecção extensa dos tecidos moles e o acesso a partir do espaço intervertebral não operado do segmento adjacente são as abordagens cirúrgicas mais comuns para a revisão do disco lombar. A descompressão alargada resulta frequentemente numa maior desestabilização da coluna vertebral, exigindo a realização concomitante de enxertos ósseos intervertebrais, bem como a fixação interna e a fusão, com um longo tempo de cirurgia, hemorragia, riscos e complicações, tendo sido aprendidas muitas lições. Embora a revisão minimamente invasiva do disco lombar com METRx tenha sido relatada com sucesso, continua a ser muito difícil de efetuar devido à necessidade de entrar através da incisão original, e existem certos desafios e limitações. A técnica foraminal intervertebral com acesso foraminal lateral contorna o tecido cicatricial formado posteriormente pelo procedimento inicial e reduz o risco de rutura do saco dural e lesão nervosa. O canal de trabalho é obtido através de brocas de alargamento, o que permite a remoção direta de hérnias discais e outros tecidos nervosos comprimidos sem perturbar o tecido cicatricial, conseguindo a descompressão sob visão direta. A observação intra-operatória da pulsação do nervo em consonância com o batimento cardíaco é um sinal de descompressão adequada do nervo. Neste grupo, 6 casos de hérnia discal lombar recorrente foram tratados pela tecnologia de foramenoscopia intervertebral e obtiveram resultados satisfatórios sem complicações. Como ainda há poucos casos, é necessária mais prática e resumo, mas tem vantagens muito óbvias em comparação com a cirurgia aberta posterior e a laminectomia posterior. (2) Pacientes idosos com escorregamento degenerativo do corpo vertebral: os sintomas de hérnia de disco lombar em idosos são atípicos, o curso da doença é longo, recorrente, muitas vezes secundário a diferentes graus de estenose espinhal lombar, e a maioria deles é combinada com doenças básicas, de modo que a cirurgia aberta é mal tolerada ou se torna uma contraindicação para desistir do tratamento cirúrgico, então os idosos são submetidos à tortura da doença por um longo período de tempo, o que é muito doloroso. O deslizamento do corpo vertebral é frequentemente considerado como uma manifestação de instabilidade da coluna vertebral e requer reposicionamento e fixação. A abordagem tradicional é a laminectomia por via posterior e a descompressão do canal vertebral, que não só é traumática, hemorrágica e de recuperação lenta, como também afecta a estabilidade da coluna lombar. Pacientes idosos com deslizamento de corpo vertebral degenerativo combinado, a maioria deles apresenta sintomas de compressão da raiz nervosa, com um curso mais longo da doença, os sintomas lombares não são mais óbvios, e a manifestação inicial da instabilidade do deslizamento já foi estabilizada por si só, e o objetivo terapêutico pode ser alcançado pela descompressão e liberação da raiz nervosa. Se a cirurgia aberta através da via posterior, a estabilidade da coluna lombar será ainda mais danificada, precisa de fusão intervertebral e fixação interna do parafuso transpedicular, o trauma cirúrgico é maior, muitas vezes faz com que médicos e pacientes tenham medo do risco de desistir da cirurgia, e não podem ser tratados. Nos últimos anos, com o aprofundamento da compreensão dos seus mecanismos patológicos e o avanço da tecnologia, o conceito de "cirurgia de precisão da coluna vertebral" foi apresentado, e as cirurgias de descompressão menos invasivas tornaram-se uma tendência. Por conseguinte, para os doentes mais idosos que não toleram a cirurgia; para os que não aceitam a cirurgia aberta devido a doenças subjacentes; para os que não apresentam deslizamentos degenerativos instáveis óbvios após a avaliação clínica, a foraminoscopia intervertebral pode atingir o objetivo de descompressão e libertação de raízes nervosas comprimidas sob visão direta, sem destruir a estabilidade da coluna vertebral, com menos traumatismos, menos hemorragias, menos complicações, recuperação mais rápida, menos dor, menos custos, segura e eficaz, que pode ser tolerada pela maioria dos doentes. Pode ser tolerado pela maioria dos doentes. Todos os 15 pacientes deste grupo obtiveram resultados satisfatórios. Por conseguinte, a foramenoscopia intervertebral é um tratamento eficaz para doentes idosos com deslizamento degenerativo do corpo vertebral. No entanto, deve notar-se que, no deslizamento degenerativo do corpo vertebral, a altura intervertebral é perdida, o diâmetro superior e inferior do canal da raiz nervosa torna-se mais pequeno; o crescimento de obstáculos ósseos no bordo das placas terminais vertebrais superiores e inferiores e o crescimento, hipertrofia, coesão e deslizamento dos sincondromos articulares superiores e inferiores resultam no estreitamento e congestão do diâmetro anterior e posterior do canal da raiz nervosa e da sua área de abertura medial, bem como na deslocação dos sacos durais e das raízes nervosas. Por conseguinte, é importante evitar a compressão da raiz nervosa, perguntar a reação do doente em qualquer altura e utilizar uma broca de anel para alargar a abordagem foraminal intervertebral para conseguir a descompressão e melhorar os sintomas, se necessário. Em conclusão, a técnica de foraminoscopia intervertebral percutânea é um método eficaz para o tratamento da hérnia discal recorrente e de doentes idosos com hérnia discal lombar combinada com deslizamento degenerativo do corpo vertebral, que tem as vantagens de menos traumatismo, menos hemorragia, menos complicações, segurança e fiabilidade, e não prejudica a estabilidade da coluna vertebral, etc., e pode ser razoavelmente adoptada.