Dicas e equívocos sobre histerectomia radical
O cancro do colo do útero é a malignidade ginecológica mais comum no país e uma das principais causas de morte das mulheres nos países em desenvolvimento.
A primeira histerectomia radical para o cancro do colo do útero foi realizada por Clark (Johns Hopkins University) em 1895, aperfeiçoada por Wertheim em 1898, e estudada pela primeira vez em grande número e notificada em 1905, mas as complicações e a mortalidade associadas ao procedimento eram tão elevadas na altura que não se falava dela durante bastante tempo, ao contrário do que se passou com o procedimento Ao mesmo tempo, a histerectomia radical tornou-se mais popular devido às suas menores complicações e taxa de mortalidade. Foi só mais tarde que Meigs e Okabayashi aperfeiçoaram a abordagem de Wertheim, o que levou a uma redução significativa das complicações e mortalidade associadas ao procedimento, que a abordagem cirúrgica moderna do cancro do colo do útero foi desenvolvida.
Ò»¡¢ alguns comentários sobre o nome do procedimento
O nome chinês para Histerectomia Radical (RH) tem sido confuso por várias razões: 1) diferentes traduções e entendimentos da terminologia inglesa; 2) diferentes entendimentos do conceito de cirurgia; e 3) nenhuma regra unificada e autorizada para a terminologia médica.
Antes de mais, falemos da tradução e compreensão do vocabulário inglês de Histerectomia Radical. A tradução directa em inglês deste procedimento deveria ser radical ou histerectomia radical, mas claro que sempre houve estudiosos que acreditam que é mais razoável e suave chamar-lhe histerectomia radical para o cancro do colo do útero, especialmente nos anos anteriores. À medida que as pessoas se tornam mais conscientes, cada vez mais dos nossos colegas se apercebem de que o cancro do colo do útero é uma doença que é difícil de curar apenas através da cirurgia. No entanto, a RH destina-se a representar um procedimento cirúrgico e a indicar a extensão e o grau do procedimento necessário, ou seja, a indicar uma ressecção radical e não a cura de uma doença.
Muitos estudiosos tentaram mudar o nome do procedimento para Histerectomia Extensiva, que é uma tradução directa de histerectomia extensiva em chinês. Na minha opinião, a palavra que corresponde a Radical na nomenclatura cirúrgica é Simples, não Localizada ou Local, e deste ponto de vista Radical não deve ser chamada Extensiva, mas Radical ou Radical. É por isso que existe tanta distinção clínica entre ressecção radical ou radical e ressecção simples, em vez de ressecção extensa e limitada, uma situação semelhante noutras disciplinas.
É também importante compreender correctamente o significado de Radical. O termo ressecção radical e ressecção simples inclui dois significados principais, um para a amplitude da operação e o outro para a profundidade da operação. Por exemplo, no caso da cirurgia vulvar, a definição de Radical e Simples é muito clara. A diferença é que se o procedimento se chama ressecção simples, apenas requer que a margem cirúrgica esteja a 1cm da borda do tumor (largura), ou mesmo perto do tumor, e que a profundidade inclua apenas a pele e um pouco de tecido subcutâneo. Outros procedimentos exigem o mesmo para a ressecção radical e ressecção simples. No caso de histerectomia, uma simples excisão é apenas uma excisão que inclui o útero, com todas as margens cirúrgicas imediatamente adjacentes ao útero, enquanto que uma excisão radical requer que, para além do útero, o tecido que envolve o útero seja também incluído, especificamente os 4 cm de tecido adjacente ao útero e 1/3-1/2 da vagina. Além disso, neste sentido, a histerectomia radical está de acordo com o princípio básico da cirurgia de tumores radicais, que exige que a margem de excisão não seja inferior a 4cm da margem do tumor.
I. Técnicas ou experiências de histerectomia radical
A histerectomia radical é a cirurgia ginecológica oncológica mais representativa. É uma cirurgia com um padrão regular, ou mesmo um procedimento fixo; além disso, é uma cirurgia com forte ênfase na anatomia; ao mesmo tempo, o processo de aprendizagem e proficiência através da cirurgia é também o processo de aprendizagem e proficiência para as competências básicas da cirurgia ginecológica oncológica. É por estas razões que a histerectomia radical é uma parte importante da formação dos oncologistas ginecológicos e pode ser considerada a chave de ouro para uma carreira em oncologia ginecológica.
Em termos de técnicas de histerectomia radical, creio que os seguintes pontos são importantes.
1. tamponamento vaginal
É importante notar que nem todos os colegas utilizam este método, nem é o padrão-ouro, nem é correcto não o fazer, esta é apenas uma experiência pessoal e serve apenas como referência.
Esta é uma parte muito importante de uma histerectomia radical. O principal objectivo desta é manter a vagina tensa e rígida, enchendo-a, o que torna as seguintes partes da operação muito fáceis. Estes incluem: 1) determinação clara dos limites da bexiga: antes de abrir a prega peritoneal da bexiga, a vagina é enchida com gaze suficiente para permitir que a bexiga suba e desça muito facilmente e que os limites da bexiga sejam determinados muito claramente; 2) empurrão mais fácil para baixo da bexiga: como a vagina permanece esticada e rígida, a bexiga pode ser empurrada para longe da vagina muito facilmente e até ao comprimento necessário para a operação. 3. determinação clara dos limites rectal e vaginal: como a vagina mantém um bom tom, o recto pode deslizar facilmente sobre a superfície vaginal durante a cirurgia, facilitando a determinação dos limites rectal e vaginal e tornando-o menos susceptível de entrar no aprisionamento, reduzindo significativamente a hemorragia intra-operatória; 4. A vagina é mantida em tensão, pelo que é muito fácil e agradável afastar um recto muito macio da superfície da vagina, que tem um certo grau de tensão e dureza. Ao mesmo tempo, as lesões rectais causadas pelo empurrão para baixo no recto podem ser grandemente reduzidas.
Em segundo lugar, a separação romba e cortante deve ser utilizada de forma apropriada
É geralmente aceite que diferentes partes do corpo e diferentes condições devem ser separadas de formas diferentes.
1, o nível: na ausência de um julgamento claro do nível, a utilização de métodos de separação nítida, e uma vez que o nível é claro, a separação romba é mais eficaz. Por exemplo, após abrir a prega peritoneal da bexiga, normalmente não é sensato empurrar a bexiga directamente para baixo, uma vez que existem aqui muitos vasos sanguíneos tortuosos e a separação romba causa frequentemente hemorragias.
2. tensão: São necessários métodos diferentes quando se encontram tensão e resistência durante o processo de separação. Quando a tensão é baixa, a separação romba é o método principal, enquanto que quando a tensão ou resistência é alta, é mais sensato utilizar uma separação nítida. Ao empurrar para baixo a bexiga e o recto, quando a resistência é pequena, significa muitas vezes que o nível é bom e pode ser empurrado para baixo de forma brusca, enquanto que quando há resistência, significa muitas vezes que o nível não é bom, e se a separação brusca continuar, pode causar hemorragia ou lesões, neste momento, é melhor usar uma tesoura com cuidado e agudo para separar.
3. sangramento: Quando há pouco sangramento, a separação romba é o método principal, enquanto que quando há muito sangramento, a separação pontiaguda deve ser usada com mais frequência. Sangramento significa frequentemente que o nível da operação não é correcto e a sua continuação causará hemorragias e lesões desnecessárias. Por exemplo, se houver um aumento súbito de sangramento ao empurrar para baixo a bexiga e o recto, isto normalmente indica que existe um problema com o nível da operação e deve ser utilizado um método afiado para redefinir o nível neste momento.
Exposição da fossa lateral da bexiga e do recto
A cirurgia do cancro do colo do útero é, em grande medida, um procedimento estritamente anatómico, razão pela qual a histerectomia radical é frequentemente utilizada como forma de desenvolver as capacidades cirúrgicas dos jovens oncologistas ginecológicos. A parte mais importante é a abertura das quatro fossas laterais para a cirurgia do cancro do colo do útero, nomeadamente as duas fossas laterais da bexiga e as duas fossas laterais rectas.
É importante conhecer a localização da bexiga lateral e das fossas rectais, mas ainda mais importante é conhecer ou compreender o seu papel e significado, o que é um dos elementos essenciais da histerectomia radical.
1) Revelação da fossa lateral da bexiga
A fossa lateral da bexiga é uma das estruturas anatómicas mais importantes na cirurgia do cancro do colo do útero e muitos colegas cirurgiões encontraram problemas com a sua visualização e até sofreram complicações tais como danos na bexiga e vasos sanguíneos.
A fossa lateral da bexiga está localizada, como o nome sugere, no lado lateral da bexiga e é, portanto, revestida pela parede lateral da bexiga, lateralmente pelo ramo terminal da artéria ilíaca interna, a artéria cística superior, anteriormente pela parte do osso pélvico púbico, e posteriormente pelas artérias uterinas e tecido conjuntivo solto. Esta fossa só é separada do forame oval por uma membrana na extremidade profunda, e as duas fossas são fundidas durante a cirurgia quando os gânglios linfáticos do forame oval são removidos.
Acredito que quanto mais cedo a fossa lateral da bexiga for exposta durante a cirurgia, melhor, pois quanto mais cedo for mais útil e significativo será o procedimento. E quanto mais completamente a fossa lateral da bexiga for aberta, melhor será o procedimento. Por conseguinte, prefiro normalmente abrir a fossa lateral da bexiga imediatamente após cortar o ligamento redondo e abrir o retroperitoneu de uma forma suave. A abertura da fossa lateral da bexiga é obtida puxando o útero para cima posteriormente com um gancho de tracção na direcção dos vasos ilíacos, mantendo a tensão nos vasos ilíacos, ponto em que as artérias ilíacas externas e internas são facilmente localizadas e a fossa lateral da bexiga é acedida dissecando medialmente ao longo do ramo terminal da artéria ilíaca interna, a artéria vesical superior. Para obter melhor espaço e exposição, a gaze pode ser enchida na fossa lateral da bexiga, o que ajudará a visualizar adequadamente a fossa lateral, evitando ao mesmo tempo danos nos vasos do pavimento pélvico.
2. revelação da fossa rectal lateral
A fossa lateral rectal é outra estrutura anatómica importante na histerectomia radical, e deve dizer-se que é ainda mais importante do que a fossa lateral da bexiga na cirurgia do cancro do colo do útero. A principal razão para isto é que as estruturas em redor da fossa rectal lateral são mais complexas e mais susceptíveis a lesões, especialmente vasculares, durante a cirurgia.
A fossa rectal lateral é forrada pelo ureter, a parede rectal lateral e o ligamento uterosacral, lateralmente pela artéria ilíaca interna e por vezes a veia ilíaca interna pode ser vista abaixo, posteriormente por parte do sacro e anteriormente pela artéria uterina com algumas veias tortuosas na base.
Defendo que quanto mais cedo a fossa rectal lateral for aberta, mais significativa e útil será. Após a abertura do retroperitoneu, a fossa rectal lateral é normalmente aberta imediatamente após a abertura da fossa lateral da bexiga. A fossa rectal lateral é aberta puxando o útero para o lado oposto, empurrando medialmente o útero e dividindo-o bruscamente para baixo na fossa rectal lateral entre o útero e a artéria ilíaca interna, que não deve ser introduzida demasiado profundamente devido ao grande número de vasos tortuosos na base da fossa rectal lateral, e prefiro normalmente preencher a gaze imediatamente após a abertura da fossa rectal lateral para obter uma dilatação mais completa.
3. importância da fossa lateral da bexiga e do recto
Uma das principais razões pelas quais a histerectomia radical se tornou um procedimento clássico é que este procedimento é realizado em estrita conformidade com a anatomia. E entre algumas das estruturas anatómicas, as mais importantes são a fossa lateral da bexiga e a fossa lateral do recto.
O significado da fossa lateral da bexiga e da fossa lateral do recto não é próprio, mas as estruturas anatómicas que a rodeiam. Isto significa que ao identificar estas quatro fossas, a complexa anatomia do pavimento pélvico tornar-se-á clara. A vasculatura da cavidade pélvica pode ser vista num relance e os ligamentos da pélvis podem ser vistos num relance, abrindo estas quatro fossas. É importante não interpretar mal o significado das quatro fossas e abri-las por causa da abertura das fossas laterais, ignorando ao mesmo tempo o significado mais profundo da abertura das quatro fossas.
IV. Tratamento do túnel ureteral
A gestão do túnel ureteral é outro aspecto importante da histerectomia radical e a sua boa gestão terá uma relação directa com a conclusão bem sucedida da operação e a sua visualização. Muitos dos nossos antecessores têm uma vasta experiência na gestão do túnel ureteral.
O túnel ureteral é na realidade a secção do ureter que atravessa o ligamento cervical da bexiga antes de entrar na bexiga, e como muitos cirurgiões não compreendem muito bem esta parte do procedimento, muitas vezes têm dificuldade com esta parte do procedimento, resultando em hemorragia, lesão ureteral e danos na bexiga. De facto, a maioria das complicações cirúrgicas mais prováveis na histerectomia radical estão relacionadas com a gestão do túnel ureteral.
Tenho a seguinte experiência na gestão do túnel ureteral: 1. o túnel ureteral é real; para melhor libertar o ureter do túnel durante a cirurgia, pode muitas vezes colocar o tecido nesta área na mão e torcê-lo algumas vezes antes da túnel, o que facilita a exposição do túnel ureteral. além disso, se colocar o ureter na mão e puxar suavemente o ureter para baixo, pode normalmente Ver o topo do túnel ureteral, este é o ponto de partida para a abertura do túnel ureteral; 2. O túnel ureteral não é longo; não pense que o túnel ureteral é muito longo e continue a lutar sem qualquer hesitação, o que resulta em danos no ureter ou na bexiga à entrada do ureter na bexiga, mesmo que por acaso não haja danos na bexiga, o que ainda resulta em danos na secção vesical do ureter, e esta é uma parte importante do anti-refluxo ureteral, o que pode facilmente causar pós-operatório A dilatação ureteral, que pode mesmo ter um impacto na função renal; 3. A preparação antes da escavação é muito importante; antes de lidar com o túnel ureteral, a bexiga deve ser empurrada para baixo tanto quanto possível, especialmente em ambos os cantos, e a melhor preparação é ser capaz de empurrar a bexiga para fora por baixo do túnel ureteral, isto é, por baixo do ligamento cervical da bexiga, para que o túnel ureteral seja muito fácil de lidar e ao mesmo tempo evitar danificar o segmento vesical do ureter.
V. Conceitos errados sobre histerectomia radical
Há várias situações que tendem a ocorrer durante uma histerectomia radical, que podem ser designadas por “conceitos errados”.
1. abertura prematura do cistoperitoneu e empurrando para baixo sobre a bexiga
Muitas pessoas preferem abrir o cistoperitoneu depois de cortar o ligamento redondo e depois empurrar para baixo a bexiga, muitas vezes com uma almofada de gaze para prevenir hemorragias locais.
Isto pode parecer razoável e o procedimento pode parecer bastante suave, mas é importante lembrar que este passo deve ser dado quando é necessário e não demasiado cedo, pois a rede vascular aqui é frequentemente dominada por veias tortuosas e a hemorragia pode muitas vezes ocorrer se não for feita com cuidado e irá continuar durante quase todo o procedimento. Então quando é a melhor altura para abrir a prega vesicovaginal e empurrar para baixo a bexiga? Deve ser antes da preparação do túnel ureteral.
2. fossa lateral por causa dela, ignorando o seu verdadeiro significado
Muitos cirurgiões são muito competentes, e as fossas laterais da bexiga e do recto são tratadas de forma muito rápida e suave, mas não compreendem claramente o verdadeiro significado da abertura da fossa lateral.
Como já foi mencionado, não é a abertura da fossa lateral em si que é importante, mas sim o facto de que uma vez aberta a fossa, a anatomia do pavimento pélvico é clara e o resto do procedimento é um exercício básico muito fácil. Para tal, a fossa lateral da bexiga e a fossa lateral do recto devem ser abertas o mais cedo possível, quanto mais cedo for feita, mais significativa é e mais útil é para a operação. Além disso, quanto mais completa for a fossa lateral da bexiga e do recto, mais significativos serão e mais úteis serão para a operação e menos complicações cirúrgicas serão.
3. sobre-tratamento do túnel ureteral
A maioria dos colegas considera a gestão do túnel ureteral como um aspecto difícil da histerectomia radical e muitos dos seus antecessores acumularam uma experiência muito rica na gestão do túnel ureteral.
No entanto, parece haver um tratamento excessivo generalizado do túnel ureteral, levando à concepção errada de que é longo e difícil de gerir. E qual é a realidade? O túnel ureteral é na realidade uma secção especial do ureter que corre dentro do ligamento cervical da bexiga e tem um comprimento muito limitado – normalmente não deve ter mais de 2cm de comprimento e a maioria tem menos de 1cm. A principal razão para isto é que parte da secção da bexiga do ureter é tratada como parte do túnel e, além disso, há mais tecido no início do túnel. Para evitar que isto aconteça, ao preparar o túnel ureteral, o tecido no início do túnel deve primeiro ser limpo e o ureter suavemente puxado para baixo para encontrar o topo do túnel, que é onde começa a escavação; além disso, deve ser usada uma combinação de separações rombas e cortantes para empurrar a bexiga para baixo tanto quanto possível, especialmente sob o ligamento cervical da bexiga, que é facilmente sentida ao tratar a bexiga. Quando a bexiga é separada, sente-se uma súbita perda de tensão logo abaixo do ligamento cervical da bexiga, que é a área abaixo do ligamento cervical da bexiga e onde o túnel ureteral é manuseado. Ao clarificar o padrão acima, parece que a manipulação do túnel ureteral não será difícil e também evitar a manipulação excessiva do túnel ureteral, a dilatação ureteral pós-operatória será significativamente reduzida e a hipótese de lesão ureteral e vesical será grandemente reduzida.
O acima exposto é um pouco da minha experiência e algumas observações da minha prática de histerectomia radical e é apenas para o benefício dos meus colegas.