O cancro do colo do útero é um dos principais tumores malignos que põem em perigo a saúde das mulheres em todo o mundo, e o tumor maligno mais comum do sistema reprodutivo nas mulheres chinesas. Desde os anos 50, o rastreio e o tratamento do cancro do colo do útero têm sido amplamente realizados na China, resultando numa diminuição significativa da incidência e da taxa de mortalidade do cancro do colo do útero. Contudo, nos últimos anos, devido ao aumento da infecção pelo papilomavírus humano (HPV), a incidência do cancro do colo do útero tem vindo a aumentar novamente na China, e os doentes tendem a ser mais jovens. Zhang Youzhong, Oncologia Ginecológica, Hospital de Qilu, Universidade de Shandong
Factores de alto risco para o desenvolvimento do cancro do colo do útero
(1) Factores de infecção
1) Papilomavírus humano (HPV): Actualmente, estudos no país e no estrangeiro confirmaram que o HPV é a principal causa de cancro do colo do útero. existem mais de 100 subtipos de HPV, com cancro do colo do útero escamoso principalmente associado aos tipos 16, 18 e 31, e adenocarcinoma principalmente associado aos tipos 18 e 16. O HPV é transmitido principalmente através de relações sexuais, contacto pele com pele, etc.
2) Herpes simplex virus (HSV): O HSV-2 é actualmente considerado um co-factor no desenvolvimento do cancro do colo do útero.
3) Outros agentes patogénicos: Citomegalovírus (CMV), sífilis espiroquetas, tricomonas, clamídia, fungos e outras infecções podem também estar associados ao desenvolvimento de cancro do colo do útero.
(2) Factores relacionados com a vida sexual e casamento e parto
1) Vida sexual precoce e casamento precoce: Aqueles que têm uma vida sexual precoce (isto é, sexo antes dos 16 anos de idade) e casamento precoce (casamento antes dos 20 anos de idade) são susceptíveis ao cancro do colo do útero uma vez infectados com certas bactérias ou vírus porque o seu tracto genital inferior é imaturo e sensível à estimulação de factores cancerígenos.
2) Parceiros sexuais múltiplos, vida sexual activa, vida sexual impura: Isto aumenta a possibilidade de invasão de HPV, HSV-2, CMV, etc. e leva a uma maior incidência de cancro do colo do útero.
3) Nascimentos prematuros, nascimentos múltiplos e partos próximos: lacerações cervicais, erosões, ectopia cervical e cervicite crónica devido ao parto aumentam o risco de cancro do colo do útero.
4) Actividade sexual masculina e factores relacionados: mulheres cujos cônjuges têm um historial de doenças sexualmente transmissíveis, parceiros sexuais extramatrimoniais, e infecção por HPV têm uma elevada incidência de cancro do colo do útero. Além disso, os homens cujas ex-mulheres tiveram cancro do colo do útero estão em alto risco e a incidência de cancro do colo do útero é significativamente mais elevada nas mulheres que tiveram contacto sexual com elas.
(3) Doença cervical crónica
Doenças cervicais crónicas, tais como cervicite crónica, verrugas cervicais e lacerações cervicais pós-parto podem estar relacionadas com o cancro do colo do útero e ter um risco potencial de desenvolver cancro.
(4) Outros
O desenvolvimento do cancro do colo do útero está também associado a factores como o endócrino, a circuncisão dos parceiros sexuais, o tabagismo, o estatuto económico, a história familiar de tumores e a dieta. A utilização a longo prazo de contraceptivos orais (>4 anos) pode aumentar o risco de cancro do colo do útero, enquanto que a utilização de métodos contraceptivos de barreira, tais como preservativos e diafragmas espermicidas, pode reduzir a incidência de cancro do colo do útero.
Lesões pré-cancerosas do colo do útero
Neoplasia intra-epitelial cervical (NIC) é o termo geral para lesões pré-cancerosas do colo do útero, incluindo NIC1, NIC2 e NIC3, sendo a NIC2-3 as verdadeiras lesões pré-cancerosas do colo do útero. Se não for tratada, cerca de 10% da neoplasia intra-epitelial cervical progride normalmente para cancro do colo do útero após 5-10 anos.
Diagnóstico precoce do cancro do colo do útero e das lesões pré-cancerosas
(1) História médica: As mulheres com os factores de alto risco acima mencionados correm um risco elevado de cancro do colo do útero e das suas lesões pré-cancerosas e devem receber atenção especial e ser submetidas a um exame ginecológico e citológico regular.
(2) Manifestações clínicas
A maioria da hiperplasia atípica cervical e dos cancros pré-clínicos (carcinoma in situ e carcinoma invasivo precoce) não apresentam sintomas ou sinais específicos. Alguns doentes têm leucorreia aumentada, hemorragia por contacto ou hemorragia vaginal irregular. Em contraste, o carcinoma invasivo do colo do útero tem geralmente sintomas de hemorragia vaginal e aumento do corrimento vaginal.
1) Sangramento vaginal: Os pacientes jovens apresentam frequentemente hemorragias de contacto, que ocorrem após relações sexuais ou após exame ginecológico. Na fase inicial, a hemorragia vaginal pode ser pequena e manifestar-se apenas como sangue na leucorreia ou hemorragia tipo gotejamento da vagina; em casos avançados, as lesões são grandes e manifestam-se como hemorragia vaginal intensa. Além disso, as pacientes mais jovens podem também apresentar menstruação irregular, tais como ciclos curtos, períodos prolongados e fluxo menstrual aumentado; as pacientes mais velhas apresentam hemorragia vaginal irregular após a menopausa.
(2) Corrimento vaginal: A maioria dos pacientes com cancro do colo do útero invasivo queixam-se frequentemente de aumento do corrimento vaginal, que é branco ou ensanguentado, fino e aguado, com um odor a peixe. Na fase avançada, devido à quebra do cancro, necrose e descamação dos tecidos e infecção bacteriana secundária, existe frequentemente uma grande quantidade de corrimento vaginal purulento ou tipo espuma de arroz.
(3) Exame físico
O diagnóstico correcto e o estadiamento clínico do cancro do colo do útero é altamente dependente do exame de triagem pélvica, ou seja, um exame cuidadoso e abrangente da área cervical local e dos seus tecidos pélvicos adjacentes. As lesões pré-cancerosas cervicais (NIC) podem ser lisas ou ter alterações crónicas da cervicite, tais como erosão cervical ou pólipos cervicais ao exame físico. À medida que o cancro cervical invasivo cresce e se desenvolve, os sinais locais podem variar de acordo com o tipo. Na forma exófita, a redundância cervical cresce para fora sob a forma de pólipos ou papilas, com uma superfície irregular e, quando combinada com uma infecção, um exsudado acinzentado que sangra facilmente quando tocado. Na forma endógena, o colo do útero é aumentado e duro, o canal é aumentado como um barril, e a superfície do colo do útero é lisa ou tem úlceras rasas.
(4) Testes auxiliares
O diagnóstico precoce do cancro do colo do útero depende de uma variedade de testes auxiliares, cada um dos quais tem as suas próprias vantagens e desvantagens e deve ser complementar entre si. Actualmente, a combinação de citologia cervical + biopsia cervical multiponto (coloração de iodo ou colposcopia) + raspagem do canal cervical é geralmente aceite como o método de diagnóstico precoce no país e no estrangeiro.
(1) Citologia de raspagem cervical: Este é o método mais simples e fácil de diagnóstico e tornou-se o método primário de rastreio do cancro do colo do útero no país e no estrangeiro. Todas as mulheres casadas ou sexualmente activas devem submeter-se regularmente a um exame citológico cervical. O método de citologia cervical no Hospital Qilu utiliza a nova técnica de Papanicolau (TCT), e os critérios de diagnóstico para o relatório de citologia cervical baseiam-se na TBS. A TCT é significativamente mais sensível, específica e precisa do que a tradicional Papanicolau.
2) Colposcopia: A colposcopia é um dos mais importantes métodos complementares de diagnóstico do NIC e do cancro do colo do útero precoce. A colposcopia é fácil de realizar, indolor para o paciente, livre de infecções cruzadas, e fornece um sítio de biopsia fiável com fotografias oportunas para preservar informação clínica valiosa, pelo que tem valor na promoção da sua utilização.
(3) Biópsia: O diagnóstico de NIC e cancro do colo do útero baseia-se, em última análise, no exame patológico da biópsia cervical. Uma biopsia cervical deve ser realizada sob orientação colposcópica, com um teste prévio de iodo, e a área mais fortemente lesionada seleccionada e biopsiada em múltiplos pontos. A biópsia LEEP também pode ser realizada sob supervisão colposcópica.
(4) Raspagem do canal cervical (CEC): O CEC ajuda a identificar a presença de lesões no canal cervical ou o envolvimento de tumores cancerosos no canal. As indicações são: mulheres pré e pós-menopausadas com citologia anormal ou com cancro clinicamente suspeito; lesões que se estendem ao canal cervical; citologia múltipla positiva ou suspeita, colposcopia negativa ou insatisfatória e biópsia microscópica negativa.
5) Conização cervical: A conização cervical inclui a conização convencional com faca a frio (CKC) e a electrocirurgia do colo do útero em laço (LEEP ou LLETZ). A biopsia cervical multiponto não é um substituto completo da conização cervical, especialmente para o diagnóstico de carcinoma microinvasivo (MIC) ou para a exclusão do carcinoma invasivo, que não pode ser baseado na biopsia multiponto.
6) Rastreio HPV
A infecção clínica por HPV é definida como verrugas visíveis, enquanto a infecção subclínica por HPV (SPI) é definida como verrugas que não são visíveis a olho nu, mas que são positivas na citologia e visíveis na colposcopia. Os testes HPV-DNA em mulheres com mais de 30 anos de idade podem ser utilizados para o rastreio do cancro do colo do útero, estratificação ASC-US e testes pós-tratamento.
7) Outros testes complementares
Raio-X torácico, análises de rotina de sangue e urina, testes de função hepática e renal, pielograma intravenoso, cistoscopia, proctoscopia e TAC, ressonância magnética, PET, etc., devem ser realizados após a confirmação do diagnóstico.
O diagnóstico precoce do NIC e do cancro do colo do útero deve basear-se num processo de “três etapas” de citologia cervical, colposcopia e histologia patológica. No cancro cervical avançado, a biopsia pode ser realizada directamente quando a lesão é óbvia.