Descrição da encenação
1. a fase 0 refere-se a células proliferativas atípicas envolvendo todo o epitélio mas sem infiltração mesenquimal.
2. as fases IA1 e IA2 são diagnosticadas com base no exame microscópico do tecido excisado, de preferência uma biopsia do cone cervical, que deve conter toda a lesão. Independentemente de a lesão primária ser superficial ou glandular, a profundidade de infiltração não deve exceder 5 mm abaixo da membrana epitelial do porão, com uma extensão horizontal não superior a 7 mm. O envolvimento de áreas vasculares como veias e vasos linfáticos não altera a fase, mas deve ser especificamente documentado, uma vez que isto pode influenciar as decisões de tratamento. As lesões maiores são classificadas como I B. É muitas vezes impossível estimar clinicamente se o cancro do colo do útero se estendeu ao corpo do útero, e portanto a propagação do corpo será ignorada. Zhang Yan, Departamento de Medicina Nuclear, O Primeiro Hospital Filiado do Hospital Geral do Exército de Libertação do Povo Chinês
Os tecidos parametriais curtos, duros mas não nodulares que se desenvolvem e se fixam à parede pélvica são classificados como fase IIB. Como é difícil determinar se os tecidos parametriais lisos e duros são infiltrados cancerosos ou inflamatórios ao exame clínico, são classificados como fase III apenas se forem nodulares e fixados à parede pélvica, ou se a própria massa se estender à parede pélvica.
3. os casos classificados como fase I ou II de acordo com outros testes devem ser classificados como fase III se houver hidronefrose ou rins não funcionais devido a estenose ureteral causada por infiltração do cancro.
Se o edema vesicular estiver presente, não deve ser classificado como fase IV. Uma protrusão ou depressão na parede da bexiga com uma massa fixa detectada por exame rectovaginal é um sinal de envolvimento submucosal da bexiga. Se forem encontradas células malignas na lavagem da bexiga, é necessário um exame histológico adicional para confirmar o diagnóstico antes de se considerar a fase IVA.
O tumor primário não pode ser avaliado TX
Sem evidência de tumor primário TO
Etapa 0 Carcinoma in situ (carcinoma pré-inflamatório) Tis
Fase I Cancro do colo do útero confinado ao útero (a extensão ao corpo uterino será ignorada) T1
I Um carcinoma Microscópico invasivo. Todas as lesões visíveis a olho nu, T1a
incluindo infiltrados superficiais, são ⅠB
IA1 Profundidade de infiltração intersticial <3 mm, espalhamento horizontal ≤7 mm T1a1
ⅠA2 Profundidade de infiltração mesenquimal 3-5 mm, espalhamento horizontal ≤7 mma T1a2
ⅠB Carcinoma visível a olho nu confinado ao colo do útero, ou lesão microscópica > ⅠA2 T1b
ⅠB1 Diâmetro máximo do carcinoma visível à vista desarmada ≤ 4 cm T1b1
ⅠB2 Diâmetro máximo do carcinoma visível à vista desarmada > 4 cm T1b2
Fase II Tumor para além do útero mas sem atingir a parede pélvica ou o terço inferior da vagina T2
IIA sem infiltração parametrial T2a
IIB com infiltração parametrial T2b
Fase III Tumor que se estende até à parede pélvica e/ou envolve o terço inferior da vagina e/ou T3
Provoca hidronefrose ou não-função renal
IIIA Tumor envolve o terço inferior da vagina e não se estende até à parede pélvica T3a
IIIB O tumor estende-se à parede pélvica e/ou causa hidronefrose ou insuficiência renal T3b
ⅣA O tumor invade a mucosa da bexiga ou a mucosa rectal e/ou estende-se para além da verdadeira pélvisb T4
IVB Metástase à distância M1
Nota a: Para lesões de origem epitelial glandular ou superficial, a profundidade de infiltração a partir da membrana do porão do epitélio não deve exceder 5 mm. A profundidade de infiltração do tumor é medida a partir das papilas mais superficiais na junção epitelial-mesquelimal até ao ponto mais profundo de infiltração. A infiltração de áreas vasculares venosas ou linfáticas não afecta o estadiamento.
Nota b: Oedema vesicular não pode ser classificado como fase T4.
Tratamento do cancro do colo do útero
1. carcinoma microinfiltrante
O diagnóstico da fase do cancro do colo do útero IA1 ou IA2 só pode ser feito após margens negativas na biópsia do cone cervical, ou após excisão cervical ou histerectomia total. No caso de lesões epiteliomatóides cervicais (NIC) grau III com margens positivas do cone cervical ou carcinoma invasivo, é necessário outro cone cervical ou tratamento como fase IB1.
A colposcopia deve ser feita para excluir a neoplasia vaginal intra-epitelial associada (VAIN) antes do tratamento definitivo.
Etapa IA1 Recomenda-se a histerectomia transabdominal ou transvaginal total. Se a neoplasia intra-epitelial vaginal também estiver presente, o segmento vaginal apropriado deve ser removido.
Se o paciente for fértil, a conização cervical é possível e o esfregaço citológico cervical é acompanhado aos 4 e 10 meses após a cirurgia. Se ambos os esfregaços de citologia cervical forem negativos, são efectuados esfregaços anuais de Papanicolaou subsequentes. prova de nível B
Fase IA2 A fase IA2 do cancro do colo do útero tem um potencial claro para metástase dos gânglios linfáticos e o plano de tratamento deve incluir a dissecção dos gânglios linfáticos pélvicos.
O tratamento recomendado é uma histerectomia extensa modificada (histerectomia tipo II) mais dissecção dos gânglios linfáticos pélvicos. A histerectomia extra-fascial e a dissecção dos gânglios linfáticos pélvicos podem ser consideradas se não houver infiltração linfovascular regional. prova de grau C
Para aqueles que requerem a preservação da função reprodutiva, escolher: (i) biopsia extensa do cone cervical mais linfadenectomia extraperitoneal ou laparoscópica; (ii) histerectomia extensa mais linfadenectomia extraperitoneal ou laparoscópica.
Acompanhamento O acompanhamento é principalmente por esfregaço citológico (Papanicolau), com esfregaços anuais após dois esfregaços normais aos 4 e 10 meses de pós-operatório.
2. carcinoma infiltrante
Avaliação inicial As lesões visíveis à vista desarmada devem ser biopsiadas para confirmar o diagnóstico. A avaliação inicial inclui exame clínico (sob anestesia, se necessário), colposcopia para excluir a VAIN. Exames PET para o gânglio linfático e propagação sistémica.
Fases IB1 e IIA
(diâmetro do tumor <4 cm)
O cancro do colo do útero na fase inicial (IB1, IIA <4 cm) tem um bom prognóstico, quer com cirurgia quer com radioterapia. prova de grau A
As complicações irão aumentar com a combinação de cirurgia e radioterapia. Para reduzir a incidência de complicações, a combinação de cirurgia extensiva e radioterapia deve ser evitada no plano de tratamento inicial. nível A evidência
Tratamento cirúrgico
O tratamento cirúrgico padrão para a fase IB1 e IIA (diâmetro do tumor <4 cm) cancro do colo do útero é modificado por histerectomia extensa ou histerectomia extensa e dissecção dos gânglios linfáticos pélvicos.
Os ovários podem ser preservados em pacientes jovens e devem ser suspensos fora da pélvis se for necessária radioterapia pós-operatória.
Em casos excepcionais, pode ser realizada histerectomia transvaginal extensa e dissecção laparoscópica dos gânglios linfáticos pélvicos. prova de grau C
Radioterapia
O regime padrão de radioterapia para a fase IB1 e IIA (diâmetro do tumor <4 cm) cancro do colo do útero é a irradiação pélvica externa mais braquiterapia intracavitária. As doses recomendadas [incluindo a irradiação pélvica externa e a braquiterapia intracavitária de baixa dose (LDR)] são 80-85 Gy no ponto A e 50-55 Gy no ponto B. A irradiação pélvica externa total deve ser de 45-55 Gy a 180-200 cGy cada. aplicação de Braquiterapia intracavitária de alta taxa de dose (HDR), a dose deve ser estabelecida a uma dose biológica equivalente.
Terapia adjuvante pós-operatória
Há um risco acrescido de recidiva após cirurgia radical naqueles com: gânglios linfáticos positivos, paramétrio positivo, margens cirúrgicas positivas. Estes pacientes melhoraram a sobrevivência com radioterapia simultânea (5-FU + cisplatina ou cisplatina isolada) em comparação com a radioterapia isolada. prova de grau A
Um risco aumentado de recorrência é também observado em doentes sem envolvimento dos gânglios linfáticos, mas cujo tumor é maciço, tem envolvimento do espaço capilar (CLS) e estende-se até ao terço exterior do mesênquima cervical. a irradiação pélvica total adjuvante após cirurgia reduz a taxa de recorrência local e melhora a sobrevivência sem tumores (PFS) em comparação com a cirurgia isolada, particularmente em adenocarcinoma ou carcinoma adenosquâmico.
Fases IB2 e IIA
(diâmetro do tumor >4 cm)
O tratamento inicial inclui: (i) radioterapia; (ii) histerectomia extensa e dissecção bilateral de gânglios linfáticos pélvicos, geralmente seguida de radioterapia adjuvante; (iii) quimioterapia neoadjuvante (3 cursos de quimioterapia de infusão rápida à base de platina) seguida de histerectomia extensa e dissecção de gânglios linfáticos pélvicos com ou sem radioterapia adjuvante ou radioterapia pós-operatória.
Radioterapia simultânea
O tratamento mais comum é a irradiação pélvica externa mais a braquiterapia intracavitária e a quimioterapia com medicamentos à base de platina uma vez por semana. A dose recomendada de radioterapia é de 85-90 Gy no local A e 55-60 Gy no local B. A quimioterapia Cisplatin 40 mg/m2 é administrada semanalmente durante a irradiação pélvica externa. A radioterapia expandida deve ser considerada para aqueles com linfonodos ilíacos comuns positivos ou para-aórticos. Há pouca informação sobre a toxicidade da quimioterapia concomitante e da radioterapia prolongada. nível A evidência
Cirurgia mais radioterapia adjuvante
A radioterapia adjuvante é mais provável que seja necessária devido ao tamanho do tumor. O envolvimento regional extensivo da vasculatura e a infiltração do cancro no 1/3 exterior do mesênquima cervical são factores de alto risco de recidiva local. Os doentes de alto risco com gânglios linfáticos negativos podem ser tratados com radioterapia pélvica total ou com uma pequena área de radioterapia pélvica. Os doentes com gânglios ilíacos comuns e para-aórticos positivos podem ser tratados com radioterapia expandida com ou sem quimioterapia. prova de grau C
Histerectomia extensa com dissecção dos gânglios linfáticos pélvicos após quimioterapia neoadjuvante
Dados de ensaios randomizados sugerem que a utilização de quimioterapia neoadjuvante à base de platina antes da cirurgia é mais eficaz do que a radioterapia inicial. Não existem dados disponíveis comparando a diferença de eficácia entre radioterapia simultânea e quimioterapia pré-operatória neoadjuvante. evidência de nível B
3. cancro do colo do útero avançado (incluindo as fases IIB, III e IVA)
Tratamento inicial
O tratamento inicial padrão é a radioterapia, incluindo irradiação pélvica externa e braquiterapia intracavitária combinada com quimioterapia simultânea. nível A evidência
O tratamento inicial é o descascamento de órgãos pélvicos em doentes em fase de IVA cujo cancro não se infiltrou na parede pélvica, particularmente em combinação com fístula vesico-vaginal ou fístula recto-vaginal. prova de grau C