O tornozelo foi inicialmente descrito por Morris em 1942, quando era conhecido como o tornozelo atlético, e mais tarde definido por McMurray como o tornozelo do futebolista. Actualmente, a síndrome do impacto anterior do tornozelo descreve a dor crónica na articulação do tornozelo e a possível limitação do movimento do tornozelo que ocorre na presença de impacto das estruturas anatómicas dentro e à volta da articulação do tornozelo. Este artigo centra-se nas causas comuns do impacto anterior do tornozelo, avaliação de diagnóstico clínico, modalidades de tratamento e resultados.
Impacto anterolateral do tornozelo
Mais de 23.000 entorses de inversão do tornozelo ocorrem diariamente nos Estados Unidos, na sua maioria em atletas. Cerca de 20% dos doentes terão sintomas residuais e dores crónicas no tornozelo. Estudos mostram que 50% dos jogadores de basquetebol que sofrem entorses no tornozelo têm sintomas residuais e 15% terão um impacto no seu desempenho atlético futuro. Aproximadamente 3% das entorses do tornozelo resultam em impingimento anterolateral do tornozelo. Alguns académicos acreditam que as entorses crónicas do tornozelo deveriam ser renomeadas de impingement anterolateral do tornozelo. As três lesões mais comuns dos tecidos moles que causam o impacto anterolateral são lesões do tipo meniscal, sinovite e impacto distal do ligamento tibiofibular anterior inferior.
Lesões semelhantes ao menisco
Uma massa de tecido mole de tecido hialino dentro da articulação do paciente é definida como uma lesão do tipo menisco devido à sua semelhança com um menisco rasgado do joelho e é listada como a causa do impacto anterolateral.
Sinovite
A sinovite também pode ocorrer após uma entorse de inversão da articulação do tornozelo. A entorse pode danificar o ligamento talofibular anterior, o ligamento tibiofibular inferior anterior ou o ligamento calcanhar-fibular, mas não haverá instabilidade significativa do tornozelo. Um tratamento e reabilitação inadequados podem levar a uma cicatrização deficiente, provocando movimentos articulares repetitivos que levam à inflamação das paragens ligamentares. Após um período de tempo, o movimento sustentado engrossa a membrana sinovial, levando ao impacto da ranhura lateral e à dor crónica no aspecto lateral do tornozelo. Uma pequena laceração da cápsula articular forma um hematoma intra-articular, levando a uma sinovite hemorrágica. O hematoma é eventualmente absorvido pela membrana sinovial, levando à sinovite.
Feixe distal do ligamento tibiofibular inferior anterior
Bassett e colegas identificaram outra causa de impacto após uma entorse de inversão do tornozelo, que descreveram na altura como o feixe distal do ligamento tibiofibular inferior anterior. A ocorrência do feixe distal do ligamento tibiofibular inferior anterior variou entre 21% e 92%, e esta variação pode ser devida às diferentes percepções do feixe distal por diferentes estudiosos. A presença do fascículo distal é normal, mas pode tornar-se patogénica quando há uma alteração na actividade mecânica da articulação do tornozelo.
Impacto anterolateral do tornozelo
A causa mais comum do impacto anterolateral do tornozelo é uma lesão óssea que se apresenta como dor no aspecto anteromedial do tornozelo. Um pequeno número de casos deve-se também a tecido mole e a lesões que ocupam espaço dentro da articulação do tornozelo. A principal discussão aqui é sobre lesões ósseas. A formação de um osteófito talar da tíbia no aspecto anterior da articulação do tornozelo é uma causa comum de dor crónica na articulação do tornozelo.
Apresentação clínica
Os pacientes apresentam tipicamente dores persistentes na articulação do tornozelo com um historial de trauma recente. O paciente é geralmente um jovem atleta que teve uma entorse de tornozelo tipo inversão. Os pacientes podem ter sofrido um único trauma grave ou uma entorse de tornozelo repetida. A dor do paciente agrava-se após uma caminhada prolongada ou desporto e pode também descrever um estalo e estrangulamento intra-articular. A dor pode ser desencadeada por dorsiflexão passiva e actividade valgus. Também se pode ouvir um som de estalido durante o movimento do tornozelo. Outras causas de dor anterolateral no tornozelo devem ser clinicamente excluídas, tais como danos na cartilagem do talar, tendinite ou subluxação peroneal, coligação tarsal e disfunção subtalar da articulação.
Raios-x
Radiografias simples podem ser usadas para detectar fracturas, alargamento do espaço do tornozelo ou alterações artríticas. As radiografias de tensão podem ser utilizadas para excluir a frouxidão ligamentar. Um exame pré-operatório preciso e uma localização precisa da tuberosidade óssea é essencial se o paciente for suspeito de ter um impacto anterolateral da articulação do tornozelo. As radiografias laterais padrão não são muito precisas na detecção de impactos anteromediais, com apenas 40% dos impactos tibiais e 32% dos impactos dos talares a serem detectados. É necessária uma radiografia oblíqua (45/30 posição de impacto anteromedial [AMI]). Em combinação com 45/30 AMI, a sensibilidade da osteocondrose tibial e do talar é aumentada para 85% e 73%.
Exame de ressonância magnética nuclear
As radiografias são importantes na detecção de lesões ósseas. A ressonância magnética é a modalidade mais útil para avaliar o impacto dos tecidos moles e para excluir outras patologias do tornozelo, tais como lesões de cartilagem talar, tendinites peroneais, coligação tarsal, síndrome do seio tarsal, etc.
Exames de TC
O TAC é útil para detectar lesões ósseas e cartilagíneas. A TC 3D é utilizada no desenho pré-operatório para localizar com precisão o talar estilóide tibial e pode melhorar o resultado da cirurgia artroscópica.
Tratamento
Tratamento conservador
O tratamento conservador inclui repouso de medicamentos anti-inflamatórios não esteróides (por exemplo, Fotaralina), gelo, injecções de esteróides, escoramento e fisioterapia. No entanto, os resultados do tratamento conservador são geralmente insatisfatórios. A cirurgia pode ser considerada após 3 a 6 meses se o tratamento conservador regular tiver falhado.
Tratamento cirúrgico
O tratamento principal é a artroscopia do tornozelo. Os tecidos moles e as lesões ósseas dentro da articulação do tornozelo são examinados artroscopicamente e limpos ao mesmo tempo.
Esta é uma imagem artroscópica da articulação do tornozelo. A figura 1 é uma apresentação normal com uma articulação muito suave. A figura 2 mostra a presença de um impacto da articulação do tornozelo, onde se pode ver o tecido cicatrizado aprisionado dentro da articulação que cresceu.
Resultado clínico
Os resultados da cirurgia artroscópica em pacientes que falharam no tratamento conservador são satisfatórios, com excelentes taxas que variam entre 75% e 90%. Martin primeiro relatou os resultados do seguimento do tratamento artroscópico do impacto dos tecidos moles no tornozelo anterior, e Ferkel et al. estudaram retrospectivamente 31 pacientes durante 2 anos com uma excelente taxa de 85%. Urguden et al. relataram um seguimento médio de 84 meses para 41 pacientes, avaliados utilizando o sistema de pontuação AOFAS (American Orthopaedic Foot and Ankle Surgery Society). O resultado foi excelente em 37 pacientes com uma pontuação média de AOFAS de 89,6.
Conclusão
O impacto anterior do tornozelo é uma condição clínica comum e mesmo subestimada do tornozelo, e ao aumentar a consciência, melhorar o diagnóstico e aplicar a cirurgia artroscópica minimamente invasiva, podem ser alcançados resultados clínicos satisfatórios.