A elevada incidência, incapacidade, mortalidade e recorrência de AVC agudo é uma questão clínica urgente na prevenção e tratamento de doenças cerebrovasculares e está a receber cada vez mais atenção dos governos e da profissão médica, especialmente da comunidade neurocientífica. Estudos descobriram que cerca de 70% das doenças cerebrovasculares são doenças cerebrovasculares isquémicas, que são principalmente causadas pelo estreitamento ou oclusão dos vasos sanguíneos cerebrais. A literatura relata que cerca de 25% dos AVC isquémicos estão associados à estenose ou oclusão da artéria carótida interna. A estenose aterosclerótica da artéria carótida interna pode aumentar o risco de AVC isquémico através da embolização ou causando hipoperfusão dos hemisférios cerebrais.
I. Situação actual do tratamento da estenose da artéria cerebral
Tratamento intervencionista da estenose da artéria cerebral: A estenose arterial cerebral sintomática sempre foi uma área difícil de tratamento clínico. Actualmente, o seu tratamento está dividido em 3 categorias:
(1) tratamento farmacológico;
(2) Tratamento cirúrgico;
(3) Tratamento intervencionista.
A anticoagulação interna e a terapia antiplaquetária muitas vezes não conseguem controlar os ataques de AVC; a anastomose vascular intracraniana-extracraniana cirúrgica e a endarterectomia são limitadas por uma série de factores e são arriscadas. Nos últimos anos, o desenvolvimento de ferramentas seguras e eficazes para a emissão e distribuição de stents e stents levou a um aumento na utilização de terapia intervencionista na estenose aterosclerótica cerebral.
Tratamento da estenose da artéria cerebral
1. a angiografia cerebral ou a imagiologia cerebrovascular devem ser realizadas antes da intervenção endovascular para a doença isquémica cerebrovascular
O objectivo é compreender o estado vascular do arco aórtico, o sistema carotídeo interno e o sistema arterial vertebro-basilar, para determinar se existem lesões cerebrovasculares e se a intervenção endovascular é apropriada. Actualmente, a angiografia cerebral tem melhores resultados de imagem do que a ressonância magnética ou a angiografia CT na China, portanto, a angiografia cerebral deve ainda ser escolhida, se disponível.
A angiografia cerebral é um teste bem estabelecido que é simples de realizar, minimamente invasivo, tem uma recuperação rápida e as complicações são muito raras. A angiografia cerebral é adequada para todos os doentes suspeitos de terem patologia cerebrovascular, por exemplo: estenose ou oclusão da artéria cerebral, aneurisma cerebral, malformação cerebrovascular, etc.
2. as principais indicações para a intervenção endovascular para a doença isquémica cerebrovascular são
(1) Estenose da artéria cerebral:
Actualmente, não há tratamento medicamentoso para a estenose da artéria cerebral, a cirurgia é altamente prejudicial, e a cirurgia para a estenose da artéria cerebral profunda é difícil de implementar. Portanto, a intervenção endovascular é actualmente o melhor método de tratamento. Intervenções endovasculares para estenose da artéria cerebral têm sido realizadas mais frequentemente ou de uma forma mais madura para estenose da artéria carótida e estenose extracraniana segmentar da artéria vertebral. A intervenção endovascular também pode ser realizada na estenose da artéria cerebral intracraniana nos hospitais onde ela está disponível. As intervenções endovasculares para a estenose da artéria cerebral baseiam-se agora em grande parte no stent, que utiliza a elasticidade do stent para abrir a artéria estreitada.
O Stenting para estenose da artéria cerebral é uma nova técnica que se tornou disponível nos últimos anos. Um inquérito a mais de 5.000 pacientes com stent de artéria carótida (CAS) na Europa, América e Ásia mostrou que a endoprótese carotídea era significativamente melhor do que a endarterectomia carotídea. De acordo com os dados actuais, a CAS tem as seguintes vantagens sobre a endarterectomia carotídea: nenhum risco de lesão do nervo cerebral; tratamento de lesões cirurgicamente inacessíveis como a estenose intracraniana da carótida; nenhuma necessidade de anestesia geral, o estado neurológico do paciente pode ser observado em qualquer altura durante o procedimento e o tratamento pode ser terminado em qualquer altura em caso de acidente; e rápida recuperação pós-operatória.
A intervenção endovascular é também adequada à estenose carotídea: se a estenose carotídea for >70% e se houver sintomas neurológicos associados. ou há alterações de imagem da isquemia parenquimatosa cerebral associada à estenose. Num pequeno número de casos de estenose carotídea <70%, mas com sintomas associados significativos, a intervenção endovascular também pode ser considerada nos hospitais, quando disponível.
Este tratamento é também indicado para a estenose do segmento extracraniano da artéria vertebral: se houver sintomas de isquemia no sistema vertebrobasilar ou acidentes vasculares cerebrais recorrentes da circulação posterior, onde a anticoagulação médica ou a terapia antiplaquetária falhou. ou estenose de >70% numa abertura de artéria vertebral e displasia ou oclusão completa na outra. ou >50% de estreitamento da abertura da artéria vertebral bilateralmente.
(2) Trombólise intra-arterial
O tratamento mais eficaz para o enfarte cerebral aterotrombótico agudo é a trombólise, e a trombólise intravenosa pode ser utilizada para os que se iniciam dentro de 3 horas. No entanto, o efeito da terapia trombolítica intravenosa não é certo para aqueles com tempo de início superior a 3 horas, e a terapia trombolítica intra-arterial pode ser usada neste momento.
Indicações.
①Arterial trombose no prazo de 6h após o início, que pode ser prolongado até 24h após o início em alguns pacientes.
②Signs e sintomas de deficiência neurológica estão presentes.
As vantagens deste método de tratamento são: maior duração de aplicação e trombólise mais rápida do que a trombólise intravenosa. A dissolução do trombo pode ser observada no momento do procedimento.
(3) Notas sobre a intervenção endovascular para a doença isquémica cerebrovascular
Antes da angiografia cerebral e da intervenção endovascular, os doentes devem fazer uma colheita de sangue para análises de sangue de rotina, função de coagulação, função hepática e renal, electrocardiograma e teste de alergia a iodo, e jejum antes do procedimento. A terapia antiplaquetária com aspirina oral ou clopidogrel é recomendada para pelo menos 3 d antes da endoprótese. A observação pós-operatória na unidade de cuidados intensivos é necessária durante cerca de 24h. Os pacientes submetidos a stenting devem também continuar com a terapia antiplaquetária.
Complicações intra e pós-operatórias podem ocorrer num número muito pequeno de pacientes, principalmente: infecção do local da punção, hematoma, fístula da artéria femoral e laceração endovascular, reacção do seio carotídeo, acidente vascular cerebral isquémico, hemorragia cerebral e reestenose. Desde que a preparação pré-operatória seja adequada, as indicações e contra-indicações sejam estritamente apreendidas, a operação seja cuidadosamente realizada, e a observação e tratamento pós-operatórios sejam meticulosos e oportunos, a ocorrência de complicações pode ser reduzida.
(4) Prevenção e tratamento de várias complicações comuns
(1) Prevenção e tratamento das complicações do local da punção: desinfecção rigorosa da área operatória, gotejamento antibiótico de rotina de largo espectro 30 minutos antes da cirurgia para prevenir infecções que possam ser causadas por cirurgia prolongada, etc. Hematoma no local da punção, fístula da artéria femoral e lacerações endovasculares são as principais complicações associadas à punção. Durante a punção, o fio-guia deve ser inserido depois de assegurar que a agulha de punção é totalmente inserida no vaso, ou seja, o fluxo de sangue deve ser visto a ser ejectado quando o núcleo da agulha é retirado antes da inserção do fio-guia, e o fio-guia deve ser retirado imediatamente ou lentamente sob fluoroscopia se for sentida resistência durante o movimento ascendente do fio-guia. O hematoma no local da punção é principalmente devido a compressão pós-operatória incorrecta, principalmente devido a compressão baixa ou alta. A compressão adequada e a prevenção de agachamento, sentar, correr e outras actividades durante uma semana após a cirurgia podem evitar a ocorrência de hematoma.
②Carotid reacção sinusal: a complicação intra e pós-operatória mais comum de CAS. É principalmente causada pelo estímulo dos receptores de pressão na bifurcação da artéria carótida comum após dilatação por balão ou implante de stent e o aumento dos impulsos vagais [3]. Acredita-se agora que o stent com um diâmetro próximo do diâmetro proximal da artéria carótida, a dilatação da estenose com balão de baixa pressão e a administração rotineira de atropina 1mg por via intravenosa antes da dilatação com balão podem evitar complicações.
(iii) Síndrome de hiperperfusão: É causada pela súbita libertação da estenose e a expansão da artéria, resultando num aumento acentuado do fluxo sanguíneo. O paciente apresenta principalmente dores de cabeça, náuseas e vómitos e outros sintomas de pressão craniana elevada, convulsões, que podem ser acompanhadas por um aumento acentuado da pressão sanguínea e mesmo hemorragia cerebral. Uma vez detectado, é dado tratamento imediato para controlar a pressão arterial, desidratação e pressão craniana mais baixa.
Hemorragia intracraniana: A complicação mais perigosa da CAS e uma importante causa de morte. A hemorragia intracraniana pode manifestar-se como hemorragia intracerebral parenquimatosa, hemorragia subaracnoídea e hematoma subdural que pode ocorrer devido a hiperperfusão após angioplastia transluminal percutânea e endoprótese (PTAS), ou por outras razões. A tensão arterial deve ser mantida tão baixa quanto possível no pós-operatório para reduzir a hemorragia por hiperperfusão.
⑤ AVC isquémico: No CAS, em doentes com oclusão de uma artéria carótida e estenose elevada da outra artéria carótida interna, a isquemia cerebral aguda pode resultar intra-operatoriamente devido ao bloqueio temporário do fluxo carotídeo por dilatação por balão, pelo que o tempo de dilatação por balão deve ser encurtado. Além disso, existe o potencial de gerar êmbolos em cada etapa do CAS, particularmente durante a endoprótese ou dilatação por balão que pode facilmente induzir trombose ou causar desalojamento da placa, resultando em enfarte cerebral. CAS com um dispositivo de protecção cerebral distal é eficaz na redução de complicações tromboembólicas. Os doentes com sintomas embólicos intra-operatórios são imediatamente angiografados e o vaso distal é encontrado ocluído. 200.000 unidades de uroquinase são injectadas lentamente ao longo do cateter após o angiograma e o vaso ocluído pode ser revisto para recanalização. A gestão pós-operatória é rotineira.
(6) Vasespasmo: a estimulação do cateter, fio-guia e meios de contraste podem levar ao vasoespasmo. A aplicação profiláctica de nimodipina durante o procedimento pode reduzir a morbilidade.
(vii) Restenose após o PTAS: Existem 2 tipos, estenose in-stent e estenose endstent, sendo esta última causada por dobra do stent no final da artéria carótida interna. o tempo médio para o novo tratamento da estenose após o CAS é de 44 meses. >50% de reestenose ocorre no CAS, 0% a 6 meses, 6% a 1 ano, 35% a 2 anos e 56% a 3 anos. schillinger et al. descobriu que a proteína C-reactiva e o soro amilóide A eram preditores independentes de reestenose. A prevenção activa dos factores de risco pode reduzir a reestenose.