O sofrimento fetal refere-se a uma série de condições patológicas que põem em perigo a saúde e a vida do feto e do bebé, causadas por hipoxia ou acidose no útero. A forma de detetar e diagnosticar corretamente o sofrimento fetal numa fase precoce da prática clínica é um tópico importante na medicina perinatal e um tópico eterno em obstetrícia. O tratamento atempado do sofrimento fetal pode permitir que o feto nasça antes de os órgãos vitais serem danificados, reduzindo ou evitando assim as complicações neonatais; no entanto, deve ser simultaneamente evitado o sobrediagnóstico do sofrimento fetal, que pode resultar em cesariana cega e parto pré-termo de origem médica. As dificuldades no diagnóstico do sofrimento fetal incluem a falta de critérios diagnósticos uniformes, a natureza indireta dos testes, a dificuldade em detetar anomalias da placenta e do cordão umbilical durante o exame pré-natal e a dificuldade em identificar o “verdadeiro” sofrimento fetal das alterações fisiológicas do feto durante o trabalho de parto. Portanto, os médicos devem saber como utilizar corretamente vários instrumentos de monitorização para avaliar com precisão a capacidade de reserva fetal, identificar o verdadeiro e o falso sofrimento fetal e intervir no momento certo. I. Sinais subjectivos de sofrimento fetal: Os sinais subjectivos de sofrimento fetal referem-se principalmente às manifestações observadas pela própria grávida ou pelo pessoal médico através dos sentidos, incluindo alterações dos movimentos fetais e alterações das propriedades do líquido amniótico. 1) Alterações do movimento fetal: O movimento fetal refere-se à atividade do feto no útero, que é um símbolo da sobrevivência fetal, e um movimento fetal forte é um indicador credível da saúde fetal. Embora a alteração dos movimentos fetais seja um sentimento subjetivo da mulher grávida, é o primeiro sinal de sofrimento fetal e deve ser levado a sério. A contagem dos movimentos fetais é um dos métodos indirectos para monitorizar o desenvolvimento e o estado funcional do sistema nervoso central do feto. Quando os movimentos fetais são <3 vezes por hora, ou <10 vezes em 12 horas, ou mais de 30% de redução dos movimentos fetais em 3d, considera-se que os movimentos fetais estão reduzidos, sugerindo a existência de sofrimento fetal. A perda de movimentos fetais durante 12 horas é um sinal de alarme de movimentos fetais, sugerindo a possibilidade de morte fetal. Se houver um aumento ou intensificação súbita dos movimentos fetais, chama-se movimento fetal rápido, e a cessação dos movimentos fetais rápidos sugere frequentemente que o feto morreu devido a hipoxia aguda, que é comum no prolapso do cordão umbilical e no descolamento grave da placenta. A contagem dos movimentos fetais é altamente influenciada por factores subjectivos, pelo que é importante instruir as grávidas para prestarem atenção aos movimentos fetais e para se familiarizarem com o seu próprio padrão de movimentos fetais. No entanto, alguns estudos clínicos chegaram a conclusões diferentes: um estudo controlado e aleatório de 2009, que avaliou 71 370 grávidas em quatro grupos, concluiu que não havia provas suficientes para recomendar a contagem dos movimentos fetais em todas as grávidas e em gravidezes de alto risco. A Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC) sugere que as mulheres grávidas de alto risco devem iniciar a monitorização diária dos movimentos fetais entre as 26 e as 32 semanas de gestação (IA); as mulheres grávidas saudáveis também devem estar conscientes da importância dos movimentos fetais e realizar a contagem dos movimentos fetais quando perceberem que os seus movimentos fetais estão a diminuir (IB); os movimentos fetais de hora a hora <3 devem ser examinados mais detalhadamente; e a contagem dos movimentos fetais de hora a hora <3 deve ser realizada. Os movimentos fetais <3 vezes por hora devem ser examinados mais detalhadamente, avaliados e tratados. 2) Alterações das características do líquido amniótico: as alterações das características do líquido amniótico são um indicador subjetivo observado pelos médicos. Durante muito tempo, a contaminação fecal fetal do líquido amniótico foi considerada um sinal de hipoxia fetal, o que levou a uma intervenção clínica excessiva. A contaminação fecal simples do líquido amniótico no final da gravidez é um sinal de maturação gastrointestinal do feto e resulta de uma "defecação fisiológica". No entanto, quando a contaminação fecal do líquido amniótico é acompanhada por outras anomalias, deve ser considerado o sofrimento fetal. O volume do líquido amniótico pode ser usado como um indicador de referência, quando apenas o líquido amniótico II ~ III grau de contaminação, se o volume do líquido amniótico é normal, pode continuar a observar, se o volume do líquido amniótico diminui, o líquido amniótico turvo irá facilmente induzir vasoconstrição placentária, levando à obstrução das vias aéreas fetais, hipóxia e causar lesão pulmonar. Se o líquido amniótico estiver contaminado até ao segundo ou terceiro grau durante o trabalho de parto, o pH do sangue do escalpe fetal deve ser medido para compreender o estado ácido-base do feto. O modo de parto deve ser decidido tendo em conta outros indicadores de monitorização, a evolução do trabalho de parto e o tamanho do feto. Os sinais objectivos de sofrimento fetal referem-se aos resultados de vários exames auxiliares. Atualmente, os métodos mais utilizados incluem a monitorização eletrónica fetal, a pontuação do perfil biofísico fetal (BPS), a fluxometria Doppler, a pulsoximetria fetal (FPO) e outros métodos não invasivos. A medição do fluxo Doppler, a oximetria de pulso fetal (FPO) e outros testes não invasivos, bem como testes minimamente invasivos, como a medição do pH do sangue do escalpe fetal, são descritos a seguir. (I) Monitorização eletrónica fetal A monitorização eletrónica fetal consiste na aplicação de um monitor eletrónico do coração fetal para monitorizar continuamente a frequência cardíaca fetal e/ou a pressão de contração, bem como o cardiotocógrafo traçado (CTG) para análise clínica, incluindo o teste não estressante (NST) e o teste estressante de contração (CTG). NST: A NST é uma prova de não esforço (non-stresstest, NST) e uma prova de esforço de contração (contractionstresstest, CST ou oxytocinchallengetest, OCT). 1, NST: NST normal é definido como pelo menos 3 acelerações da frequência cardíaca fetal dentro de 20 min, com cada aceleração tendo uma amplitude de pelo menos 15 batimentos / min e uma duração de pelo menos 15 s. A faixa de variabilidade da frequência cardíaca fetal é de 110 ~ 160 batimentos / min, e a faixa de variabilidade da linha de base é de 6 ~ 25 batimentos / min. Para semanas gestacionais <32 semanas, a aceleração da frequência cardíaca fetal é definida como uma amplitude de ≥10 batimentos / min e uma duração de ≥10 s. NST também é definido como uma aceleração de ≥10 batimentos / min. A TN é um método tradicional, económico, rápido e sensível de monitorização fetal, mas devido ao ciclo de sono fisiológico do feto, posição materna, medicação e outros factores, pode ocorrer um artefacto de TN do tipo não responsivo, afectando o julgamento clínico. Para identificar se se trata de um ciclo de sono fetal fisiológico, podem ser adoptados métodos como empurrar o feto, estimulação por vibração sonora, mudança da posição da mãe e prolongamento do tempo de monitorização, e a confirmação do diagnóstico pode ser feita através da revisão da NST no prazo de 24 horas ou da realização de OCT e BPS. Quando a NST é repetidamente anormal, é frequentemente sugestiva de hipóxia fetal e requer atenção especial. Num estudo realizado por Ke Zhang et al, 204 mulheres grávidas com 2 ou mais NSTs anormais combinadas com estimulação por vibração sonora (grupo anormal) foram comparadas com 103 mulheres grávidas com NSTs normais (grupo de controlo) durante o mesmo período de tempo, e a proporção de mulheres grávidas no grupo anormal que sofriam de comorbidades na gravidez, factores do cordão umbilical e mau prognóstico perinatal foi significativamente superior à do grupo de controlo, e as diferenças foram estatisticamente significativas (todas p<0,05). Este estudo também constatou que, quando anormalidades repetidas da TN são acompanhadas pelo desaparecimento das variantes basais, é importante estar alerta para a possibilidade de malformações fetais, especialmente malformações do tubo neural.Recomendações das Diretrizes Clínicas da SOGC para TN: (1) Quando a TN é normal, os movimentos fetais são normais e não há hipotensão do líquido amniótico, outros testes, como o BPS, não são necessários (IIIB). (2) A TN deve ser avaliada o mais rápido possível (de preferência dentro de 24 horas) por pessoal especialmente treinado para determinar o resultado. (3) Assim que ficar claro que o resultado do NST é anormal, o médico ou profissional de saúde deve ser informado, o desenho deve ser visualizado e deve ser registrado e tratado (IIIB). 2 . CST / OCT: CST / OCT é o principal meio de identificar o sofrimento fetal e a resposta fisiológica ao estresse do feto durante o trabalho de parto. CST / OCT por 30 minutos no estágio inicial do trabalho de parto é um bom preditor do progresso do trabalho de parto no futuro. A TSC/TCO deve ser realizada de acordo com os seguintes princípios: (1) Quando a TSC/TCO é normal, pode ser efectuada uma monitorização intermitente (a menos que existam outras indicações e que o trabalho de parto se prolongue). (2) Quando os resultados da TSC/TCO são suspeitos, deve ser efectuada uma monitorização contínua. (3) Quando os resultados da TSC/TCU são claramente anormais, a reserva fetal deve ser avaliada em conjunto com o volume do líquido amniótico, e deve-se intervir precocemente nos fetos com baixa reserva. (4) A TSC/TCU deve ser monitorizada mais atentamente em mulheres com ocitocina, anestesia epidural e naquelas com contaminação fecal fetal por líquido amniótico. No processo de monitorização, deve ser dada especial atenção à distinção de três tipos de desaceleração cardíaca fetal: (1) desaceleração tardia, que se caracteriza por uma desaceleração cardíaca fetal que ocorre frequentemente 30-40s após o pico da contração, com uma pequena amplitude de 10-20 batimentos/minuto, e o coração fetal regressa à linha de base original 30s após o fim da contração. Esse tipo de desaceleração é patológico, sugerindo que a função de reserva placentária fetal é ruim e deve receber atenção especial. (2) Variantes de desaceleração, manifestadas pela incerteza da relação entre a desaceleração do coração fetal e a contração, desaceleração rápida e recuperação rápida, sugerindo a presença de fatores do cordão umbilical. Se a desaceleração variável ocorrer repetidamente, mesmo que seja uma leve desaceleração em forma de V, ela deve ser levada a sério. (3) A desaceleração precoce, manifestada como desaceleração síncrona do coração fetal com contrações, ocorre principalmente após a fase ativa, e é geralmente considerada fisiológica, que é uma desaceleração reflexa da freqüência cardíaca causada pela pressão na cabeça do feto. Se a amplitude da desaceleração precoce é muito grande, aparece muito cedo e a frequência é muito alta, muitas vezes sugere que a presença de fatores do cordão umbilical ou líquido amniótico é muito pequena e também deve ser levada a sério. Interpretação dos gráficos CTG: Os gráficos CTG durante o trabalho de parto podem fornecer dinamicamente informações em tempo real sobre o estado ácido-base do feto e avaliar o estado do feto num determinado momento, mas não podem prever a ocorrência de paralisia cerebral (referida como paralisia cerebral) num futuro distante. A variação basal da frequência cardíaca fetal refere-se à flutuação para cima e para baixo da linha de base da frequência cardíaca fetal. Uma variação moderada com uma amplitude de 6-25 batimentos/min sugere que o feto é saudável; se a variação desaparecer ou diminuir com uma amplitude de <5 batimentos/min, sugere que o feto pode estar em hipoxia e necessita de uma avaliação mais aprofundada; se uma variação excessiva com uma amplitude de >25 batimentos/min sugere que pode haver factores do cordão umbilical. O nível da linha de base não pode ser considerado como um fator independente na avaliação da monitorização eletrónica fetal, mas deve ser avaliado em conjunto com a variabilidade da linha de base, a presença de aceleração e desaceleração, etc. Os gráficos de CTG dividem-se em três tipos, mas os três tipos podem mudar dinamicamente, dependendo da situação clínica. O tipo I inclui as seguintes condições: (1) A frequência cardíaca fetal na linha de base é de 110-160 batimentos/min. (2) A variabilidade da frequência cardíaca fetal na linha de base é moderada. (3) Aceleração da freqüência cardíaca fetal presente ou ausente. (4) Desaceleração tardia ou desaceleração variável ausente. (5) Desaceleração precoce presente ou ausente. O tipo II inclui todos os tipos, exceto o tipo I e o tipo III, e inclui as seguintes condições: (1) Nível basal da frequência cardíaca fetal: bradicardia (frequência cardíaca fetal <110 batimentos/min) sem perda da variabilidade basal, ou taquicardia (frequência cardíaca fetal >160 batimentos/min). (2) Variabilidade basal da frequência cardíaca fetal: variabilidade basal reduzida; variabilidade basal significativa; desaparecimento da variabilidade basal (sem desacelerações repetidas). (3) Aceleração da frequência cardíaca fetal: a estimulação do feto não produziu uma aceleração da frequência cardíaca fetal. (4) Desacelerações periódicas ou intermitentes da frequência cardíaca fetal: desacelerações variantes recorrentes ou desacelerações tardias com variabilidade basal moderada; desacelerações variantes acompanhadas de outras características, tais como regresso lento da frequência cardíaca fetal à linha de base, curvas de frequência cardíaca fetal “pontiagudas” ou “bimodais”; desacelerações prolongadas ( desaceleração prolongada (desaceleração com duração de 2-10 min). O tipo III inclui qualquer uma das seguintes situações: (1) Redução ou desaparecimento da variabilidade basal da frequência cardíaca fetal com bradicardia ou desacelerações tardias ou variáveis recorrentes. (2) Padrão de onda sinusoidal. A gestão clínica durante o trabalho de parto pode basear-se nestes 3 tipos de padrões de CTG: O tipo I é um padrão normal, que prevê que o feto se encontra num estado de equilíbrio ácido-base normal, e a prática clínica obstétrica de rotina pode ser seguida sem tratamento especial. O tipo II é um padrão indeterminado, que não pode ser usado para prever se o estado ácido-básico do feto é normal ou não, mas, por enquanto, não há evidências suficientes para classificá-lo como tipo I ou tipo III, e precisa ser reavaliado após monitoramento contínuo, levando em conta outras condições clínicas concomitantes. O tipo III é um padrão anormal, sugerindo um estado ácido-base anormal do feto, que requer uma avaliação imediata e uma intervenção imediata, incluindo a oxigenação materna, a mudança da posição materna, a interrupção da utilização de uterotónicos, a correção da hipotensão materna, etc., e a interrupção da gravidez, se necessário. (ii) O BPSBPS é um método de avaliação abrangente que aplica uma série de fenómenos biofísicos. Atualmente, existem sobretudo a escala de Manning de 5 itens e a escala de Vintzileous de 6 itens, bem como vários outros métodos melhorados baseados nas mesmas. Entre elas, a escala de 5 pontos de Manning é denominada “Pontuação de Apgar intra-uterina do feto”, muito valorizada pelos médicos perinatais e amplamente utilizada em clínicas. A escala de 5 pontos consiste na observação por NST e ultrassom dos movimentos respiratórios fetais, movimentos fetais, tónus muscular fetal, volume de líquido amniótico e graduação da placenta e é pontuada de forma abrangente com 2 pontos para cada item. A pontuação de 5 itens de Manning foi composta por NST e observação ultra-sonográfica dos movimentos respiratórios fetais, tónus muscular fetal, volume do líquido amniótico e graduação da placenta, e foi pontuada de forma abrangente, com 2 pontos para cada item de um total de 10 pontos possíveis. Uma pontuação ≥8 sugere um feto saudável; uma pontuação de 5-7 sugere suspeita de sofrimento fetal, que deve ser retestado ou avaliado mais detalhadamente dentro de 24 h; e uma pontuação ≤4 deve levar à interrupção imediata da gravidez.A diretriz clínica SOGC sugere que o BPS é recomendado para avaliar a saúde fetal em gestações de alto risco, quando disponível (ⅠA); e que, se o resultado do BPS for anormal, deve ser dada alta prioridade, e a decisão sobre o próximo passo no gerenciamento deve ser feita com base no quadro clínico completo (ⅢB). B). (III) Dopplerfluxometria 1. Fluxometria da artéria uterina: um método não invasivo para verificar a resistência vascular da placenta. Numa gravidez normal, a velocidade do fluxo sanguíneo aumenta e a resistência ao fluxo sanguíneo diminui. Os índices positivos para a medição do fluxo da artéria uterina incluem um índice médio de resistência (IR) > 0,57, um índice de pulso (IP) > percentil 95 e/ou um corte no espetro de fluxo da artéria uterina. A fluxometria da artéria uterina passou a fazer parte do rastreio ecográfico de rotina entre as 18 e as 22 semanas de gestação em alguns centros médicos, e as directrizes clínicas da SOGC recomendam que a fluxometria da artéria uterina (IIA) possa ser realizada entre as 17 e as 22 semanas de gestação em gravidezes de alto risco com história de resultados perinatais adversos, quando disponível. Medição do fluxo sanguíneo da artéria cerebral média fetal (ACM): a ACM é o vaso sanguíneo com o suprimento sanguíneo mais rico no hemisfério cerebral, que pode refletir diretamente as alterações dinâmicas da circulação sanguínea craniocerebral fetal e refletir indiretamente as alterações do fluxo sanguíneo placentário, e depois prever se o feto é hipóxico ou não. A razão do índice de fluxo sanguíneo da ACM [a velocidade máxima do fluxo sanguíneo sistólico (S) e a velocidade máxima do fluxo sanguíneo diastólico final (D)] é a razão entre a velocidade máxima do fluxo sanguíneo sistólico (S) e a velocidade máxima do fluxo sanguíneo diastólico final (D). O rácio da velocidade do fluxo sanguíneo (D) (S/D), PI, RI] é um índice de resistência da circulação sanguínea craniana, que pode avaliar a circulação sanguínea cerebral do feto. Quando o feto é hipóxico, devido ao “efeito cerebroprotetor”, o sangue é redistribuído por todo o corpo, e a ACM é dilatada e a resistência diminui; S / D <4, PI <1,6, RI <0,6 da ACM são os valores críticos para prever hipóxia fetal, especialmente quando o índice de resistência da ACM é <índice de resistência da artéria umbilical, o que sugere que a regulação compensatória da ACM é incapaz de manter o fluxo sanguíneo adequado. Em particular, o índice de resistência da ACM <índice de resistência da artéria umbilical, sugerindo que a regulação compensatória da ACM não pode mais manter a circulação sanguínea adequada, levando assim à hipóxia cerebral fetal. Medição do fluxo sangüíneo da artéria umbilical fetal: É um método simples, eficaz, repetível e não invasivo para avaliar a condição fetal e a função placentária, detectando as alterações hemodinâmicas na circulação fetal-placentária através do ultrassom Doppler. Numerosos estudos clínicos demonstraram que o índice da onda de velocidade do fluxo sanguíneo da artéria umbilical pode fornecer informações únicas sobre o bem-estar fetal e facilitar a compreensão atempada das alterações hemodinâmicas fetais, que não podem ser substituídas por outros métodos de monitorização fetal, e que os seus resultados anormais estão intimamente relacionados com várias gravidezes de alto risco e com um mau prognóstico perinatal. O aumento da resistência circulatória ao fluxo da artéria umbilical (S/D, PI ou RI > percentil 95) implica uma diminuição das unidades vasculares placentárias funcionais. Neilson e Alfirevic concluíram que as alterações biológicas espectrais na artéria umbilical durante a hipóxia fetal precedem as alterações da frequência cardíaca fetal; S/D > 3,0, PI > 1,7 e RI > 0,6 podem ser usados como valores críticos para hipóxia fetal; a ausência de fluxo sanguíneo diastólico ou A ausência de fluxo sanguíneo diastólico ou de fluxo retrógrado sugere uma resistência vascular placentária periférica muito elevada e uma disfunção placentária grave, que está associada a restrição do crescimento fetal, pré-eclâmpsia grave e uma variedade de complicações neonatais (síndrome de dificuldade respiratória, colite necrosante do intestino delgado, lesões cerebrais, etc.). Além disso, existe uma maior incidência de resistência elevada da artéria umbilical em fetos malformados, enquanto a resistência do fluxo sanguíneo útero-placentário se encontra frequentemente dentro dos valores normais. Portanto, quando uma gestante apresenta parâmetros normais de fluxo arterial uterino e o espetro de fluxo da artéria umbilical mostra um déficit persistente de fluxo diastólico final, ela deve ser alertada para a presença de malformações fetais, como a trissomia do cromossomo 13, a trissomia do cromossomo 18 e a trissomia do cromossomo 21. Vale ressaltar que nem a medida do fluxo na artéria carótida mitral fetal nem a medida do fluxo na artéria umbilical são altamente sensíveis quando realizadas isoladamente, com 83% e 78%, respetivamente. No entanto, a sensibilidade da monitorização combinada dos dois indicadores, avaliada pela razão entre o índice de fluxo da ACM e da artéria umbilical, foi de 90%, sendo mais sensível e fiável do que o indicador isolado. （A medição da PFO é uma técnica de monitorização contínua da saturação de oxigénio fetal durante o trabalho de parto, que tem de ser realizada após a rutura das membranas e não é invasiva para o feto. A saturação de oxigénio fetal é de aproximadamente (50±10)% na primeira fase do trabalho de parto e (49±10)% na segunda fase do trabalho de parto e, se descer abaixo dos 30%, é anormal, sugerindo hipoxia e acidose fetal. A medição da FPO é adequada para utilização em casos de suspeita de anomalias do padrão CTG, mas existem opiniões diferentes sobre se a combinação da monitorização fetal eletrónica e da medição da FPO pode reduzir a taxa de cesarianas: os resultados de um estudo multicêntrico, aleatório e controlado da Austrália mostraram que, na presença de suspeitas de anomalias, a saturação de oxigénio fetal era inferior à da primeira fase do trabalho de parto e que, na segunda fase do trabalho de parto, a saturação de oxigénio fetal era superior à da primeira fase. Os resultados de um estudo multicêntrico controlado e randomizado realizado na Austrália mostraram uma redução significativa nas taxas de cesariana no grupo de gestantes com suspeita de padrão anormal de CTG, mas a diferença no resultado neonatal não foi estatisticamente significativa. Um estudo randomizado e controlado realizado nos EUA, que incluiu 360 gestantes, mostrou que a aplicação combinada da monitoração fetal eletrônica com a medida do FPO não reduziu a taxa de cesarianas. É necessária mais investigação sobre questões como a segurança e a relação custo-eficácia da aplicação combinada. Atualmente, as directrizes da SOGC e do American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) não recomendam a utilização de rotina da medição do FPO. (e) Medição do pH do sangue do couro cabeludo fetal A medição do pH do sangue do couro cabeludo fetal é um teste válido para determinar a presença ou ausência de acidose fetal e é o padrão-ouro para avaliar o estado ácido-base, o metabolismo dos gases e o metabolismo das substâncias no feto. Normalmente, considera-se que o pH<7,20 é acidose, pH7,20~7,25 é suspeita de acidose e pH7,25~7,35 é normal. O pH do sangue do escalpe fetal é determinado por análise de gases sanguíneos, e a pressão parcial de dióxido de carbono (pressão parcial de oxigénio, PCO2), a pressão parcial de oxigénio (pressão parcial de oxigénio, PO2), a saturação de oxigénio e a reserva alcalina podem ser medidas, e a combinação da reserva alcalina e da PCO2 pode distinguir entre acidose respiratória ou metabólica na avaliação clínica. A combinação da reserva alcalina e da PCO2 permite distinguir entre acidose respiratória e metabólica, mas como a proporção de sangue arterial e venoso misturado no sangue do escalpe é desconhecida, o valor de referência da PCO2 e da PO2 é limitado. A desvantagem da medição do pH do sangue do escalpe fetal é que não é um método de monitorização contínua e só pode refletir o estado ácido-base do feto no momento da colheita de sangue, mas não pode prever alterações subsequentes. No entanto, a medição do pH do sangue do escalpe fetal combinada com a CTG e outros métodos pode melhorar a precisão do diagnóstico de sofrimento fetal, reduzindo assim o número de cesarianas realizadas por suspeita de sofrimento fetal. Foi sugerido que existe uma concordância entre as alterações do pH do sangue do escalpo fetal e as alterações da CTG, com as seguintes relações: (1) na desaceleração precoce e na desaceleração variante leve, o pH é, em média, 7,30 ± 0,04; (2) na desaceleração variante moderada, o pH é, em média, 7,26 ± 0,04; e (3) na desaceleração variante grave, na desaceleração prolongada ou na desaceleração tardia, o pH é, em média, 7,14 ± 0,07 [14]. As directrizes da ACOG recomendam a medição do pH do sangue do couro cabeludo fetal para avaliar o verdadeiro estado ácido-base do feto (IIIC) para aqueles >34 semanas de gestação com CTG anormal ou falta de uma resposta acelerada à NST; durante a segunda fase do trabalho de parto, se houver suspeita de mau estado fetal, não é necessária uma medição adicional do pH do sangue do couro cabeludo e o parto deve ocorrer o mais rapidamente possível [6]. Em particular, para reduzir a probabilidade de transmissão vertical de doenças sexualmente transmissíveis da mãe para o filho, as mães que estejam infectadas com o vírus do herpes simplex, o vírus da hepatite B, o vírus da hepatite C e o vírus da imunodeficiência humana não devem ser submetidas a este teste. Em terceiro lugar, outros problemas associados ao sofrimento fetal Uma vez detectados os sinais de sofrimento fetal, não se deve pensar simplesmente que o feto é hipóxico e decidir precipitadamente interromper a gravidez, mas também considerar o seguinte: 1, a partir das causas maternas para avaliar a presença de hipóxia fetal: se a gestante tem distúrbios hipertensivos da gravidez, anormalidades do metabolismo da glicose na gravidez, doenças médicas, distúrbios imunológicos, trauma, gravidez atrasada, complicações específicas de gêmeos ou gestações múltiplas, Tensão uterina elevada, líquido amniótico excessivo ou baixo, hemorragia vaginal inexplicada, rotura prematura de membranas >24h, infeções intrauterinas. 2 . Avaliar se há hipóxia fetal de causas fetais: precisamos considerar se há restrição de crescimento fetal, hemólise fetal grave, posição fetal anormal, imaturidade fetal, anormalidades do cordão umbilical e da placenta e defeitos congênitos graves. 3, certas drogas podem afetar os resultados da monitorização cardíaca fetal: (1) sulfato de magnésio: pode reduzir a amplitude da aceleração cardíaca fetal, reduzir a variabilidade da linha de base da freqüência cardíaca fetal, reduzir o nível basal da freqüência cardíaca fetal. (2) β2-agonistas: aumentam a freqüência cardíaca fetal basal, resultando em taquicardia fetal. (3) Glucocorticóides: a betametasona reduz a variabilidade basal da frequência cardíaca fetal. (4) Anestésicos: reduzem a variabilidade da frequência cardíaca fetal e a resposta de aceleração da frequência cardíaca fetal. Em conclusão, não existe um padrão uniforme para o diagnóstico do sofrimento fetal, e vários indicadores são mais úteis do que um único indicador para determinar com precisão o estado intrauterino do feto e, ao mesmo tempo, também é necessário combinar com os factores de alto risco da mulher grávida, a semana de gestação e o progresso do processo de trabalho e outras circunstâncias para fazer um julgamento abrangente. Os profissionais de saúde perinatal precisam de identificar com precisão o verdadeiro e o falso sofrimento fetal em tempo útil para reduzir a mortalidade perinatal, por um lado, e para evitar intervenções obstétricas excessivas, por outro. Classificação da qualidade da evidência na medicina baseada em evidências: As evidências de nível I referem-se a ensaios clínicos aleatórios duplamente cegos de grande dimensão (RCT) ou meta-análises de RCT de média dimensão com resultados clinicamente relevantes, estudos aleatórios com baixos erros de falsos positivos e baixos erros de falsos negativos; as evidências de nível II referem-se a RCT de pequena dimensão, RCT sem ocultação, RCT que utilizam As provas de nível II referem-se a ensaios clínicos aleatórios de pequena amostragem, ensaios clínicos aleatórios não cegos, ensaios clínicos aleatórios que utilizam marcadores alternativos validados; as provas de nível III referem-se a estudos controlados não aleatórios, estudos observacionais (coortes), estudos de caso-controlo ou estudos transversais; as provas de nível IV referem-se ao parecer de comités de peritos ou de autoridades relevantes; as provas de nível V referem-se ao parecer de peritos. A força da recomendação está dividida em 4 níveis de A a D: A. Conclusões de estudos clínicos de nível I com resultados consistentes; B. Conclusões de estudos clínicos de nível II e III com resultados consistentes ou inferências de estudos clínicos de nível I; C. Conclusões de estudos clínicos de nível IV ou inferências de estudos clínicos de nível II e III; D. Conclusões de estudos clínicos de nível V ou conclusões contraditórias ou inconclusivas de estudos múltiplos a qualquer nível.