A definição de sIUGR, como o nome sugere, significa que um dos fetos gémeos é de crescimento restrito e o peso fetal estimado por ultra-sons é inferior ao percentil 10 da semana gestacional correspondente, que é inferior à idade gestacional. No passado, era utilizada como critério diagnóstico uma diferença de peso entre os dois fetos (peso estimado do feto maior – peso estimado do feto menor)/ peso estimado do feto maior) de mais de 25%, mas considerando que dois fetos com uma grande diferença de peso não têm necessariamente restrições de crescimento fetal, uma diferença de peso entre os dois fetos de mais de 25% é referida como uma disparidade de crescimento fetal. A sIUGR é agora mais amplamente utilizada. O critério de diagnóstico mais amplamente utilizado para sIUGR é um feto gémeo monocorónico em que o peso estimado de um feto por ultra-sons é inferior ao percentil 10 da semana gestacional correspondente. Esta definição pode incluir casos em que ambos os fetos pesam menos do que o percentil 10 da semana gestacional correspondente e casos em que um feto pesa menos do que o percentil 10 e a diferença de peso entre os dois fetos é pequena, mas uma vez que mais de 95% dos gémeos monocoriónicos que correspondem a esta definição têm na realidade discrepâncias de peso significativas entre os dois fetos, e uma vez que esta definição é simples e fácil de aplicar, tem sido utilizada em estudos clínicos e de investigação tanto a nível nacional como internacional. Nos últimos anos, a importância da sIUGR tem sido gradualmente reconhecida, com um grande volume de literatura a sugerir que a sIUGR está intimamente associada à morte intra-uterina fetal e aos danos neurológicos neonatais. Com base nestas definições amplamente adoptadas, a incidência de sIUGR varia entre 10-15%. É agora geralmente aceite que a parte desigual da placenta gémea monocorónica está subjacente à patogénese da sIUGR. À medida que as semanas gestacionais progridem, a monitorização ultra-sónica do fluxo de sangue umbilical fetal pequeno mostra frequentemente três condições, isto é, fluxo diastólico normal, perda ou inversão intermitente, e perda ou inversão persistente. O prognóstico clínico para sIUGR tipo I é bom, com uma taxa de natimorto de 2-4%. A progressão para o tipo II ou III é rara, e uma vez diagnosticado o tipo I, a maioria dos casos permanece encenada até ao parto. Embora os pequenos fetos se desenvolvam lentamente durante a gravidez, o prognóstico é bom para ambos os fetos, com uma incidência de 0%-4,3% de danos neurológicos neonatais. O prognóstico clínico para sIUGR tipo II é pobre, com 90% dos pacientes propensos a deterioração súbita ou mesmo morte intra-uterina em antecipação ao tratamento, e é necessária uma monitorização próxima após o período perinatal. A interrupção da gravidez é geralmente de cerca de 30 semanas e em alguns casos pode ser mantida até às 32 semanas. A incidência de danos neurológicos neonatais é de aproximadamente 14,4%. sIUGR tipo III tem um prognóstico clínico intermédio entre tipo I e tipo II, mas a morte intra-uterina súbita e imprevisível ocorre em aproximadamente 15% dos casos, alguns dos quais ocorrem dias ou mesmo horas após o parto e parto normais. Vasos anastomóticos e restrição selectiva do crescimento intra-uterino A anastomose é uma “espada de dois gumes” para sIUGR. Como discutido anteriormente, a proporção da placenta num único feto duplo coriónico, e os vasos anastomóticos superficiais afectam a distribuição final do fluxo sanguíneo para o feto duplo. Em primeiro lugar, os vasos anastomóticos têm um efeito compensatório e protector na sIUGR, principalmente porque o feto maior pode compensar o défice de perfusão no feto menor devido à menor percentagem de placenta através de vasos anastomóticos, sugerindo que a diferença no peso fetal é menor do que a diferença na percentagem de placenta e que não existe uma relação linear correspondente entre os dois. Além disso, o estudo sugere que a duração média de sobrevivência intra-uterina de pequenos fetos sIUGR é prolongada em comparação com os fetos monotónicos de crescimento restrito, fetos ou fetos com crescimento restrito em gémeos coriónicos gémeos, reflectindo também, em certa medida, o efeito protector dos vasos anastomóticos em pequenos fetos sIUGR. Quando a razão entre a diferença de peso e a diferença de área placentária em gémeos monocoriónicos não complicados era 1, a razão entre a diferença de peso e a diferença de área placentária entre os dois fetos com sIUGR era significativamente inferior a 1, reflectindo ainda mais o efeito compensatório dos vasos anastomóticos sobre o sIUGR. Em segundo lugar, os vasos anastomóticos são uma ameaça potencial à sIUGR precisamente devido à presença de vasos anastomóticos placentários, especialmente os vasos anastomóticos AA espessos, que podem ser dados ao feto mais pequeno para transfusão intra-uterina aguda no caso de hemodinâmica alterada no feto mais pequeno, o que pode eventualmente levar a danos neurológicos no feto maior. As características dos vasos anastomóticos também podem diferir entre os 3 tipos de sIUGR. os tipos I e II têm características semelhantes aos fetos gémeos monocoriónicos não complicados, na medida em que o sangue com maior teor de oxigénio pode ser fornecido do feto maior para o menor através de um vaso anastomótico parcialmente bidireccional, compensando em certa medida a falta de volume de sangue no feto menor devido à insuficiente quota-parte da placenta. o tipo III difere dos tipos I e II na presença de Na maioria dos casos, a anastomose AA compensa em maior medida o crescimento do feto pequeno, mas por outro lado, devido à presença da anastomose AA grande, alterações hemodinâmicas subtis no feto pequeno podem causar alterações correspondentes no fluxo sanguíneo do feto grande, levando a complicações graves tais como danos neurológicos no feto grande ou morte súbita intra-uterina. Como discutido anteriormente, a base anatómica básica para a sIUGR é a divisão desigual da parte da placenta entre os dois fetos. DePaepe et al. sugeriram que a parte desigual da placenta e a fixação não central do cordão umbilical eram factores de risco para a disparidade de peso à nascença de gémeos, e Lopriore et al. encontraram uma taxa significativamente mais elevada de parte desigual da placenta no grupo de disparidade de peso à nascença de gémeos em comparação com o grupo sem complicações. Kent et al. encontraram uma incidência significativamente mais elevada de fixação não central do cordão umbilical em pequenos fetos com sIUGR, com um risco significativamente maior de disparidade de peso à nascença de gémeos e sIUGR em doentes com fixação tipo vela do cordão umbilical. Contudo, não é claro se é a segmentação desigual da placenta durante o crescimento que é responsável pela fixação não central ou semelhante à vela do cordão umbilical, ou se a fixação não central ou semelhante à vela do cordão umbilical desempenha um papel independente no desenvolvimento da sIUGR. Tem sido sugerido que a fixação não central ou tipo vela do cordão umbilical pode ser susceptível de stress durante as mudanças na posição fetal, causando em última análise uma má perfusão do tecido fetal, mas isto não foi confirmado em grandes estudos de amostras ou modelos animais. Tratamento de restrição selectiva do crescimento intra-uterino e características placentárias Globalmente, os pacientes com sIUGR tipo I têm melhores resultados de gravidez e geralmente não requerem intervenção intra-uterina e podem esperar tratamento sob estreita supervisão com ultra-sons repetidos a cada 2 semanas para monitorizar alterações no fluxo sanguíneo umbilical, e se não ocorrer ausência ou inversão do fluxo sanguíneo umbilical, pode esperar-se uma gravidez até aproximadamente 34-35 semanas. Para pacientes com sIUGR tipos II e III, a intervenção intra-uterina tem sido activamente tentada tanto a nível nacional como internacional, para além de ultra-sons atentamente monitorizados em antecipação do tratamento e interrupção atempada da gravidez após dexametasona para promover a maturação do pulmão fetal. As indicações mais amplamente aceites são a presença de um cateter intravenoso em falta ou invertido numa onda de crescimento restrito do feto, um elevado risco de morte intra-uterina, e, dentro de tolerâncias éticas, a vontade do paciente e da família de operar. O procedimento pode ser realizado sob orientação de ultra-sons com ablação por radiofrequência, electrocoagulação bipolar ou ligação do cordão umbilical sob fetoscopia para bloquear o fluxo de sangue para o cordão umbilical para reduzir o feto pequeno e evitar os possíveis danos neurológicos ao feto grande devido à perda aguda de sangue causada pela morte súbita intra-uterina do feto pequeno, e para proteger o feto grande e prolongar até certo ponto as suas semanas gestacionais terminais. O procedimento é relativamente simples e a taxa de nascimento vivo pós-operatório de fetos sobreviventes foi relatada na literatura como sendo de 80-85%. 2. electrocoagulação fetoscópica a laser dos vasos da anastomose placentária: é possível bloquear os vasos da anastomose placentária superficial e tentar preservar ambos os fetos.