I. Definição de oligozoospermia
Sémen normal: contagem total de espermatozóides, proporção de espermatozóides progressivamente móveis (PR), forma normal de espermatozóides igual ou superior ao limite inferior do valor de referência.
Oligospermia: contagem total de espermatozóides (ejaculação única) inferior ao limite inferior do valor de referência.
Espermatozóides fracos: motilidade espermática abaixo do limite inferior do valor de referência.
Oligozoospermia: anomalias em ambas as variáveis acima, com dois prefixos disponíveis.
Oligospermia severa: A oligospermia severa é definida como uma densidade de espermatozóides entre 1 e 5 x 106/ml.
Espermatozospermia Grave Fraca: não há uma definição clara.
Espermatozóides ocultos: nenhum esperma é visto no exame microscópico e o esperma pode ser detectado por sedimentação centrífuga.
Nota: O diagnóstico acima deve ser confirmado por dois ou mais testes de sémen, o intervalo entre testes dependendo da situação clínica. Os testes de sémen, especialmente para avaliar a contagem de esperma, não devem ser inferiores a 48 horas de abstinência; para avaliar a viabilidade do esperma, a duração da abstinência não deve exceder 7 dias.
Diagnóstico da oligozoospermia
A oligozoospermia é o tipo mais comum de infertilidade masculina, mas um diagnóstico razoável é também um desafio clínico. Uma história detalhada, um exame físico, testes laboratoriais e investigações especiais, conforme necessário, são necessários para esclarecer a causa e o diagnóstico e para avaliar as opções disponíveis para o paciente obter descendentes.
1. história médica
A principal razão para enfatizar a história da colheita de sémen, particularmente nos espermatozóides fracos, é para ajudar no diagnóstico, uma vez que um quarto dos doentes com oligozoospermia pode ser diagnosticado através da informação da história, o que também pode ajudar a determinar o prognóstico e a decidir sobre as estratégias de tratamento. Isto inclui: (i) história de fertilidade secundária; (ii) duração da infertilidade natural; (iii) investigações e tratamentos anteriores de infertilidade; (iv) história de doença sistémica; (v) influências médicas: factores farmacológicos, história de cirurgia; (vi) infecções do tracto urinário e doenças sexualmente transmissíveis; (vii) epididimite, orquite e traumatismo testicular; e (viii) outros factores.
2. exame físico
Inclui o exame detalhado de volumes testiculares bilaterais, epidídimos, veias deferentes e espermáticas, e exame rectal. Para medir o volume dos testículos é utilizado um modelo de medição de volume testicular.
3. análise e tratamento de lavagem do sémen
A análise do sémen envolve a análise das características e parâmetros dos espermatozóides e do plasma seminal. Os métodos e normas utilizados devem estar em conformidade com o Manual de Testes Laboratoriais da OMS para o Processamento de Sémen Humano e Esperma (CUP, 5ª edição, 2009) e o controlo de qualidade laboratorial interno e externo deve ser reforçado.
O teste de anticorpos anti-esperma (AsAb) é recomendado utilizando o método do teste de immunobead (IBT) e os critérios para uma leitura positiva são mostrados na tabela em anexo. Recomenda-se o teste de rotina para taxas de malformação, e o uso de Papanicolaou modificado e métodos de coloração Diff-Quik, Shorr. Se a taxa de morfologia normal do esperma for inferior a 5%, a taxa de sucesso da FIV é baixa e a taxa de fertilização com FIV padrão é baixa ou mesmo completamente ausente. Se a taxa de anomalias exceder 99%, especialmente nos espermatozóides de cabeça redonda devido a defeitos acrossómicos, as taxas de fertilização e de gravidez são mais baixas mesmo com ICSI.
Tratamento de lavagem de esperma: não é recomendado se a taxa de recuperação de esperma for demasiado baixa e o esperma em movimento for inferior a 5 milhões após a lavagem.
4. testes selectivos
(1) Teste de hormonas sexuais
Os testes de hormonas sexuais não são normalmente utilizados no diagnóstico de oligozoospermia, e só são realizados quando especificamente necessários, para densidades de esperma inferiores a 10 x 106/ml, para o rastreio da testosterona sérica (T) e da hormona folicular estimulante (FSH). Se os valores de testosterona forem inferiores a 300 ng/dl, mede-se também T livre, hormona luteinizante (LH) e prolactina (PRL).
(2) Teste de cariotipagem e microdelecção do cromossoma Y
Os cromossomas sexuais e cariotipagem autossómica e os testes de microdelecção dos cromossomas Y devem ser realizados em todos os homens com uma densidade de esperma inferior a 5-10 x 106/ml e que sejam inférteis.
(3) Ultra-sonografia
A ecografia Doppler também pode ser usada como método alternativo para diagnosticar varicocele. O ultra-som escrotal deve ser realizado rotineiramente para massas escrotal. O ultra-som transrecto é necessário em alguns pacientes com volumes de sémen inferiores a 1,5 ml.
(4) Testes de sangue, urina e fluidos da próstata
A análise do sangue pode ser útil na detecção de certas doenças sistémicas que podem ter um impacto na fertilidade. A urinálise de rotina é útil para a gestão clínica.
(5) Testes de função espermática
Recomenda-se para a ICSI o teste de ligação de espermatozóides acrossómicos (transportadora de cálcio ou reacção de zona pelúcida induzida) e o teste de ligação de zona pelúcida anormal.
(6) Avaliação da fertilidade do parceiro
Para oligozoospermia ligeira a moderada e oligozoospermia crítica, o exame e tratamento do cônjuge deve ser enfatizado.
III. Perspectivas sobre o tratamento da oligozoospermia
Na ausência de tratamento eficaz de causas específicas e de medidas farmacológicas e cirúrgicas baseadas em provas para a oligozoospermia, a utilização de tecnologia reprodutiva assistida (ART) para o tratamento da oligozoospermia tem sido amplamente utilizada.
Actualmente apenas factores endócrinos como o hipogonadismo hipogonadotrópico e a hiperprolactinemia podem ser tratados eficazmente com hCG e hMG para o hipogonadismo hipogonadotrópico e bromocriptina ou capsaicina para a hiperprolactinemia. Alguns casos de baixo volume combinado de sémen são diagnosticados como obstrução do canal ejaculatório e são tratados cirurgicamente.
No caso da oligozoospermia, especialmente espermatozóides fracos, os testes de anticorpos anti-espermatozóides são clinicamente relevantes e o ART é recomendado se os anticorpos forem positivos; não é recomendada a terapia com hormonas esteróides devido a efeitos secundários, tais como necrose femoral. 40% dos casos de oligozoospermia não têm causa conhecida e metade dos que têm uma causa não têm opções de tratamento específicas. Por exemplo, as infecções acessórias das glândulas (principalmente prostatites) são definidas como tendo mais de 1 milhão de glóbulos brancos por mililitro de sémen, e na ausência de outros sintomas clínicos, não há nenhuma conclusão definitiva quanto ao seu efeito sobre a fertilidade e a utilização de tratamento antibiótico. A varicocele representa cerca de 23% dos homens inférteis, contudo a eficácia da cirurgia da varicocele para a oligozoospermia permanece controversa e o procedimento não melhora significativamente as taxas de gravidez, particularmente em pacientes com baixa densidade de esperma.
Os tratamentos empíricos que tentam melhorar a qualidade do sémen e aumentar as taxas de gravidez são ainda amplamente utilizados na prática clínica. Durante décadas, muitos medicamentos têm sido utilizados para tratar oligospermia inexplicável, tais como andrógenos, gonadotropinas, bromocriptina, antioxidantes tais como vitamina E, quinase pancreática, hormonas adrenocorticotrópicas, carnitina; e medicamentos fitoterápicos. Os medicamentos anti-estrogénicos, como o tamoxifeno sozinho ou em combinação com andrógenos, podem ser eficazes em alguns casos de oligospermia. Os bloqueadores alfa e bloqueadores de mastócitos também têm sido utilizados em oligospermia inexplicada, mas ainda há uma falta de provas baseadas em provas. A medicina herbácea chinesa é também amplamente utilizada na prática clínica, mas as indicações e a utilização baseada em provas devem ser compreendidas e o uso abusivo de afrodisíacos deve ser evitado.
Na ausência de tratamentos específicos e eficazes, a melhoria do estado de fertilidade do parceiro tornou-se a primeira linha de tratamento para aumentar as taxas de gravidez. É importante concentrar-se no diagnóstico e tratamento dos factores de infertilidade feminina, especialmente em doentes com ligeira oligozoospermia. Recomenda-se a oligozoospermia idiopática para começar com a inseminação intra-uterina (IUI) e, se falharem 3-6 ciclos, a transferência in vitro de fertilização-embrião (IVF-ET), a injecção intracitoplasmática de esperma simples (ICSI).