As directrizes actuais recomendam que a terapia com medicamentos antiarrítmicos é a primeira linha de tratamento para pacientes com fibrilação atrial paroxística sintomática. No entanto, a eficácia dos diferentes medicamentos varia e uma grande proporção de pacientes deixa de os tomar devido a efeitos secundários. Estudos anteriores mostraram que a ablação por radiofrequência única é 60% eficaz para atrasar a primeira recorrência da fibrilação atrial em pacientes que não tomaram ≥1 droga antiarrítmica para fibrilação atrial, e alguns estudos mostraram que a ablação por radiofrequência como tratamento de primeira linha para pacientes com fibrilação atrial paroxística reduz a taxa de recorrência da fibrilação atrial em comparação com a terapia medicamentosa. Contudo, é controverso se a ablação por radiofrequência como tratamento de primeira linha para pacientes com FA paroxística é superior aos medicamentos antiarrítmicos.
A este respeito, o Dr. Morillo et al do Canadá realizaram o estudo RAAFT-2 para avaliar se a ablação por radiofrequência é melhor do que o tratamento farmacológico como terapia de primeira linha para pacientes com FA paroxística que nunca foram tratados com medicamentos antiarrítmicos. Os resultados constataram que a taxa de recorrência de taquiarritmias atriais tratadas com ablação por radiofrequência era inferior à da terapia medicamentosa em pacientes com fibrilação atrial paroxística que nunca tinham sido tratados com medicamentos antiarrítmicos.
Um total de 127 pacientes com fibrilação atrial paroxística que nunca tinham recebido tratamento foram inscritos no estudo RAAFT-2. Os pacientes foram inscritos e acompanhados durante 24 meses com medicamentos antiarrítmicos ou ablação por radiofrequência. O evento endpoint primário do estudo: a ocorrência de taquiarritmias com duração de ≥30 segundos após o tratamento, e eventos endpoint secundários: taquiarritmias recorrentes e melhoria na qualidade de vida após 1 ano de seguimento.
Os resultados mostraram que a incidência do evento endpoint primário efectivo foi 72,1% no grupo dos medicamentos antiarrítmicos e 54,5% no grupo da ablação por radiofrequência, e as taxas de primeira recorrência de fibrilação atrial sintomática, flutter atrial e taquicardia atrial foram de 59% e 47%, respectivamente. Não houve mortes ou AVC em nenhum dos grupos, mas a incidência de eventos adversos foi de 9% no grupo da ablação por radiofrequência (com quatro casos de tamponamento pericárdico) e 5% no grupo da droga. Quarenta e três por cento dos pacientes do grupo de medicamentos foram submetidos a ablação por radiofrequência ao fim de 1 ano. A qualidade de vida foi baixa em ambos os grupos na linha de base e melhorou após 1 ano, mas não houve diferença significativa no grau de melhoria entre os dois grupos.
I. Comparação da ocorrência de eventos do ponto final primário e secundário entre o grupo de ablação por radiofrequência e o grupo de tratamento de medicamentos.
O estudo concluiu que em pacientes com fibrilação atrial paroxística que nunca tinham sido tratados com medicamentos antiarrítmicos, a taxa de recorrência era menor em pacientes tratados com ablação por radiofrequência do que com terapia medicamentosa, embora ambos tivessem uma taxa de recorrência mais elevada de taquiarritmia taquiarrítmica aos 2 anos.
Dada a elevada incidência de eventos adversos e a melhoria comparável da qualidade de vida à dos medicamentos, os benefícios da ablação por radiofrequência como opção de tratamento de primeira linha para pacientes com fibrilhação atrial paroxística que não recebem medicamentos precisam de ser pesados e individualizados.
Revisão JAMA: Chegou o momento da ablação por radiofrequência como tratamento de primeira linha para a fibrilação atrial?
O Dr. Calkins do Johns Hopkins Hospital, EUA, comentou o estudo da seguinte forma.
Nos últimos 10 anos, a ablação por radiofrequência evoluiu de um tratamento não comprovado para a fibrilação atrial para um tratamento muito importante para pacientes com fibrilação atrial. A Associação Europeia do Ritmo Cardíaco e a Sociedade Europeia de Cardiologia recomendaram unanimemente a ablação por radiofrequência como uma “Classe IA” para pacientes com FA paroxística que não responderam a medicação antiarrítmica (durante pelo menos 1 ano) e como uma “Classe IIB” para pacientes com FA paroxística que foram tratados com medicação, o que é consistente com a Isto é semelhante à actualização de 2012 das Directrizes da Sociedade Europeia de Fibrilação Atrial de Cardiologia.
Os resultados do estudo RAAFT-2 devem ser analisados no contexto dos trabalhos sobre a ablação por fibrilação atrial e a implementação da ablação por radiofrequência.
O significado clínico do estudo foi avaliado nas quatro áreas principais seguintes.
1. os resultados do estudo estão bem documentados
O estudo foi conduzido de forma rigorosa e de acordo com as recomendações do HRS/EHRA/ECAS de 2012, que recomendam definições de sucesso e complicações da ablação por radiofrequência e os protocolos de monitorização e acompanhamento.
Este estudo não é o primeiro a avaliar a ablação por radiofrequência como tratamento de primeira linha para a fibrilação atrial, pois o estudo RAAFT-1, publicado pelo Dr. Wazni et al em 2005, comparou a eficácia da ablação por radiofrequência com o tratamento farmacológico como tratamento de primeira linha para a fibrilação atrial. o estudo RAAFT-1 mostrou que a ablação por radiofrequência era superior aos medicamentos antiarrítmicos aos 12 meses.
Recentemente, o Dr. Nielsen et al. publicaram os resultados do estudo MANTRA-PAF, que também comparou a eficácia da ablação por radiofrequência e da terapia medicamentosa como tratamento de primeira linha para a FA, mas incluiu um total de 294 pacientes. As complicações no grupo da ablação incluíram uma morte e três casos de tamponamento pericárdico.
2. novo tema de estudo
Os resultados deste estudo sugerem que a ablação por radiofrequência é segura e eficaz no tratamento da fibrilação atrial paroxística. Estudos anteriores mostraram que a ablação por radiofrequência não é um tratamento curativo para a maioria dos pacientes com fibrilação atrial. A fibrilação atrial é mais complexa do que outros tipos de taquicardia supraventricular, que pode muitas vezes ser curada por ablação por radiofrequência.
Além disso, este estudo mostrou que a ablação por radiofrequência ou a medicação como tratamento de primeira linha melhoraram a qualidade de vida, mas não houve diferença no nível de melhoria entre os dois grupos.
3. importância do estudo: as taxas de aplicação no estudo RAAFT-2 foram muito mais elevadas do que o esperado
O estudo RAAFT-2 mostrou que a ablação por radiofrequência não é um procedimento de risco zero, com uma taxa de complicação de 9% no grupo de ablação por radiofrequência, incluindo 6% para o tamponamento pericárdico.
Esta taxa de complicações é mais elevada do que a relatada no levantamento global da ablação por fibrilação atrial e é também mais elevada do que a taxa de complicações hospitalares recentemente publicada de 93.000 ablações de cateteres. A taxa de complicações no estudo RAAFT-2 foi muito superior ao esperado dado o nível de especialização do operador e a saúde do paciente.
4. o estudo tem implicações clínicas importantes para os operadores de ablação por radiofrequência e para os fabricantes de linhas de orientação
Os resultados deste ensaio apoiam fortemente as directrizes HRS/EHRA/ECAS de 2012 para a ablação da fibrilação atrial e a actualização da fibrilação atrial ESC de 2012. No entanto, os critérios do paciente e a experiência do operador são considerações importantes, com alguns pacientes a preferirem fortemente a ablação por radiofrequência a medicamentos antiarrítmicos. Alguns operadores têm pouca experiência em ablação AF e têm complicações processuais elevadas, enquanto outros são experientes e têm complicações processuais mínimas.
Clinicamente, é difícil encontrar pacientes que desejem submeter-se a ablação por radiofrequência antes de terem tomado medicação antiarrítmica durante 1 ano, e isto é ainda mais evidente quando os pacientes são informados sobre os riscos associados ao procedimento. Em alguns subgrupos de pacientes com fibrilação atrial (por exemplo, aqueles com fibrilação atrial paroxística e disfunção significativa dos nós sinusais), a ablação por radiofrequência é apropriada como tratamento de primeira linha para a fibrilação atrial. Para pacientes com FA paroxística e disfunção sinusal significativa, embora a opção de tratamento anterior para estes pacientes fosse o implante de pacemaker + medicamentos antiarrítmicos, os resultados do estudo sugerem que a ablação por radiofrequência pode ser capaz de controlar a FA sem o implante de pacemaker.
Este estudo tem importantes implicações clínicas para a segurança e eficácia da ablação por radiofrequência no tratamento da fibrilação atrial paroxística sintomática. o estudo RAAFT-2 não só fornece novas informações importantes sobre o tratamento da ablação por fibrilação atrial, mas também sugere possíveis complicações associadas a intervenções como a ablação por fibrilação atrial.