P34: Quais são as causas da tireotoxicose na gravidez?
A prevalência da tirotoxicose na gravidez é de 1%, sendo o hipertiroidismo clínico responsável por 0,4% e o hipertiroidismo subclínico por 0,6%. A doença de Graves é responsável por 85% dos casos, incluindo a pré-gravidez e a doença de Graves de novo início; Síndrome de Hipertiroidismo Gestacional (SGH), também conhecido como transienthyperthyroidism, é responsável por 10%; hipertiroidismo , bócio nodular, e estafiloma em apenas 5% dos casos [53, 54].
Recomendação 7-1: Soro TSH <0,1 mIU/L em T1 sugere a possibilidade de tireotoxicose. FT4, TT3 e TRAb, TPOAb devem ser ainda mais medidos. mas 131 taxas de absorção de iodo e varreduras de radionuclídeos estão contra-indicadas. Mais ainda, 131 terapia com iodo não deve ser feita. (Nível de recomendação A)
Pergunta 35: Qual é o diagnóstico de síndrome de hipertiróide da gravidez (SGH)?
Ocorre na primeira metade da gravidez, é transitória e está associada ao aumento da produção de hCG e à sobreestimulação da produção de hormonas da tiróide [54]. Caracteriza-se clinicamente por um início de 8-10 semanas, com sintomas hipermetabólicos tais como palpitações, ansiedade e suor excessivo, soro elevado FT4 e TT4, soro reduzido ou indetectável TSH e autoanticorpos negativos da tiróide. A doença está associada à Hiperemese Gravidarum, que ocorre em 30-60% dos doentes com hiperemese gravídica. hyperemesis gravidarum é caracterizada por náuseas graves e vómitos no início da gravidez, perda de peso de 5% ou mais, associada a desidratação e cetose, e níveis elevados de hCG séricos, com uma incidência de 0,5-10/1000 [55]. tan et al. reportaram 39 casos de hiperemese gravídica na gravidez. O SGH precisa de ser diferenciado do hipertiroidismo na doença de Graves, que está frequentemente associado a sinais oculares e autoanticorpos positivos da tiróide, tais como TRAb e TPOAb.
Recomendação 7-2 O diagnóstico de hipertiroidismo pode ser estabelecido com soro TSH <0,1mIU/L e FT4 > valor de referência superior específico da gravidez, após excluir a síndrome de hipertiroidismo da gravidez (SGH). (Nível de recomendação A)
P36: O que é a gestão do hipertiroidismo na síndrome da gravidez?
O tratamento sintomático é a base. A hiperemese gravidarum requer controlo de vómitos, correcção da desidratação e manutenção do equilíbrio água-electrolítico. A administração da terapia ATD não é defendida [56] uma vez que as hormonas da tiróide sérica podem normalmente voltar ao normal por 14 a 18 semanas de gestação. A ATD (por exemplo, PTU) pode ser utilizada durante um curto período de tempo quando a identificação de SGH do hipertiroidismo de Graves é difícil. O hipertiroidismo da doença de Graves não se resolve facilmente e requer tratamento adicional com ATD.
Recomendação 7-3: O tratamento do hipertiroidismo na gravidez (SGH), que está associado à secreção placentária excessiva de hCG, baseia-se numa terapia de apoio para corrigir desidratação e distúrbios electrolíticos. A administração da terapia ATD não é recomendada. (Nível de recomendação A)
Pergunta 37: Qual é a escolha de tratamento para as mulheres com doença de Graves antes da gravidez?
Se um doente com doença de Graves optar por uma tiroidectomia cirúrgica ou 131 tratamento com iodo, recomenda-se: (1) Os doentes com títulos elevados de TRAb que planeiam engravidar dentro de dois anos devem optar por uma tiroidectomia cirúrgica. Isto porque a TRAb permanece elevada durante vários meses após a aplicação de 131 tratamento com iodo e afecta a qualidade do feto [57]; (2) é necessário um teste de gravidez 48 horas antes de 131 ablação das unhas de iodo para verificar a gravidez para evitar os efeitos da radiação de 131 iodo no feto; e (3) a gravidez não deve ocorrer até 6 meses após a cirurgia da tiróide ou 131 tratamento de ablação das unhas de iodo. Esta fase é tratada com terapia de substituição L-T4 para manter um nível sérico de TSH de 0,3 a 2,5 mIU/L.
Se a terapia ATD for escolhida para pacientes com doença de Graves, recomenda-se: (1) o metimazol (MMI) e o propiltiouracil (PTU) são arriscados tanto para a mãe como para o feto; (2) o MMI tem um risco de malformação fetal, pelo que se recomenda parar o MMI e mudar para PTU antes de planear a gravidez; o PTU é preferível durante T1 da gravidez, com o MMI como segunda opção de linha; (3) depois de T1, mudar para MMI para evitar a ocorrência de hepatotoxicidade com PTU.
O estado funcional da tiróide durante a gravidez está directamente relacionado com o resultado da gravidez [58,59]. A tirotoxicidade mal controlada está associada a aborto espontâneo, hipertensão gestacional, parto prematuro, baixo peso à nascença, restrição do crescimento intra-uterino, natimorto (morte fetal no parto), crise da tiróide e insuficiência cardíaca materna congestiva [60].
Recomendação 7-4: As mulheres com hipertiroidismo estabelecido devem de preferência engravidar após a função tiroideia ter sido controlada ao normal para reduzir os resultados adversos da gravidez. (Nível de recomendação A)
Pergunta 38: Como são escolhidos os medicamentos para controlar o hipertiroidismo que ocorre durante a gravidez?
Dois tipos de medicamentos antitiróides (ATDs) são normalmente utilizados: o MMI e a PTU. Foram relatadas malformações do desenvolvimento fetal com MMI, principalmente displasia da pele e “embriopatia relacionada com methimazol”, incluindo atresia da abertura nasal posterior e do esófago, e malformações faciais [61]. Contudo, a FDA dos EUA relatou recentemente que a PTU pode causar danos hepáticos e mesmo insuficiência hepática aguda, e recomendou que a PTU fosse usada apenas durante a fase T1 da gravidez para reduzir a possibilidade de danos hepáticos [62]. A relação de dose equivalente de PTU para MMI é de 10:1 para 15:1 (ou seja, PTU 100 mg = MMI 7,5-10 mg ). A dose inicial de ATD depende da gravidade dos sintomas e dos níveis séricos da hormona tiróide. Em geral, a dose inicial de ATD é a seguinte.
dia,ou PTU 50-300mg/dia em doses divididas diariamente. Há uma falta de investigações nacionais sobre insuficiência hepática aguda induzida pela PTU. As alterações na função tiroideia e as reacções adversas aos medicamentos (especialmente a função sanguínea e hepática) devem ser monitorizadas durante a conversão da PTU e do IMC.
Os bloqueadores dos receptores beta-adrenérgicos, propranolol 20-30mg/dia a cada 6-8 horas, são úteis no controlo dos sintomas de hipertiroidismo. O tratamento a longo prazo com beta-bloqueadores está associado à restrição do crescimento intra-uterino, bradicardia fetal e hipoglicemia neonatal, e a sua utilização deve ser ponderada contra as vantagens e desvantagens e evitada por períodos prolongados [63]. Os beta-adrenoceptores bloqueadores podem ser utilizados na preparação da tiroidectomia. e
Recomendação 7-5: Para controlar o hipertiroidismo na gravidez, o PTU é preferido em T1, com o MMI como segunda opção de linha. O MMI é preferido em T2 e T3 (nível de recomendação E)
Recomendação 7-6: Para o controlo do hipertiroidismo na gravidez, a combinação de ATD e L-T4 não é recomendada. Isto porque pode aumentar a dose terapêutica de ATD e levar ao hipotiroidismo no feto. (Nível D recomendado)
P39: Quais são os objectivos do controlo do hipertiroidismo na gravidez?
Os medicamentos anti-tiróide podem atravessar a barreira placentária. Para evitar efeitos adversos no feto, o objectivo de controlo deve ser alcançado com a menor dose de ATD, ou seja, um valor de soro materno FT4 próximo ou ligeiramente acima do valor de referência superior.
O TSH e FT4 devem ser monitorizados a cada 2-4 semanas durante o início do tratamento e a cada 4-6 semanas após o valor-alvo ter sido alcançado [64]. O tratamento excessivo da ATD deve ser evitado devido ao potencial de bócio fetal e hipotiroidismo [65]. O soro materno FT4 é o monitor primário para o controlo do hipertiroidismo, uma vez que o soro TSH mal é mensurável durante a gravidez. O soro TT3 não é recomendado como indicador de monitorização porque foi relatado na literatura que o TSH fetal já está elevado quando o TT3 materno atinge a normalidade [66], excepto em mulheres grávidas com tireotoxicose T3. Em termos do curso natural da doença, o hipertiroidismo na doença de Graves pode agravar-se na fase T1 da gravidez e melhorar gradualmente a partir daí. Portanto, a dose de ATD pode ser reduzida na segunda metade da gravidez e pode ser interrompida em 20-30% das pacientes na fase T3 da gravidez [67], excepto em mulheres grávidas com níveis elevados de TRAb, caso em que a ATD deve ser continuada até ao parto [68].
Recomendação 7-7: O soro FT4 é o indicador preferido de controlo para monitorizar o hipertiroidismo durante a gravidez. o objectivo do controlo é atingir um soro FT4 próximo ou ligeiramente acima do limite superior do valor de referência. (Nível de recomendação B)
Recomendações 7-8: Nas mulheres tratadas com ATD, FT4 e TSH devem ser monitorizadas a cada 2-6 semanas. (Nível de recomendação B)
Pergunta 40: O tratamento cirúrgico do hipertiroidismo pode ser realizado durante a gravidez?
As indicações para a tiroidectomia para hipertiroidismo na gravidez são: (1) hipersensibilidade à ATD; (2) a necessidade de doses elevadas de ATD para controlar o hipertiroidismo; e (3) a não conformidade da paciente com a terapia ATD. Se a cirurgia for identificada, a fase T2 é a melhor altura. Os títulos TRAb maternos são medidos no momento da cirurgia para avaliar o risco potencial de hipertiroidismo fetal [69]. Recomenda-se a aplicação de bloqueadores de β e uma solução de iodeto de potássio a curto prazo (50-100 mg/dia) para a preparação pré-operatória [70].
Recomendações 7-9: Em princípio, o tratamento cirúrgico do hipertiroidismo não é recomendado durante a gravidez. Se for realmente necessário, a melhor altura a escolher para a tiroidectomia é a segunda metade da fase T2. (Nível de recomendação A)
Pergunta 41: Qual é o significado da medição do título TRAb em mulheres grávidas?
Um elevado título TRAb é um marcador importante da actividade da doença de Graves e sugere a possibilidade de: (i) hipertiroidismo fetal; (ii) hipertiroidismo neonatal; (iii) hipotiroidismo fetal; (iv) hipotiroidismo neonatal; e (v) hipotiroidismo central. O desenvolvimento destas complicações depende dos seguintes factores: (i) o hipertiroidismo mal controlado durante a gravidez pode precipitar o hipotiroidismo central fetal transitório [66,67]; (ii) o hipertiroidismo ATD excessivo está associado ao hipotiroidismo fetal e neonatal [68]; (iii) títulos elevados de TRAb às 22-26 semanas de gestação são um factor de risco para o hipertiroidismo fetal ou neonatal [71]; (iv) 95% do hipertiroidismo activo de Graves tem títulos elevados de TRAb são elevados e continuam a ser elevados mesmo após a tiroidectomia [57].
As indicações para a monitorização TRAb na doença de Graves durante a gravidez[72] são: (i) hipertiroidismo activo na mãe; (ii) história de tratamento com iodo radioactivo; (iii) história do parto de um bebé hipertiróide; e (iv) tiroidectomia prévia para hipertiroidismo durante a gravidez[69]. A incidência de hipertiroidismo fetal e neonatal em mulheres grávidas com doença de Graves activa ou uma história anterior de hipertiroidismo de Graves é de 1% e 5%, respectivamente, e a incapacidade de diagnosticar e tratar a doença atempadamente aumenta a incidência de hipertiroidismo e mortalidade fetal/neonatal [73].
A medição do soro TRAb às 24-28 semanas de gestação é útil na avaliação do resultado da gravidez, e uma TRAb mais de três vezes o valor de referência superior sugere a necessidade de um acompanhamento próximo do feto, de preferência em colaboração com o médico materno e infantil. É por isso que foram recomendados testes às 24-28 semanas de gestação [74], uma vez que as concentrações de anticorpos começam geralmente a diminuir às 20 semanas de gestação.
Recomendações 7-10: O soro TRAb deve ser medido às 24-28 semanas de gestação se o hipertiroidismo da doença de Graves, ou se existir uma história anterior de doença de Graves, estiver presente, e os títulos TRAb neste momento são úteis na avaliação do resultado da gravidez. (Nível de recomendação B)
Pergunta 42: Qual é o diagnóstico de hipertiroidismo fetal e neonatal?
A prevalência de hipertiroidismo fetal e neonatal em mulheres grávidas com doença de Graves é de aproximadamente 1%. 230 gravidezes com doença de Graves foram relatadas por Mitsuda, com uma incidência de 5,6% de hipertiroidismo neonatal (incluindo hipertiroidismo subclínico) e 10,7% de hipotiroidismo neonatal transitório. Os anticorpos estimulantes da tiróide materna chegam ao feto através da placenta, estimulando a tiróide fetal e causando hipertiroidismo. Ocorre principalmente em mulheres com doença de Graves que têm um título elevado de TRAb (TRAb > 30% ou TSAb > 300%). O início está normalmente na fase T2, com hipertiroidismo fetal primeiro e hipertiroidismo neonatal após o nascimento. A TSAb no recém-nascido dura em média 1 mês e pode prolongar-se até 4 meses após o nascimento. À medida que o TSAb desaparece no recém-nascido, o hipertiroidismo resolve-se.
A taquicardia fetal é o primeiro sinal de suspeita de hipertiroidismo fetal. Frequência cardíaca >170/min durante mais de 10 minutos. (Os valores normais para a frequência cardíaca fetal são: 21-30 semanas de gestação, 140 batimentos/min; 31-40 semanas de gestação, 135 batimentos/min). O bócio fetal é outro sinal importante e ocorre antes da taquicardia. O ultra-som é o principal método de detecção de volumes de bócio e de tiróide que têm sido relatados em diferentes idades gestacionais. O ultra-som também pode detectar a aceleração da idade óssea fetal e retardamento do crescimento intra-uterino [75,76].
Os sinais e sintomas do hipertiroidismo neonatal aparecem geralmente cerca de 10 dias após o nascimento e podem estar presentes imediatamente após o nascimento ou atrasados até vários dias mais tarde devido à presença de fármacos antitiróides maternos ou anticorpos supressores. Os recém-nascidos com factores de risco de hipertiroidismo, tais como evidências de tirotoxicose funcional, medicação materna antitiróide durante a gravidez, títulos elevados de imunoglobulina estimuladora da tiróide materna, e um historial familiar de hipertiroidismo neonatal secundário a mutações do receptor TSH, devem ser monitorizados de perto após o nascimento. A presença de tirotoxicose significativa, aumento dos níveis séricos de FT3, FT4, TT3 e TT4 e diminuição da TSH são diagnósticos de hipertiroidismo neonatal.
O tratamento do hipertiroidismo neonatal inclui medicação antitiróide, iodo e outros tratamentos sintomáticos de apoio. O hipertiroidismo neonatal causado pelas imunoglobulinas estimulantes da tiróide é temporário e regressa ao normal quando os anticorpos maternos são removidos do recém-nascido.
Recomendação 7-11: Em mulheres grávidas com títulos elevados de TRAb, o ritmo cardíaco fetal precisa de ser monitorizado desde a fase T2 e o volume da tiróide fetal precisa de ser verificado por ultra-sons. A função tiroideia deve ser acompanhada de perto em recém-nascidos com factores de alto risco de hipertiroidismo.
P43: Como é tratado o hipertiroidismo de Graves durante a amamentação?
O ATD é seguro de tomar com moderação durante a amamentação. A PTU deve ser preferida devido à hepatotoxicidade da PTU. As doses de PTU até 20-30 mg/dia são seguras tanto para a mãe como para o bebé [77]. A PTU pode ser utilizada como droga de segunda linha e 300 mg/dia também é segura. A dosagem é feita dividindo a dose após a amamentação e controlando a função tiroideia do lactente.
Recomendações 7-12: O MMI deve ser a primeira escolha de medicamento antitiróide durante a amamentação e uma dose de 20-30 mg/dia é segura. O PTU é utilizado como medicamento de segunda linha. O ATD deve ser tomado após a amamentação. (Nível de recomendação A)