Há provas crescentes de que os problemas psicológicos e as doenças cardiovasculares podem ser causais e mutuamente influentes, levando conjuntamente a uma deterioração do prognóstico do paciente, e que a co-morbilidade entre os dois se tornou um dos problemas de saúde mais graves. A incidência da ansiedade foi de 42,5% e a depressão de 7,1%. Contudo, o modelo biomédico tradicional não presta atenção aos problemas psicológicos que coexistem com as doenças físicas, e os cardiologistas não têm o conhecimento dos aspectos psicológicos, resultando num grande número de doentes mal diagnosticados e subdiagnosticados, resultando numa baixa taxa de identificação, baixa taxa de diagnóstico e ainda menor taxa de tratamento de distúrbios psicológicos. Por conseguinte, é muito importante melhorar a capacidade dos cardiologistas para identificar distúrbios psicológicos. Ni Weibing, Departamento de Medicina Cardiovascular, Hospital Nantong de Medicina Tradicional Chinesa Os doentes com perturbações psicológicas em cardiologia podem ser divididos em duas categorias: (1) doentes sem doença cardiovascular orgânica, que apresentam manifestações físicas tais como aperto e dor no peito, pânico e falta de ar, dor de cabeça, náuseas e distensão estomacal, insónias e fraqueza, etc., e que não recuperam durante um longo período de tempo, e que são conhecidos como “três bons doentes” (doentes que procuram tratamento em hospitais com boas condições, os melhores médicos, e os melhores médicos). Envolve frequentemente órgãos sob o sistema nervoso autónomo, tais como frequência cardíaca, tensão arterial, respiração, digestão, sudação, esfíncteres, pele, etc. As manifestações cardiovasculares incluem aperto e dor no peito, pânico e falta de ar, taquicardia, arritmia, hipertensão, sinal de Raynaud; as manifestações digestivas incluem bloqueio esofágico, “pneumonia de ameixa”, refluxo esofágico, “pneumonia”, e “pneumonia”. “O sistema respiratório manifesta hiperventilação, congestão torácica, asma cardíaca, tosse, espasmo laríngeo, dores no peito; o sistema neurológico manifesta insónia, tremor, dores de cabeça; o sistema endócrino manifesta obesidade, hiperglicemia, hipoglicémia, hipertiroidismo, hipotiroidismo, menopausa e síndromes menopausais; a pele manifesta hiperidrose nervosa, prurido, erupção cutânea. O sistema geniturinário manifesta frequência e urgência urinária, dores genitais, irregularidades menstruais, e hipogonadismo. (2) Doenças cardiovasculares combinadas com perturbações psicológicas, a chamada “co-morbilidade”. A incidência é de 15%-30% em pacientes ambulatórios e aumenta ainda mais em pacientes internados, especialmente em pacientes admitidos para emergências cardíacas, onde a incidência de co-morbilidade pode ser de 60%-75%. O risco relativo de eventos cardiovasculares primários e recorrentes é significativamente mais elevado em doentes com perturbações psicológicas concomitantes e é comparável a factores de risco bem definidos para doenças coronárias. Com excepção da depressão típica e dos distúrbios de ansiedade, que são clinicamente comuns, muitos dos sintomas associados aos distúrbios psicológicos que ocorrem nos pacientes de cardiologia são atípicos, mas aumentam significativamente a incidência de eventos cardiovasculares. No caso da revascularização coronária, o diagnóstico de doença cardiovascular é claro, o paciente foi submetido a intervenção coronária ou revascularização por bypass, evidência objectiva de boa recuperação física, mas episódios frequentes de sintomas clínicos, um estado de pânico e ansiedade, ou suspeita de que a doença do paciente não está a ser devidamente tratada, e, nomeadamente, um aumento da ansiedade ou depressão medicamente induzida. Devido a pressões financeiras ou para evitar disputas médicas, muitos médicos sobre-relatam a condição do paciente, sobreexame clínico, muitos médicos pacientes sobre-relatam a condição do paciente, a mente do paciente está sobrecarregada e há uma falta de desvio razoável, resultando em novas doenças a serem acrescentadas antes que as antigas tenham desaparecido. Para este grupo de pacientes, é difícil confiar apenas no tratamento adequado para as doenças cardiovasculares, e os clínicos precisam de ser capazes de identificar com precisão e intervir psicologicamente de forma atempada. 2 Identificação de perturbações psicológicas Aomatização e a somatização A somatização é um fenómeno clínico, mas não um nome de diagnóstico, para uma doença psicológica em que as queixas somáticas são a queixa principal; a somatização é um nome de diagnóstico que inclui sintomas de múltiplos sistemas e órgãos. 2001 CCMD-3, referenciação O CCMD-3 2001, referente ao CID-10, enumera os seguintes subtipos: (1) Desordem deomatização: sintomas somáticos recorrentes e que mudam frequentemente em múltiplos sistemas; (2) Desordem de dor somatoforme: dor no tronco, cabeça e pescoço, e extremidades; (3) Desordem hipocondríaca: suspeita de doença grave, doença terminal, ou falta de explicação por parte dos médicos. (3) perturbação hipocrónica: suspeita de doença grave, doença terminal, ou de que as explicações dos médicos não são ouvidas, e que vários testes não são anormais, frequentemente acompanhados de ansiedade e depressão; (4) perturbação somatoforme automática: sintomas de excitação vegetativa: preocupação, vermelhidão, pânico, suor, tremor, etc., sensação de ardor numa parte do corpo, e sensação de aperto e inchaço; a perturbação somatoforme é um tipo comum de perturbação psicológica em doentes cardiovasculares. Estes pacientes consultam frequentemente vários médicos ou vão a vários hospitais, e também tomam vários medicamentos para a doença arterial coronária, mas com pouco efeito; alguns pacientes também são submetidos a angiografia coronária para excluir a doença arterial coronária, mas no final, são deixados sozinhos, ou continuam a usar alguns medicamentos anti-anginais. Os doentes estão num estado constante de procura de ajuda médica porque não experimentam qualquer alívio da sua dor. O sintoma comum das perturbações da ansiedade é a dor torácica, que é maioritariamente do tipo pinprick-like, ocorre em silêncio, não está relacionado com o esforço, ou é aliviado pela actividade, e não é aliviado pelos nitratos. Os sintomas de hiperactividade incluem transpiração, rubor, pânico, falta de ar, tonturas, tremores nas mãos, náuseas, movimentos intestinais, frequência urinária, dor e outras manifestações sistémicas de ansiedade. As queixas do paciente são muito variadas e envolvem múltiplos sistemas e órgãos. Existem dois tipos de ansiedade: (1) ansiedade generalizada: o paciente está cronicamente nervoso e agitado, mas não existe uma verdadeira ameaça objectiva, e ele ou ela está em agitação, agitação, tremores e saltos, com sintomas durante pelo menos seis meses; (2) ataque de pânico: um início súbito de intensa irritabilidade e ansiedade sem um gatilho, com ataques de pânico como se a morte fosse iminente, sem sintomas óbvios no intervalo, e pelo menos três ataques num mês. Os pacientes com ataques de pânico podem ter sintomas cardiopulmonares, digestivos, neurológicos e outros sintomas sistémicos, acompanhados de despersonalização, perda da realidade e experiências de quase-morte, etc. Podem ser espontâneos ou induzidos por cenários específicos, e são mais comuns nas mulheres do que nos homens. A maioria dos pacientes com perturbações depressivas apresenta ao departamento de cardiologia queixas físicas de aperto torácico, ataques de pânico, falta de ar, e alívio após expiração prolongada. Os pacientes estão deprimidos, deprimidos, falta de interesse, fadiga e falta de concentração. Os doentes com perturbações depressivas associadas a doenças cardiovasculares têm uma expressão angustiada e um baixo humor que varia com o estado da doença física e com a forma como o médico fala e a abordagem do tratamento. O diagnóstico de depressão baseia-se no humor depressivo e pelo menos quatro dos seguintes factores: (1) perda de interesse e desagradável; (2) perda de energia e fadiga; (3) culpa e culpa própria; (4) redução da capacidade de pensar; (5) lentidão ou irritabilidade; (6) desejo de morrer; (7) distúrbios do sono; (8) perda de apetite; (9) redução da função sexual; e sintomas durante pelo menos três meses. As perturbações depressivas podem ser associadas a uma ansiedade significativa e são diagnosticadas quando tanto a ansiedade como os sintomas depressivos estão presentes, especialmente nos idosos, onde as perturbações depressivas são facilmente mascaradas pela ansiedade. Tratamento não-farmacológico O tratamento não-farmacológico inclui intervenções psicológicas, terapia cognitiva comportamental, terapia de biofeedback e terapia de reabilitação de exercício. A intervenção psicológica é a aplicação de teorias e métodos psicológicos para influenciar a psique do paciente de modo a que esta mude para um objectivo predeterminado. O apoio psicológico é a base de todo o tratamento psicológico, e através da utilização de conhecimentos médicos e psicoterapia apropriados, os pacientes são ajudados a obter respostas cognitivas positivas e respostas comportamentais positivas na medida do possível, e são encorajados a enfrentar a realidade, a estabelecer confiança na superação da doença e a adoptar uma atitude ascendente para criar boas condições de tratamento. Isto encoraja os pacientes a olharem para a realidade, a aumentarem a confiança na superação da doença, a adoptarem uma atitude positiva e a criarem boas condições psicológicas para o tratamento. A terapia cognitiva comportamental é uma orientação psicoterapêutica, um tipo de terapia falante, que aborda questões comportamentais e cognitivas num processo orientado para objectivos e sistemático. Divide-se em terapia de apreensão cognitiva e terapia comportamental. A terapia de apreensão cognitiva é o processo de explicar ao paciente para mudar as suas percepções e ganhar compreensão de modo a que os sintomas sejam reduzidos ou desapareçam. A terapia comportamental centra-se em comportamentos externos observáveis ou estados mentais descritíveis, utilizando princípios e métodos de aprendizagem estabelecidos experimentalmente para superar hábitos comportamentais mal adaptados. A terapia de biofeedback é a aplicação de princípios de biofeedback no trabalho clínico, utilizando instrumentos para processar informação relacionada com processos psicológicos e fisiológicos (tais como actividade electromiográfica, temperatura da pele, frequência cardíaca, pressão arterial, ondas cerebrais, etc.) e mostrá-la às pessoas de uma forma visual ou auditiva (ou seja, feedback de informação), treinando as pessoas para aprenderem a controlar conscientemente as suas próprias actividades psicológicas e fisiológicas através da consciência desta informação, a fim de O objectivo é ajustar as funções do corpo, prevenir e curar doenças. A terapia de tratamento não farmacológico pode melhorar a qualidade de vida dos pacientes e aliviar a ansiedade e a depressão, e pode ser o tratamento de escolha. No entanto, para pacientes com ansiedade moderada a grave e distúrbios depressivos, devem ser escolhidos medicamentos anti-ansiedade e antidepressivos. Avaliação de fármacos terapêuticos (1) Benzodiazepinas: diazepam, eszopiclone, alprazolam, comprimidos de clonidina, comprimidos de lorazepam, doxorubicina. Os efeitos anxiolíticos são rápidos e fiáveis e relativamente baratos. No entanto, carecem de efeitos antidepressivos e têm propriedades viciantes. (2) TCAs (tricíclicos): clorpromazina, amitriptilina, doxepina; tetraciclicos: maprotilina. A eficácia antidepressiva e ansiolítica é real, mais barata, mas inibe o citocromo hepático isoenzimas CYP, não deve ser utilizada simultaneamente com medicamentos antiarrítmicos da classe Ic, precaução nas doenças cardiovasculares, risco de hipotensão vertical, prolongamento do QTc, síncope cardiogénica. (3) Preparações mistas: Dextran (contendo a nova tetraciclina tricíclica 10mg e o fármaco psicotrópico trifloxithiazole 0,5mg) tem um início de acção rápido e tem maior eficácia ansiolítica do que o antidepressivo, mas tem uma eficácia fraca em grandes depressões e ansiedade. (4) Trazodona SARI, inibidor de recaptação 5-HT + antagonista dos receptores: Meprobamato, Persuaderm. (5) SSRI: fluoxetina, sertralina, paroxetina, citalopram, fluvoxamina. (5) SSRIs: fluoxetina, sertralina, paroxetina, citalopram, fluvoxamina. No entanto, é de acção lenta, cara e tem efeitos secundários tais como boca seca, náuseas e fadiga. (6) SSRA, 5-HT reabsorvente: a tianeptina (Daptilan) tem uma eficácia antidepressiva e ansiolítica significativa e é segura para utilização em doentes com insuficiência cardíaca; contudo, as reacções gastrointestinais são mais pronunciadas e sonolentas. (7) SNRI, 5-HT e inibidores de recaptação de canal duplo noradrenal: venlafaxina (Enox), duloxetina. Eficácia antidepressiva e ansiolítica, início de acção mais rápido do que os SSRIs (cerca de uma semana) Alguns TOC são eficazes, com poucos efeitos secundários gastrointestinais. (8) NaSSA é também um inibidor de recaptação de 5-HT e canal duplo noradrenal; mas ao contrário do SNRI, excita 5-HT e bloqueia os receptores 5-HT2 e 5-HT3: a Mirtazapina (Remeron) tem fortes efeitos antidepressivos e ansiolíticos e melhora o sono e o apetite. No entanto, tem efeitos secundários de sonolência e aumento de peso. A falta de conhecimentos sobre saúde mental entre muitos cardiologistas levou a um diagnóstico e gestão incorrectos de pacientes com distúrbios psicológicos que se apresentam como sintomas somáticos, desperdiçando recursos médicos. Além disso, as doenças cardiovasculares como evento da vida produzem uma resposta psicológica de stress nos pacientes, e os distúrbios psicológicos têm uma elevada prevalência na população de doenças cardiovasculares. Os distúrbios psicológicos, especialmente a depressão, aumentam a excitabilidade simpática; aumentam a actividade plaquetária; diminuem a variabilidade do ritmo; e a fraca adesão do paciente ao tratamento. Os pacientes com doenças cardiovasculares combinados com distúrbios psicológicos têm um mau prognóstico e uma elevada mortalidade. Portanto, a identificação precoce e a intervenção em pacientes com doenças cardiovasculares combinada com distúrbios psicológicos pode melhorar verdadeiramente o resultado do tratamento de pacientes cardiovasculares.
(Tianjin First Central Hospital_|Xia Dasheng|Lu Chengzhi)