As fístulas pré-auriculares congénitas formam-se durante o desenvolvimento da primeira fenda das guelras embrionárias e são mais comuns clinicamente, apresentando-se como um pequeno orifício à frente do pé do chacra da orelha, que pode esperar para ser observado se não estiver inflamado. As infecções pré-auriculares de fístula são mais prováveis de ocorrer na infância e podem ser vermelhas, inchadas, dolorosas, ulceradas e cicatrizadas, requerendo frequentemente cirurgia, e para aqueles com infecções recorrentes, o meio mais fiável de prevenir a recorrência é ainda a excisão cirúrgica completa. A visão tradicional é que as fístulas pré-auriculares precisam de ser removidas após a infecção ter sido totalmente controlada e a cor da pele ter voltado ao normal, e que a cirurgia durante a fase inflamatória pode facilmente levar à recidiva do tubo residual. Contudo, uma vez desenvolvida a infecção, a fístula é esticada, comprimida, deformada e bloqueada devido à granulação inflamatória ou formação de cicatrizes, e as secreções não são facilmente descarregadas, fazendo com que a infecção persista e a granulação inflamatória cresça, exigindo raspagens repetidas e mudanças de medicamentos durante meses. É possível operar com uma fístula pré-auricular infectada? Acreditamos ser apropriado remover a fístula pré-auricular durante a fase de infecção. Na nossa experiência de tratamento de infecções de fístula pré-auricular em crianças com formação de abcesso local, a cirurgia deve ser realizada o mais rapidamente possível para remover a lesão após o controlo da inflamação, caso contrário a inflamação local é prolongada, a pele torna-se fina, necrótica e defeituosa, e o tecido cicatrizado local tem um impacto negativo na reoperação. A partir da observação clínica, é possível alcançar um resultado cirúrgico mais satisfatório após manipulação cuidadosa e expansão apropriada do âmbito cirúrgico na fase inicial da inflamação ou após o controlo inicial da inflamação. Nas fases iniciais da inflamação ou após o controlo inicial da inflamação, o abcesso foi incisado e drenado, o inchaço diminuiu, o alcance é limitado e as fronteiras são relativamente claras. Os benefícios da excisão da fístula pré-auricular na fase infectada são triplicados: 1 Ao tratar uma fístula pré-auricular congénita com cirurgia na fase infectada, é aplicado um curto período de antibióticos pré-operatórios e depois a cirurgia é realizada no momento certo para encurtar o curso do paciente e reduzir a dor das mudanças de medicação a longo prazo. 2 A excisão da fístula é realizada após a incisão do abcesso e a inflamação é controlada. Isto reduz a dor e a carga financeira sobre a criança.3 A cirurgia após o abcesso ter sido incisado e drenado, quando há menos descarga local e apenas restos de tecido de granulação inflamatória ou cicatrizes, reduz o risco de complicações. Calendário da cirurgia A fase infectada pode ser operada, mas é importante escolher o momento certo para o fazer. A melhor altura para operar uma fístula préauricular congénita combinada com infecção é quando o pus tiver drenado em grande parte, a inflamação dos tecidos moles à volta da fístula for relativamente limitada e o doente não tiver nenhuma reacção sistémica significativa. Neste momento há menos hemorragias intra-operatórias, o nível anatómico é mais claro, e a fístula residual pode ser cuidadosamente pesquisada ao microscópio, e qualquer epitélio, escamas e material sebáceo remanescente da fístula pode ser completamente removido em conjunto. Técnicas cirúrgicas Incisões: A tendência actual na cirurgia é para a cirurgia minimamente invasiva e embora a cirurgia da fístula pré-auricular seja um procedimento menor, as incisões que fazemos são críticas, pois consideramos o resultado cirúrgico, bem como a estética pós-operatória, especialmente em crianças. As nossas incisões são todas em forma de lançadeira, com a fístula removida o mais completamente possível ao longo da borda da fístula (juntamente com alguma da cartilagem auricular). No caso de fístulas infectadas, o local infectado e o tecido de granulação inflamatória circundante são removidos subcutaneamente para preservar a integridade da pele tanto quanto possível. Se necessário, é feita uma incisão dupla, uma incisão de vaivém é feita no local da infecção e à volta da fístula, a pele e o tecido subcutâneo são incisados e o tecido é separado ao longo do perímetro da fístula até à extremidade cega. Utilização do microscópio: o microscópio pode distinguir claramente entre fístula e tecido normal. É particularmente importante utilizar o microscópio para distinguir entre fístula e tecido inflamatório em pacientes submetidos a cirurgia na fase infectada, uma vez que o lúmen da cápsula da fístula está aberto devido à incisão pré-operatória e mudanças de penso, e os ramos finos da fístula que complicam o local infectado ficaram bloqueados pela granulação necrótica inflamatória e proliferação fibrosa, resultando na incapacidade de injectar manchas nos ramos finos. O tratamento habitual para o desbridamento é seguido: irrigação repetida com peróxido de hidrogénio, antibiótico salino e salino, e irrigação da cavidade operatória com amikacin ou metronidazol. Excisão completa da fístula e da cartilagem auricular afectada, bem como granulação e tecido cicatrizado dentro do foco infectado. Devido à grande quantidade de pele e perda de tecido subcutâneo após a excisão local da fístula, cicatriz e tecido de granulação, as cavidades mortas são facilmente deixadas para trás, aumentando a hipótese de infecção. A pele é fechada juntamente com tecido profundo num colchão de sutura transversal, que é simples e fiável e assegura que a incisão cicatriza na fase I, deixando apenas uma cicatriz linear depois, de acordo com os requisitos da cirurgia estética, e evita a involução da margem da pele e a formação de um espaço morto. São aplicadas ligaduras de pressão pós-operatória e o tratamento anti-infeccioso é continuado. Existe uma elevada taxa de recorrência de cirurgia na fase infectada? O termo clínico “recorrência” refere-se à recorrência da infecção após drenagem de abcesso ou remoção da fístula, especialmente se uma fístula ramificada permanecer, e depende da remoção completa da fístula e da cartilagem auricular afectada e da granulação e tecido cicatrizado dentro da área infectada. Portanto, a remoção completa da fístula e não deixar nenhum tubo residual é a chave para prevenir a recorrência da infecção da fístula. A ligadura de compressão pós-operatória eficaz e a terapia sistémica anti-infecciosa são também fundamentais para a recuperação do paciente cirúrgico nas fases iniciais da inflamação ou após o controlo inicial da inflamação. A remoção cirúrgica precoce de uma fístula pré-auricular congénita com terapia intensiva sistémica anti-infecciosa encurta o tempo de tratamento e poupa dinheiro, e a habilidade e proficiência cirúrgica são fundamentais para curar a fístula pré-auricular e reduzir a recorrência.