Bexiga neurogénica e incontinência urinária em crianças Visão geral da bexiga neurogénica Disfunção da bexiga e do tracto urinário inferior causada por danos nos nervos centrais ou periféricos que controlam a micção é chamada disfunção neurogénica da bexiga, também conhecida como bexiga neurogénica. A bexiga neurogénica tem um sério impacto na vida social dos pacientes e, em alguns casos, isto pode levar a uma eventual insuficiência renal e à morte. A função básica da bexiga é armazenar e passar urina, e a bexiga depende dos músculos do detrusor e do esfíncter (equivalente a um interruptor) para desempenhar estas duas funções sob controlo neurológico normal. Durante a micção normal, o músculo detrusor contrai-se e o esfíncter abre-se para expelir a urina para fora do corpo. Em condições patológicas, os danos nos nervos que se instalam no interior da bexiga podem resultar em paralisia da bexiga sob a forma de não contracção ou contractura, resultando a primeira principalmente numa perda de energia para urinar, e a segunda resultando em que a bexiga contenha apenas uma pequena quantidade de urina. Danos nos nervos que o interior do esfíncter pode provocar a abertura do esfíncter sem contracção ou o seu fecho em espasmo, o primeiro impedindo a bexiga de armazenar urina e permitindo que a urina escape, o segundo impedindo que a urina seja expulsa. Como os nervos que inervam a pinça bexiga e o esfíncter estão relativamente separados e há danos completos e incompletos nos nervos, os tipos de bexiga neurogénica são complexos e o seu tratamento varia ou mesmo diverge. Globalmente, há ainda muito território inexplorado no que respeita aos mecanismos subjacentes à inervação, fisiologia e patologia das doenças da bexiga. Por exemplo, o mecanismo de iniciação de anulação, a inervação das várias partes da bexiga e a sua sinergia funcional, etc. Só recentemente foi estabelecida uma classificação mais científica da bexiga neurogénica. A compreensão da bexiga neurogénica ainda é muito mal compreendida e o seu tratamento ainda é difícil, tanto a nível nacional como mundial. Desenvolvimento normal do controlo da bexiga na população pediátrica A bexiga é autonómica à nascença, ou seja, não há esvaziamento consciente voluntário e a bexiga é esvaziada por contracção espontânea do músculo detrusor após um certo nível de enchimento da bexiga. Durante o primeiro ano de vida, a sensação da bexiga começa a desenvolver-se, o que se reflecte na sensação de desconforto da criança quando segura a urina e num estado de espírito confortável após o esvaziamento. A frequência da micção diminui de 20 vezes por dia ao nascer para cerca de 10 vezes por dia e permanece neste estado até cerca de 2 anos de idade. Os primeiros sinais de controlo da bexiga, ou seja, a capacidade de controlar e reter urina por períodos mais longos, aparecem por volta dos 18 meses de idade. Como o controlo urinário requer não só maturidade neurológica mas também um certo nível de compreensão para complementar a formação dos pais na casa de banho. Se a criança pode sentir uma bexiga cheia ou vazia, ou pode segurar a urina por períodos mais longos se necessário, então a criança tem um bom controlo urinário. O último passo no desenvolvimento do controlo urinário é a capacidade de iniciar o reflexo urinário em qualquer altura, se necessário. Por volta dos 4 anos de idade, a maioria das crianças tem um controlo urinário básico, para além da capacidade de iniciar a micção por si próprias. Em geral, a sequência de desenvolvimento do controlo de anulação é: primeiro controlo das fezes nocturnas, depois controlo das fezes diurnas, depois controlo urinário diurno e finalmente controlo urinário nocturno. A formação urinária deve ser concluída para crianças em idade pré-escolar (4 a 6 anos). A incontinência diurna ocasional não é invulgar neste momento, mas deve-se sobretudo à fraca capacidade de decisão da criança. A criança é muitas vezes incapaz de julgar se a bexiga está a segurar a urina até ao limite e eventualmente desenvolve incontinência de urgência devido ao enchimento excessivo da bexiga desencadeando contracções desinibidas dos músculos detrusores. À medida que as crianças se tornam mais maduras mental e fisicamente, as suas capacidades de controlo urinário também irão melhorar. As crianças em idade escolar devem ter um bom controlo urinário e ser capazes de seguir a rotina escolar. Se a incontinência continuar a repetir-se, devem ser vistas para uma investigação mais aprofundada. Bexiga neurogénica em crianças As crianças com incontinência urinária são frequentemente vistas pela primeira vez por médicos ou pediatras de cuidados primários, mas as causas da incontinência pediátrica são complexas e envolvem muitos departamentos tais como neurologia, urologia e ortopedia, tornando difícil para os médicos e pediatras de cuidados primários a sua correcta gestão. A enurese nocturna em crianças está sobretudo associada a uma formação deficiente em voiding e a maioria das crianças pode ser bem tratada com formação comportamental e medicação adjuvante apropriada. No entanto, na presença de enurese diurna significativa ou incontinência, deve-se estar alerta para a possível presença de doença orgânica causadora de bexiga neurogénica. As causas comuns da incontinência urinária pediátrica incluem bexiga neurogénica, infecções do tracto urinário, estimulação psicológica, enurese e malformações do tracto urinário. As principais desordens congénitas são a espinha bífida e a síndrome da embolia medular; as desordens adquiridas incluem lesão medular, tumor da medula espinal, cirurgia pós-pélvica e mielite. A bexiga neurogénica causada pela espinha bífida, síndrome de embolia da medula espinal e tumores da medula espinal são condições que requerem uma gestão neurocirúrgica e urológica conjunta. A cirurgia da embolia medular é completada por neurocirurgia e o paciente pós-operatório é então seguido por urologia para evitar que a bexiga neurogénica prejudique a função renal. Objectivos e princípios da gestão urológica A neurocirurgia pode ir de algum modo ao encontro dos factores que causam danos contínuos à medula espinal da espinha bífida, mas não restaura necessariamente a displasia neurológica ou danos pré-existentes. À medida que a criança cresce, a amarração da medula espinal causada por aderências das extremidades da medula espinal e das raízes nervosas ao tecido circundante é a principal causa de bexiga neurogénica na espinha bífida. Na infância, a incontinência urinária devido a danos nos nervos é muitas vezes difícil de levar a sério, a menos que haja uma doença neurológica significativa. Uma proporção significativa de crianças com disfunção vesicouretral resulta em aumento da pressão na bexiga, pressão elevada prolongada na bexiga e refluxo vesicoureteral, infecções recorrentes do tracto urinário, dilatação do tracto urinário superior, e mesmo insuficiência renal. Portanto, as crianças com espinha bífida devem ser rigorosamente acompanhadas independentemente da presença ou ausência de sintomas urológicos e se os seus pais são ou não capazes de reconhecer a incontinência como um problema, de modo a que uma possível disfunção uretral possa ser identificada atempadamente e tratada o mais cedo possível para preservar o armazenamento da bexiga e a função renal. Os pais devem ser levados a compreender que os sintomas da incontinência urinária em crianças com espinha bífida são apenas uma manifestação de uma condição urinária complexa, e que existe de facto uma disfunção renal, vesical e uretral mais grave por detrás da incontinência que pode ser fatal se não for tratada prontamente. Em resumo, os dois principais objectivos da gestão urológica da espinha bífida são proteger ao máximo a função renal e controlar a micção e melhorar a qualidade de vida tanto quanto possível. É também importante evitar tanto quanto possível a separação do fluxo de urina para dar uma garantia fiável da vida e trabalho futuros da criança.