1. classificação da bexiga neurogénica
A perturbação urinária causada após lesão medular é a principal manifestação clínica da bexiga neurogénica. Dependendo da localização e do grau de pós-injúrio, os tipos de bexiga neurogénica são diferentes. No passado, a classificação da China de bexiga neurogénica, basicamente de acordo com o método de classificação da Nesbit, nomeadamente
1) bexiga reflexa;
2) Bexiga autonómica;
3) Bexiga desinibida;
4) Bexiga com paralisia nervosa sensorial;
5) bexiga de paralisia do nervo motor. Esta classificação é mais difícil de aplicar na prática.
Bors refere-se a distúrbios de esvaziamento causados por lesões acima do centro urinário espinhal (sacro 2-4) como bexiga de neurónio motor superior, onde as raízes nervosas cono e sacro 2-4 ou cauda equina não são danificadas e o arco reflexo através dos nervos pélvicos vegetativos e púbicos está intacto; distúrbios de esvaziamento causados por lesões do próprio centro urinário espinhal ou dos seus nervos periféricos (incluindo nervos parassimpáticos e somáticos) são referidos como bexiga de neurónio motor inferior, onde o arco reflexo acima está ausente ou diminuído.
Cada um destes dois tipos de bexiga neurogénica é classificado como completo ou incompleto, dependendo do grau de dano. Uma bexiga de neurónio motor superior completa corresponde a uma bexiga reflexa e uma bexiga de neurónio motor inferior completa e incompleta corresponde a uma bexiga autonómica. Portanto, para os pacientes que identificam o local da sua lesão, combinado com a apresentação clínica, as conclusões podem ser tiradas sem erros e podem ser utilizadas como base para o tratamento.
2. reabilitação funcional da bexiga neurogénica
O objectivo final do tratamento neurogénico da bexiga para doentes com SCI é estabelecer um ritmo urinário autónomo o mais rapidamente possível, eliminar a necessidade de cateterização ou reduzir a necessidade de cateterização, eliminar a necessidade de transportar um saco urinário e melhorar o mais possível a qualidade de vida do doente.O processo de reabilitação urológica para doentes com SCI consiste em três fases: cateterização residente, cateterização primária e o estabelecimento de uma bexiga reflexa, que é eventualmente treinada para estabelecer uma bexiga reflexa. A reabilitação funcional da bexiga desempenha, portanto, um papel importante.
A reabilitação funcional da bexiga neurogénica é agora feita principalmente por manipulação: quando a bexiga está cheia e o fundo da bexiga atinge dois dedos acima do umbigo, a bexiga pode ser massajada para urinar. O operador usa uma mão para massajar a parte inferior do abdómen do paciente por fora para dentro, usando uma pressão uniforme, de leve a pesada, até a bexiga ter encolhido em forma de bola, segurando o fundo da bexiga com uma mão e apertando a bexiga para a frente e para baixo. Após urinar, o operador coloca a mão esquerda na parte de trás da mão direita para aplicar pressão para drenar a urina, e quando a urina já não escoa, soltar a mão e aplicar pressão uma vez mais, tentando drenar a urina. Em doentes com incontinência urinária, a pressão deve ser ligeiramente maior e dirigida para o períneo; em doentes com paralisia espástica, a massagem deve durar cerca de 15 min e os AVC devem ser suaves.
Em 1992 Menon et al. propuseram um novo método de treino da função neurogénica da bexiga com torneiras suprapúbicas a cada 4h, seguido de cateterização. Um autor aplicou este método a um grupo de 55 pacientes com SCI que foram submetidos a um treino da bexiga com cateterização e medicação e 45 (82%) destes pacientes obtiveram a anulação voluntária após a alta. Contudo, em 1993, Zhou Guochang et al. descobriram que a percussão da bexiga poderia induzir sobre-reflexos autónomos em doentes com SCI de alto grau e sugeriram que os doentes com SCI deveriam procurar pontos de activação em ambos os lados do abdómen inferior ao efectuarem a reabilitação da função vesical, (usando o reflexo pele-bexiga para estimular o interior das coxas, corpos penianos ou períneo do doente para encontrar o local que provoca movimentos de anulação) para estabelecer uma bexiga reflexa.
Em 1995, Zhan Shaoli et al. relataram observações clínicas sobre a aplicação de métodos de fisioterapia para o treino de reabilitação da função da bexiga. Os resultados mostraram que de 38 casos, 26 pacientes com paraplegia incompleta, 22 recuperaram a bexiga ao acaso, 2 recuperaram a bexiga reflexa e 2 foram ineficazes. Todos aqueles que foram ineficazes foram tratados mais de 1,5 anos após o ferimento. Dos 12 casos com paresia total e lesões conus, 9 foram bem tratados e 3 foram ineficazes. 2 dos 3 casos ineficazes foram transecção da medula espinal ou da raiz nervosa. Por conseguinte, alguns autores sugerem que a bexiga neurogénica após SCI está relacionada com o grau e local da lesão medular e que o tratamento precoce com excitação eléctrica no prazo de 2 meses após a lesão é benéfico na recuperação da função da bexiga e no estabelecimento de uma bexiga reflexa.
No entanto, existem certas indicações e contra-indicações para a reabilitação da função vesical. Segundo Menon et al, as seguintes condições devem ser satisfeitas antes de se poder realizar a reeducação da bexiga
1) A capacidade da bexiga do doente e o cumprimento continua durante 4h sem cateterização;
2) Microscopia de urina ≤10 WBC/HPF;
3) Sem febre;
Perkash acredita que o refluxo vesicoureteral, a doença das pedras e a falha pré-renal são contra-indicações para a reeducação da bexiga. Por conseguinte, é importante realizar urodinâmica, varredura nuclear, ultra-som renal, cistografia, uretrografia e pirografia intravenosa antes da reeducação da bexiga.
3. cuidados durante o período de reabilitação
Juntamente com a reciclagem neurogénica da bexiga, é igualmente importante saber como prestar cuidados adequados à bexiga.
1) Drenagem contínua Para pacientes com cateterização residente, a abordagem tradicional é deixá-la aberta nas fases iniciais para manter a bexiga vazia e para evitar estiramento excessivo e fadiga do fórceps num estado sem estiramento. O cateter é normalmente apertado após 1 a 2 semanas e aberto a cada 3 a 4 horas para facilitar a manutenção de um determinado volume da bexiga e para evitar contraturas. O cateter urinário é mudado cada 1 a 2 semanas e a bexiga é enxaguada com solução de furacilina 1:5000 uma ou duas vezes por dia. 1995 Zhu Jianying et al, propuseram um método de gestão de drenagem contínua em que o cateter urinário residente é fechado no dia seguinte e a urina é libertada a cada 2h para infusão e a cada 4h para não infusão. O cateter urinário não é mudado e a bexiga não é enxaguada durante o período de residência e é removida após 3 semanas. Os autores aplicaram este método em comparação com o método tradicional e a taxa de infecção foi de 19,35%, significativamente mais baixa do que os 85,29% do grupo tradicional. Os autores concluíram assim que este método melhorado de cuidados, que reduziu significativamente a taxa de infecção do tracto urinário e seguiu o padrão de desenvolvimento da formação neurogénica da bexiga, é um método simples, eficaz e viável de cuidados para o tratamento precoce do tracto urinário em doentes com paraplegia devido a lesão da medula espinal.
2) Caloteterização Intermitente (IC) Este método foi proposto pela primeira vez em 1844 por Stromeyer, que recomendou que a urina pudesse ser removida da bexiga através de uma lavagem periódica. Argumentou que a CI permite que o paciente permaneça relativamente desaterializado a fim de estimular a recuperação da função da bexiga por dilatação periódica da bexiga. Num estudo de um grupo de casos, os autores constataram que 77% dos pacientes tiveram alta do hospital sem cateteres e a maioria dos pacientes eram estéreis intra-urinários. Bennett et al. analisaram os resultados do tratamento da bexiga em 70 mulheres com SCI e concluíram que a CI era a melhor opção.
Como resultado, é agora o método mais comum de gestão da bexiga para doentes com SIC agudos e crónicos. A cateterização é realizada a cada 2 a 4 h sem cateter. É preferível um cateter ligeiramente mais fino para a cateterização e uma quantidade adequada de óleo parafínico deve lubrificar o tubo quando inserido para evitar danos na uretra ou edema da mucosa uretral devido a entubação repetida. Os doentes devem ser instruídos a urinar por si próprios entre as inserções, enquanto outros métodos de estimulação da micção, tais como a percussão na zona suprapúbica e as palmadinhas nas coxas, devem ser utilizados. Fang Yumei et al. exploraram posições de cateterização intermitentes para doentes com SCI e sugeriram que a melhor posição de cateterização para esvaziar a bexiga é a posição lateral e concluíram que a posição lateral reduz a dor e o desconforto em doentes submetidos a cirurgia abdominal e ilíaca, é conveniente para doentes, reduz o embaraço e a ansiedade em doentes do sexo feminino e é adequada para todos os tipos de bexigas.