A paciente, Silk Rain, tem 32 anos de idade e está casada há seis anos. Durante estes seis anos, tive cinco abortos espontâneos e não tive quaisquer filhos. A primeira gravidez foi no final de 1999, durante a nossa lua-de-mel. Eu nem sequer sabia que estava grávida na altura e um dia, quando a casa estava a ser limpa, subi ao alto para limpar as janelas. Senti-me muito cansado nesse dia e nessa noite vi vermelho na minha vagina. Não me importava porque era o dia em que era suposto eu ter o meu período no passado. No entanto, passados cerca de 10 dias, o meu rabo nunca se desobstruiu, por isso fui para o hospital. O médico disse que eu estava grávida de 40 dias, mas que tinha um aborto prematuro. Fiquei feliz e preocupada ao saber disso. Nessa altura, o médico receitou-me algumas injecções de progesterona, e a hemorragia ainda não parou após alguns dias de injecções. Foi quando alguém me disse: “Estás a sangrar há tanto tempo, talvez o bebé tenha uma deficiência mais tarde! Fiquei aterrorizado, e depois de discutir isso com a minha família, decidi que não podia correr riscos com este tipo de coisas, e pensei que ainda era suficientemente jovem para ter um saudável mais tarde, por isso fui ao hospital para fazer um aborto. Um ano e meio depois, engravidei novamente, mas para minha surpresa, voltei a ver vermelho nas fases iniciais da gravidez e fui novamente diagnosticado um aborto prematuro. Desta vez, fui imediatamente internado no hospital para tratamento e fiquei absolutamente acamado todo o dia. Recebi diariamente comprimidos orais anti-fetos e injecções intramusculares de HCG (gonadotropina coriónica). Mas todas estas medidas pareciam ter pouco efeito, à medida que o fluxo de sangue da parte inferior do meu corpo aumentava e eu ficava cada vez mais nervoso. No 60º dia de gravidez, fiz uma ecografia e o resultado foi que o embrião tinha parado de se desenvolver no 36º dia. Não tive outra escolha senão submeter-me a um aborto. A dor física e emocional fez-me preocupar com a minha fertilidade futura. Posteriormente, o meu marido e eu submetemo-nos a um teste de fertilidade abrangente, que revelou que eu era positiva para anticorpos anti-fosfolípidos, que o médico disse ser provavelmente a principal causa das minhas duas mortes fetais. A partir da história médica, relatórios de exames e tratamento que forneceu, a causa do seu aborto espontâneo estava relacionada com os seus anticorpos antifosfolípidos, conhecidos como síndrome dos anticorpos antifosfolípidos. Os anticorpos antifosfolípidos podem causar a formação de coágulos sanguíneos nos vasos sanguíneos que envolvem o embrião, afectando o fornecimento de sangue ao embrião e impedindo o desenvolvimento do embrião, sendo uma das principais causas de abortos recorrentes (dois abortos espontâneos) e abortos habituais (três ou mais abortos espontâneos). Os fosfolípidos são componentes importantes das membranas celulares, e a formação de anticorpos antifosfolípidos perturba as membranas celulares endoteliais das vilosidades placentárias, estimulando a coagulação intravascular e causando trombose nestes capilares. Dependendo de quão cedo e até que ponto o trombo ocorre, a cessação do desenvolvimento embrionário pode ocorrer no início da gravidez ou a meio da gravidez. Em alguns casos, o desenvolvimento fetal pode ser atrasado, embora não pare. Os fosfolípidos também estão envolvidos na adesão e implantação do óvulo fertilizado na parede uterina, mas os anticorpos antifosfolípidos interferem com esta adesão e implantação, fazendo com que o embrião se implante muito superficialmente na parede uterina e levando ao início do aborto espontâneo. O aborto devido à síndrome dos anticorpos antifosfolípidos requer tratamento anticoagulante como a heparina e a aspirina. Após seis meses de recuperação, fiquei grávida pela terceira vez. O médico ordenou-me que tomasse aspirina oral e prednisona (prednisona) durante três meses e que ficasse absolutamente acamado, comendo e bebendo na cama. Após o quarto mês, comecei a sair da cama e a mover-me lentamente pela casa, e depois o meu marido levava-me a passear no quintal depois do jantar todos os dias. Eu vivia no sexto andar da minha casa e o meu marido levou-me para cima e para baixo das escadas. Um dia depois do jantar, estava a descansar na cama e de repente senti uma dor de estômago e algo dentro da minha vagina. Chamei a minha mãe para vir vê-la, mas ela não viu nada, e eu senti-me cada vez mais desconfortável dentro da minha barriga. A minha família apressou-se a levar-me para o hospital. Nessa noite, o médico tomou medidas de emergência para manter o bebé vivo, dando-me sulfato de magnésio intravenoso e outros medicamentos. Na manhã seguinte, o saco amniótico, que tinha escorregado na minha vagina, caiu finalmente para fora, fazendo-me segurar o meu estômago e chorar. Os médicos e enfermeiros apressaram-se a entrar e eu fui levado para a sala de partos, onde pouco depois, um bebé nado-morto foi dado à luz. O meu marido, que tinha testemunhado tudo, não pôde deixar de gritar em voz alta. Naquele momento, senti um súbito esvaziamento da minha barriga no leito de entrega. A enfermeira entrou no meu útero e arrancou a placenta pouco a pouco, causando-me tanta dor que eu queria morrer. A dada altura, o médico suspeitou que eu tinha um músculo solto na abertura do colo do útero, mas uma ecografia confirmou que não estava solto. Mais tarde, enviámos também o nado-morto que tínhamos abortado para uma autópsia patológica, mas nada foi encontrado – era um bebé normalmente desenvolvido, o que nos partiu ainda mais o coração. Em Agosto de 2003, fiquei grávida pela quarta vez. Aos cinco meses e meio, tive uma repetição do meu terceiro aborto: o mesmo menino, que chorou duas vezes quando nasceu, e depois ficou em silêncio. Depois deste tempo, fui para uma histeroscopia especial, que revelou uma abertura cervical solta. Fui aconselhado a fazer um procedimento de costura cervical durante a minha próxima gravidez, entre o terceiro e quarto trimestres, e a mandar retirar os pontos antes do parto. Na altura, tinha esperança de que se encontrasse a causa, haveria uma solução. Comentário de peritos: Ficou claro que a causa dos terceiro e quarto abortos de Silhouette foi o relaxamento da endocérvix (também chamada insuficiência cervical). O endocervix é um portal com uma função on/off e permanece fechado até ao parto. Em circunstâncias normais, a sua abertura depende das contracções e do arrancamento do útero durante o parto. Contudo, se o tecido da endocérvix estiver fraco ou danificado e o esfíncter da abertura uterina perder a sua função, quando o embrião crescer até um certo tamanho, a endocérvix abrirá gradualmente sem saber, mesmo sem contracções, devido ao aumento da pressão na cavidade uterina, fazendo com que o saco amniótico se dilate e rompa as membranas, levando ao aborto ou ao parto prematuro no final da gravidez. As características clínicas da insuficiência cervical são que o aborto espontâneo ocorre após o quarto mês de gravidez, que o feto está vivo no momento do parto e que não há contracções antes do aborto espontâneo. Com base na história acima referida, o diagnóstico de laxismo endocervical é confirmado no período de não gravidez, quando um ducto cervical doula de tamanho 7 ou mais pode passar suavemente dentro do colo do útero. O ultra-som no período não grávido não é muito útil. As causas de insuficiência cervical incluem displasia cervical congénita, operações uterinas repetidas, e vaginite e cervicite. Um tratamento eficaz é a cerclagem cervical após o quarto mês de gravidez. Por conseguinte, a gestão do hospital de Silhouette após a gravidez foi correcta. Em Abril de 2004, fiquei grávida pela quinta vez. No meu check-up inicial de gravidez, o médico disse que os meus níveis de progesterona eram baixos e que me davam diariamente injecções intramusculares de HCG e progesterona. No dia 64, ouvi o som de um coração fetal a bater numa ecografia Doppler e não podia estar mais feliz, senti-me esperançoso. No dia seguinte, não esperava voltar a ouvir o batimento cardíaco, e o meu bebé morreu novamente. As primeiras quatro gravidezes foram todas inoportunas, e a causa do aborto foi facilmente identificada e tratada, mas antes da quinta gravidez poder ser tratada com uma cerclagem cervical, o feto morreu no início da gravidez. Desta vez, o aborto foi provavelmente devido a anticorpos antifosfolípidos ou a um distúrbio imunitário reprodutivo mais grave. Embora a terapia anticoagulante possa ser eficaz em abortos provocados por anticorpos antifosfolípidos, as causas dos anticorpos antifosfolípidos são complexas e não são facilmente identificadas clinicamente. O tratamento anticoagulante não remove a causa, pelo que a recorrência é inteiramente possível. Além disso, existem outros tipos de aborto espontâneo que não a síndrome dos anticorpos antifosfolípidos, e todos os tipos de desordens acabam por levar à perturbação das células NK (células naturais assassinas). Quando isto ocorre, torna-se ainda mais difícil manter o bebé vivo. Olhando para estes seis anos, passei metade dos meus dias na cama e o meu trabalho e a minha vida foram grandemente afectados. Cada gravidez requeria repouso absoluto durante meses de cada vez, com toda a obstipação, edema e outras reacções desagradáveis. A minha família estava física e mentalmente exausta tentando tomar conta de mim. Estávamos sempre cheios de esperança e desilusão, vimos inúmeros médicos e adorámos inúmeros padres, e estávamos à beira do colapso da dor física e mental que tínhamos de suportar. Sempre que víamos os bebés encantadores de outras famílias e pensávamos na frieza da nossa própria família, o meu marido e eu sentiríamos uma pancada no coração, e os nossos pais ficavam brancos de preocupação. Como poderia ser tão difícil voltar a ser mãe? Comentário de especialista: Embora Silhouette tenha sofrido cinco abortos espontâneos e o seu estado seja complicado, ainda há tratamento disponível. O que ela precisa de fazer agora é submeter-se a um teste imunitário reprodutivo abrangente para descobrir a verdadeira causa dos seus abortos, de modo a poder organizar um tratamento direccionado para o estabelecimento de uma gravidez precoce. E, claro, não se esqueça de ter uma cerclagem cervical no terceiro ou quarto mês de gravidez.