O aborto espontâneo é quando o embrião deixa de se desenvolver antes da 28ª semana de gravidez ou é expulso espontaneamente do útero. Se um aborto espontâneo ocorrer duas ou mais vezes, é chamado aborto recorrente; se ocorrer três ou mais vezes, é chamado aborto habitual. A incidência de abortos espontâneos é de cerca de 15%, de abortos recorrentes de cerca de 5% e de abortos habituais de cerca de 0,5%. Os abortos que ocorrem antes da 13ª semana de gravidez são abortos prematuros, enquanto que os que ocorrem após a 13ª semana de gravidez são abortos tardios. As causas do aborto espontâneo são complexas e incluem anomalias anatómicas do útero, factores genéticos, desordens endócrinas e infecções. A rápida evolução recente na imunologia reprodutiva revelou que a maioria dos abortos recorrentes de origem desconhecida no passado se deviam a perturbações imunológicas. Observações clínicas recentes revelaram também que os estados pré-trombóticos também podem levar a abortos recorrentes. Não só aqueles que sofrem de abortos recorrentes são devastados financeira, física e mentalmente, mas muitas vezes a estabilidade do casamento e da família é também abalada. À medida que o número de abortos aumenta, a condição torna-se mais grave, tornando a taxa de recorrência de abortos cada vez mais elevada. Por exemplo, a taxa de recorrência é de 25% para aqueles com um histórico de um aborto, 30% para dois abortos, 35% para três abortos e mais de 50% para quatro ou mais abortos. Dado que não há manifestação clínica específica para distinguir entre as diferentes causas de aborto recorrente, é frequentemente necessário um exame minucioso e sistemático para identificar a causa e fornecer um tratamento direccionado. Mais de 60% dos abortos recorrentes são devidos a perturbações imunitárias. Antes do desenvolvimento de métodos de testes imunitários reprodutivos, estas mulheres quase não tinham “anomalias” no hospital e, portanto, não eram tratadas eficazmente. Os recentes desenvolvimentos neste campo revelaram que os abortos espontâneos incluem tanto perturbações aloimunes como anomalias auto-imunes, sendo as primeiras devidas a uma elevada compatibilidade dos antigénios leucócitos do casal e à incapacidade da mãe de produzir “anticorpos fechados” protectores para o embrião após a concepção, resultando no ataque e paragem do embrião pelas células imunitárias da mãe. Isto é tratado por imunização activa com os linfócitos do marido, o que permite à esposa produzir anticorpos fechados. Neste último caso, o sistema imunitário do próprio doente é perturbado, produzindo uma variedade de anticorpos contra os seus próprios tecidos e órgãos, que também podem destruir o tecido embrionário e as células placentárias que alimentam o embrião, levando à sua morte. O tratamento pode envolver o uso de corticosteróides e imunoglobulinas. A taxa de sucesso do tratamento para estes pacientes é agora superior a 90%. Temos tratado com sucesso doentes que sofreram mais de 10 abortos consecutivos. Factores genéticos que não podem ser tratados Factores genéticos que causam aborto incluem anomalias cromossómicas do casal, anomalias cromossómicas do feto e anomalias genéticas. (1) Embora as anomalias cromossómicas em casais representem apenas cerca de 5-8% dos abortos habituais, não existe actualmente um tratamento eficaz, resultando numa elevada taxa de recorrência e apenas cerca de 20% de gravidezes bem sucedidas, e metade destes descendentes são portadores dos cromossomas anormais dos seus pais. As anomalias cromossómicas comuns incluem translocações e inversões equilibradas. Tem havido casos de até seis abortos consecutivos em pacientes com translocações equilibradas. No entanto, é importante notar que estes pacientes podem também ter uma combinação de perturbações imunitárias e precisam de ser testados para as excluir, para que não se perca um feto normal. (2) As anomalias cromossómicas fetais são causadas por erros nos cromossomas do óvulo fertilizado durante o processo de divisão após a concepção, e estas anomalias e detenções no desenvolvimento fetal são um processo natural de eliminação e podem ser diagnosticadas pela cultura das vilosidades coriónicas do aborto. Foram relatadas anomalias cromossómicas na maioria dos embriões com aborto episódico (primeiro aborto espontâneo). (3) O diagnóstico de anomalias genéticas é actualmente difícil. (3) Existem tratamentos específicos para as doenças endócrinas As anomalias endócrinas que levam ao aborto incluem as anomalias endócrinas ginecológicas e as anomalias endócrinas médicas: 1. anormalidades endócrinas ginecológicas: as comuns incluem insuficiência luteal, hiperprolactinemia e síndrome do ovário policístico. Em mulheres com insuficiência luteal, após a gravidez, os ovários não conseguem produzir progesterona suficiente para suportar o desenvolvimento normal das células placentárias, e o embrião não recebe nutrição suficiente e morre, o que se manifesta por um aumento lento e flutuante da temperatura corporal basal após a ovulação, ou altura insuficiente e limite de tempo curto, e níveis baixos de progesterona. A dosagem e o curso do tratamento podem ser ajustados de acordo com o nível de progesterona no sangue após a concepção. Níveis elevados de prolactina conduzirão mais frequentemente à não-ovulação e infertilidade, e mesmo após a concepção, é provável que o aborto espontâneo seja, portanto, necessário um tratamento direccionado e a preservação da fertilidade. A síndrome dos ovários policísticos é também frequentemente uma causa de infertilidade e o aborto espontâneo e o tratamento agressivo da fertilidade é essencial para estas mulheres após a sua concepção. Houve casos em que tais pacientes conceberam após tratamento árduo e depois abortaram devido a negligenciar a questão da preservação da fertilidade, e podem depois não voltar a conceber após tratamentos repetidos. 2. anormalidades endócrinas na medicina interna: principalmente mulheres diabéticas e pacientes com função tiróide anormal (incluindo hipertiroidismo e hipotiroidismo). Se se descobrir que as mulheres têm estas doenças, devem ser tratadas até que a sua condição seja estável antes de considerar a gravidez para evitar o aborto espontâneo. Por outro lado, as mulheres com abortos recorrentes devem ser rastreadas para o efeito, a fim de evitar falhar o diagnóstico. Os abortos anatómicos ocorrem mais tarde. As anomalias anatómicas uterinas causam cerca de 10-15% dos abortos recorrentes, a maioria dos quais são caracterizados por abortos tardios e o embrião ainda é viável no momento do aborto. As causas comuns incluem insuficiência cervical, desenvolvimento uterino anormal (por exemplo, útero longitudinal, útero unicornato, útero bicornato, útero em forma de sela, etc.), fibróides uterinos ou adenomiomas uterinos, e aderências uterinas. O diagnóstico é baseado em ultra-sons, histerossalpingografia, histeroscopia e laparoscopia. O tratamento depende da correcção cirúrgica, cirurgia histeroscópica, ou cerclagem cervical pós-gravidez, dependendo da causa. As pacientes com abortos espontâneos recorrentes têm uma taxa positiva elevada de cerca de 50% para várias infecções do tracto genital, tais como Mycoplasma solium, Chlamydia, vaginose bacteriana, Candida vaginitis, leucocitose e má limpeza do corrimento vaginal. No entanto, estas infecções não são necessariamente a causa de abortos recorrentes; no entanto, estas mulheres devem ser excluídas e tratadas antes de voltarem a conceber. Os estados pré-trombóticos devem ser levados a sério Algumas mulheres têm perturbações congénitas ou adquiridas do mecanismo de coagulação do sangue que provocam a coagulação demasiado rápida do seu sangue, os chamados estados pré-trombóticos. Embora normalmente não haja coagulação nos vasos sanguíneos para formar um trombo, após a gravidez, estas mulheres têm formação de trombos nos vasos da placenta, bloqueando a circulação sanguínea para a placenta e causando a morte do embrião por isquemia. No passado, não foi dada atenção suficiente aos abortos recorrentes devido a esta condição. Estudos recentes descobriram que muitos dos abortos recorrentes de origem desconhecida se devem a um estado pré-trombótico, e a terapia de anticoagulação tem sido eficaz.