A nefropatia por IgA, também conhecida como doença de Berger, é um termo imunopatológico de diagnóstico para uma série de sintomas clínicos e alterações patológicas associadas à deposição difusa de partículas de imunoglobulina com base em IgA no trato glomerular e nos colaterais capilares. Alterações patológicas da IgAN Heterogeneidade da nefropatia por IgA As manifestações clínicas variam em gravidade, desde a hematúria microscópica até à síndrome de nefrite aguda As alterações patológicas variam muito e incluem quase todas as manifestações patológicas da glomerulonefrite primária A resposta ao tratamento varia O prognóstico varia desde a remissão espontânea até à progressão para DRT A classificação patológica da IgAN A falta de tratamentos eficazes, o diagnóstico precoce e o prognóstico são particularmente importantes A classificação patológica da nefropatia por IgA é a forma mais eficaz de avaliar o prognóstico. Nos últimos 40 anos, foi desenvolvida uma variedade de métodos de classificação/pontuação patológica Grau único Grau semiquantitativo História da classificação patológica da IgAN Método de grau único Integra uma série de factores que afectam o prognóstico da IgAN Uma classificação simples da nefropatia em vários graus com base na gravidade e extensão da lesão, tendo em conta uma série de lesões histológicas que afectam o prognóstico da IgAN, incluindo: Churg e Sobin (1982) Lee SM, et al . (1982) Revisão da OMS (1995) Haas M (1997) Lee HS et al. (2005) et al. Método de classificação de Lee 1982 Patologistas coreanos Lee SM, Rao VM, Franklin WA, et al. Hum Pathol, 1982; 13: 314C322 Classificação de Lee Classificação de Haas A classificação patológica mais utilizada em uso. Em 2007, Haas M melhorou o estadiamento de 97 e foi adotado pela OMS Estadiamento de Haas (1997) Nefropatia por IgA (Hass tipo I) Nefropatia por IgA (Hass tipo I) Nefropatia por IgA (Hass tipo II) Nefropatia por IgA (Hass tipo III) Nefropatia por IgA (Hass tipo IV) Nefropatia por IgA (Hass tipo V) Nefropatia por IgA Comparação de métodos de classificação única Vantagens Simples, fácil de aplicar Boa reprodutibilidade Adequado para o diagnóstico e classificação clínicos, adequado para grandes estudos multicêntricos Desvantagens Falta de flexibilidade e precisão na avaliação prognóstica de doentes individuais Maior ênfase nas lesões glomerulares, incapaz de ter em conta alterações patológicas isoladas importantes Por vezes, podem faltar alguns indicadores prognósticos independentes e importantes Classificação semi-quantitativa Análise de várias lesões no glomérulo, nos túbulos, no interstício ou nos vasos sanguíneos que estão associadas a achados clínicos ou que estão ligadas entre si Pontuação total obtida para encontrar a correlação entre várias lesões na IgAN e com o prognóstico clínico Inclui Pirani e Salinas-Marrigal (1968) Andreoli SP et al. (1989) Ministério da Saúde e do Bem-Estar do Japão (1995) Método Memphis Score (1996) Método Katafuchi Score (1998), etc. Em 1998, alguns departamentos de patologia hospitalar combinaram o método de Lee e o método de Haas para desenvolver a pontuação de Katafuchi, a fim de compensar a inadequação de uma classificação única. O método fornece pontuações separadas para lesões agudas, proliferativas e crónicas, que são mais informativas. Escore de dano intersticial glomerular 0-9, escore de lesões vasculares 0-6, escore total 1-27 A classificação é mais precisa, facilitando a escolha do médico das opções de tratamento e avaliação do prognóstico Escore de Katafuchi: Escore glomerular Escore de proliferação de células glomerulares A média de todos os escores glomerulares é dividida em 1-4: 1: 1 ≤ média < 2 2: 2 ≤ média < 3 3: 3 média < 4 4. Valor médio = 4 A porcentagem de neo-lunar, aderências e esclerose segmentar é pontuada 0-4: 0: nenhum 1: <10% 2: 10% -25% 3: 25% -50% 4: <50% A porcentagem de glomérulos com esclerose esférica no número total de glomérulos é pontuada 0-4: 0: nenhum 1: <10% 2: 10% -25% 3: 25% -50% 50% 4 pontos:<50% Pontuação de Katafuchi: pontuação túbulo-intersticial Calculada como percentagem da área de tecido renal cortical coberta por lesões 0 pontos:nenhum 1 ponto:<25% 2 pontos:25%-50% 3 pontos:<50% Infiltração de células inflamatórias intersticiais (0-3 pontos) Fibrose intersticial (0-3 pontos) Atrofia tubular (0-3 pontos) Pontuação de Katafuchi/pontuação vascular Espessamento da parede vascular (0-3 pontos) Espessamento da parede do vaso (0-3 pontos) Espessamento da parede do vaso: diâmetro interno/diâmetro externo ≤0,5 na secção transversal Calculado como percentagem de vasos doentes 0 pontos: nenhum 1 ponto: <10% 2 pontos: 10%-25% 3 pontos: <25% Degenerescência hialina (0-3 pontos) 0 pontos: nenhum 1 ponto: <25% 2 pontos: 25%-50% 3 pontos: <50% Deficiências da pontuação de Katafuchi Informativo e de aplicação complexa Reprodutibilidade: A reprodutibilidade das pontuações do mesmo patologista no mesmo indivíduo em alturas diferentes é moderada A reprodutibilidade das pontuações entre patologistas é fraca Recomenda-se que o mesmo patologista aplique o método de classificação semi-quantitativo no seu centro Vantagens Fornece mais informações Adequado para comparação de múltiplas biopsias renais do mesmo doente Desvantagens Relativamente complexo e moroso Inquérito realizado pela Renal Pathology Association 2006 Deficiências dos métodos de classificação existentes Não existe, até à data, um método de classificação aceite internacionalmente As definições não são claras e a terminologia é vaga Falta de uma base baseada em provas Sugere parcialmente o prognóstico, mas não orienta o tratamento Deficiências dos métodos de classificação existentes É dada demasiada ênfase às lesões crónicas e ao seu papel no prognóstico, em detrimento das lesões activas no tratamento A classificação de Lee, recentemente modificada, baseia-se na gama de esclerose e crescentes, negligenciando as lesões activas O método de Katafuchi, embora envolva lesões activas e crónicas, é demasiado complicado e, em parte, pouco claro, não fornecendo orientações claras para o tratamento na prática clínica O julgamento da gravidade das alterações é altamente subjetivo É apenas qualitativo ou semi-quantitativo, o que faz perder qualquer possível correlação que possa ter existido no estudo Tateno et al. realizaram biópsias renais repetidas em 22 doentes e não encontraram progressão das lesões utilizando a análise semi-quantitativa, mas utilizando a análise quantitativa verificaram que alguns doentes melhoraram e outros progrediram, havendo uma diferença significativa no prognóstico entre os dois grupos Danilewicz et al. utilizaram Danilewicz et al. utilizaram a análise quantitativa para encontrar uma correlação entre o tamanho dos depósitos na zona tilacoide da nefropatia por IgA e o grau de infiltração de monócitos/macrófagos, enquanto Afima et al. utilizaram a análise semi-quantitativa, mas não encontraram qualquer correlação entre os dois. Em 2004, o International IgA Nephropathy Collaborative Group e a Renal Pathology Association propuseram uma classificação clínico-patológica unificada da nefropatia por IgA. Encontrar informações clínicas válidas sobre o prognóstico da nefropatia por IgA Avaliar o valor das alterações patológicas combinadas com dados clínicos sobre o prognóstico da nefropatia por IgA (incluindo idade, geografia, etnia) Sugerir um prognóstico de, pelo menos, 5 anos de sobrevivência renal ou insuficiência renal através da tipagem clínico-patológica População estudada e biópsias renais Estudo observacional retrospetivo Seguimento 5 anos 265 adultos e crianças (~30%) doentes com IgAN De 8 países em 4 continentes (5 na Ásia, 6 na Europa, 2 nos EUA, 1 na América do Sul) e 2 redes multicêntricas (Canadá-EUA) Média de 18 (8-24) glomérulos em amostras de punção renal. Percentagem de glomérulos com esclerose segmentar ou aderências Percentagem de glomérulos com hiperplasia intracapilar Percentagem de glomérulos com glomérulos crescênticos celulares ou citofibróticos Percentagem de atrofia tubular/fibrose intersticial Pontuação arterial Definição clara da patologia relacionada com a IgAN Glomérulos: difusos, focais, globais, segmentares, hiperplasia intracapilar, fragmentação nuclear, necrose, dupla via da membrana basal, hiperplasia estromal dos tilacóides, esclerose, aderências, hiperplasia do estroma dos tilacóides, aderências, hiperplasia do estroma dos túbulos, esclerose, aderências, esclerose segmentar, esclerose globular, glomérulos enrugados/isquémicos Lesões extra-capilares: hiperplasia extra-capilar: crescente celular, fibrosa celular ou crescente fibrosa Hiperplasia tilacoide: normal (<4 células tilacóides/zona tilacoide), ligeira (4-5) , moderada (6-7) , grave (≥8) Tubulointersticial: atrofia tubular, fibrose intersticial, inflamação intersticial, outra lesão tubular Lesão tubular aguda Vascular: lesão arterial, alteração hialina arterial Parâmetros patológicos na classificação da IgAN para a recolha de informações patológicas * As pontuações da hiperplasia tilacoide devem ser avaliadas em secções coradas com PAS. Se mais de metade dos glomérulos contiverem mais de 3 células na região tilacoide, são classificados como M1. Por conseguinte, nem todas as pontuações de hiperplasia tilacoide requerem uma contagem formal de células tilacóides Exemplos de pontuações de células tilacóides Exemplos de hiperplasia glomerular e esclerose Impacto prognóstico das variáveis patológicas Impacto prognóstico das variáveis patológicas Formulário de relatório de biópsia renal de IgAN recomendado Características da classificação de Oxford Definições claras Todos os parâmetros patológicos seleccionados têm Valor prognóstico independente dos parâmetros clínicos Fácil de compreender e aplicar, tanto para o indivíduo como para determinar o prognóstico Simples de aplicar na prática clínica de rotina Reprodutível Deficiências da classificação de Oxford Estudos observacionais retrospectivos A população do estudo não foi recolhida uniformemente e a própria conceção envolveu vários países e centros com diferentes métodos experimentais de teste da função renal Para garantir a consistência entre patologistas, a pontuação foi limitada à coloração PAS No entanto, as características patológicas específicas verificadas por métodos estatísticos rigorosos podem indicar independentemente o prognóstico Prognóstico da nefropatia por IgA Aproximadamente 1/3 dos doentes com IgAN entram em ESRD em 10-20 anos e a IgAN torna-se uma das principais causas de ESRD As alterações patológicas são dinâmicas e a reversibilidade e a irreversibilidade são relativas Existem muitos factores que influenciam a nefropatia, para além dos indicadores clínicos e patológicos, existem também O prognóstico da nefropatia por IgA requer uma abordagem abrangente A regressão da nefropatia por IgA Remissão espontânea da nefropatia por IgA < 5% Evolução persistente e benigna ~ 50% Evolução lentamente progressiva 30-40% Evolução rapidamente progressiva < 10% Conclusão O estabelecimento de uma classificação patológica da nefropatia por IgA para orientar o tratamento e determinar o prognóstico tem sido a busca dos clínicos-patologistas em nefrologia A classificação de Oxford da nefropatia por IgA, recentemente publicada, tem a vantagem da simplicidade e reprodutibilidade, mas continua a exigir amostras maiores e um seguimento mais longo.