O amanhecer dos doentes em diálise: como escolher os agentes de ligação ao fósforo Nos últimos anos, os doentes chineses com doença renal crónica (DRC) em diálise têm vindo a aumentar de ano para ano e a hiperfosfatemia é um dos factores mais importantes que afectam a sua sobrevivência. As directrizes do kdigo indicam claramente que: o tratamento da hiperfosfatemia na DRC pode ser conseguido através da restrição do fósforo na dieta, da diálise intensiva e da utilização de agentes de ligação ao fósforo para controlar o nível de fósforo no sangue. Lao Liu sofre de diálise por DRC há muitos anos e desconhece os agentes ligantes de fósforo, desde os primeiros hidróxido de alumínio, carbonato de cálcio, acetato de cálcio, até aos mais recentes agentes ligantes de fósforo actuais, como o carbonato de lantânio, o sevelamer, etc. O alumínio, como agente ligante de fósforo inicial, foi substituído por agentes ligantes de fósforo contendo cálcio desde os anos 90, quando se reconheceu que podia causar anemia, neurotoxicidade e danos na mineralização óssea, entre outros efeitos adversos. O carbonato de cálcio e o acetato de cálcio são os agentes de ligação cálcio-fósforo mais utilizados, que podem combinar-se com o fósforo ingerido no intestino para formar fosfato de cálcio, inibir a absorção de fósforo e ter bons efeitos de redução do fósforo. No entanto, como os sais de cálcio podem muitas vezes ser parcialmente absorvidos e facilmente levar a um aumento da carga de cálcio, causando hipercalcémia, que pode causar doença óssea de baixa duração e aumentar o risco de calcificação vascular, calcificação vascular em doentes com DRC, é possível ter um alargamento da pressão de pulso, uma diminuição da pressão arterial diastólica, a pressão arterial sistólica aumenta, o que acaba por levar a doentes com insuficiência de perfusão da artéria coronária, hipertrofia ventricular esquerda e a ocorrência de eventos cardiovasculares. Por conseguinte, a sua aplicação tem sido limitada até certo ponto. Nos últimos anos, o aparecimento de vários novos agentes de ligação ao fósforo trouxe um benefício para o tratamento da hiperfosfatemia em doentes com DRC. O Sevelamer é o único agente de ligação ao fósforo sem cálcio e sem metais que não é absorvido após administração oral e quase 100% é excretado nas fezes. O estudo chinês de fase III de 2014 publicado na NDT mostrou que, em comparação com o placebo, o Sevelamer reduziu significativamente o fósforo em 0,69 mmol/L (2,14 mg/dL) em 8 semanas. O estudo RIND de 2005 mostrou um aumento de 11 vezes na pontuação de cálcio da artéria coronária (CACS) no grupo tratado com cálcio em comparação com o grupo tratado com sevelamer após 18 meses de tratamento, e tanto o estudo RIND de 2007 como o estudo INDEPENDENT de 2013 descobriram que o sevelamer tinha um melhor benefício de sobrevivência em doentes em diálise do que os agentes de ligação cálcio-fósforo. E uma meta-análise de 2013, publicada no Lancet, de mais de 4 600 doentes em 11 ensaios clínicos aleatórios, mostrou que os doentes com DRC que tomavam agentes não ligantes do cálcio e do fósforo (sevelamer, carbonato de lantânio) tinham uma redução de 22% na mortalidade por todas as causas e um atraso significativo na progressão da calcificação das artérias coronárias em relação aos que estavam no grupo dos agentes ligantes do cálcio e do fósforo. Além disso, uma análise secundária do estudo DCOR avaliou a farmacoeconomia do sevelamer versus carbonato de cálcio em doentes em diálise com doença renal crónica. Os resultados mostraram que os doentes que tomaram sevelamer tiveram uma redução de 11% nas admissões hospitalares e uma redução de 11,5% na média de dias de hospitalização em comparação com o grupo do carbonato de cálcio. Outro agente ligante de fósforo não-alumínio e não-cálcio, o carbonato de lantânio, também teve uma forte capacidade de remover o fósforo do organismo do doente. O carbonato de lantânio é tomado por via oral, liga-se ao fósforo da dieta para formar um complexo insolúvel e é excretado através do trato gastrointestinal. Uma meta-análise mostrou que o carbonato de lantânio reduziu os níveis do produto cálcio-fósforo em comparação com os sais de cálcio, enquanto o seu efeito de redução do fósforo foi semelhante ao dos sais de cálcio. Os efeitos adversos do carbonato de lantânio incluem reacções gastrointestinais, como náuseas e vómitos. Alguns estudos sugerem que o lantânio pode acumular-se nos órgãos do doente, como o fígado, o cérebro e os ossos. Os doentes em hemodiálise que utilizaram lantânio durante mais de um ano, os níveis plasmáticos de lantânio e o teor de lantânio nos ossos aumentaram significativamente, mesmo que o medicamento seja descontinuado, a acumulação de lantânio nos ossos é difícil de melhorar. Em conclusão, o novo agente de ligação ao fósforo, Svelamer, sem absorção sistémica e com elevada segurança, pode reduzir significativamente o nível de fósforo no sangue, atrasar significativamente a calcificação vascular em doentes em diálise com doença renal crónica e reduzir o risco de morte por todas as causas e de morte cardiovascular em doentes em diálise com doença renal, o que traz um novo alvorecer aos doentes em diálise com doença renal crónica. Seguindo o conselho do médico, Lao Liu adere ao controlo da dieta, reforça a hemodiálise e escolhe o agente ligante de fósforo adequado, e agora a sua condição é estável, o seu fósforo no sangue é controlado dentro do intervalo ideal, e ele está cheio de esperança para a sua vida e domina o seu futuro.