Conceito: síndroma nefrótico” (nephroticsyndromeNS) referido como síndrome renal, refere-se a uma variedade de causas etiológicas, para aumentar a permeabilidade da membrana basal glomerular com a taxa de filtração glomerular diminuiu grupo baseado em glomerulopatia de síndromes clinicamente têm quatro características principais: 1, grandes quantidades de proteinúria mais de 3, 5g / d, pode haver lipúria; 2, baixa albumina Hipoalbuminemia albumina sérica inferior a 30g / L; 3, hiperlipidemia; 4, edema de acordo com diferentes etiologia e patologia será dividido em três categorias: a saber, síndrome nefrótica primária síndrome nefrótica congénita, síndrome nefrótica secundária. Manifestações típicas: proteinúria maciça (>3,5g/1,73m2 de área de superfície corporal por dia), hipoalbuminemia (albumina plasmática <30g/L), edema com ou sem hiperlipidemia Os critérios de diagnóstico devem ser proteinúria maciça e hipoproteinemia. A proteinúria maciça é caraterística da doença glomerular, sendo raro observar uma quantidade tão grande de proteinúria na doença vascular renal ou na doença tubulointersticial. Uma vez que a hipoproteinemia, a hiperlipidemia e o edema são consequências da proteinúria maciça, considera-se que os critérios de diagnóstico devem basear-se na proteinúria maciça. Etiologia: Muitas doenças podem causar danos na membrana de filtração capilar glomerular, levando à síndrome nefrótica. Dois terços dos adultos e a maioria das crianças com síndrome nefrótica são primários, incluindo glomerulonefropatia primária aguda, glomerulonefrite crónica e nefrite aguda progressiva. Os principais diagnósticos por patologia incluem: nefropatia de lesão microscópica, glomerulonefrite membranosa (nefropatia membranosa), nefrite proliferativa capilar mesangial (nefrite membranoproliferativa) e glomerulosclerose segmentar focal. As síndromes nefróticas secundárias são causadas por infecções, medicamentos (mercúrio, organogold, penicilamina e heroína, etc.), toxinas e alergias, neoplasias (tumores sólidos dos pulmões, estômago, cólon, mama e linfomas, etc.), lúpus eritematoso sistémico, púrpura fulminante amiloidótica e diabetes mellitus. 1/3 da síndrome nefrótica do adulto e 10% da criança podem ser causados por factores secundários. Manifestações clínicas (a) proteinúria A excreção normal de proteína urinária no adulto não é superior a 150mg por dia. grande quantidade de proteinúria é devida a anormalidades da membrana de filtração glomerular. A membrana de filtração glomerular normal tem um efeito de filtração selectiva nas proteínas plasmáticas, o que pode prevenir eficazmente a grande maioria das proteínas plasmáticas da filtração glomerular, e apenas uma quantidade muito pequena de proteínas plasmáticas no filtrado glomerular. Os factores que afectam a filtração das proteínas podem incluir: 1. Tamanho molecular das proteínas. A depuração capilar glomerular de uma substância é inversamente proporcional ao raio molecular efetivo da substância; quanto maior for o peso molecular da proteína, menos é filtrada ou não é filtrada de todo. Em geral, as proteínas plasmáticas com pesos moleculares de 60 000 a 70 000 daltons (por exemplo, a albumina) são menos filtradas, os pesos moleculares superiores a 200 000 daltons (por exemplo, as lipoproteínas α1, etc.) não podem ser filtrados e as proteínas plasmáticas com pesos moleculares mais pequenos (inferiores a 40 000), como a lisozima, a β2-mg e as cadeias leves das imunoglobulinas, são filtradas livremente. Este efeito de barreira, em que a filtração varia em função do peso molecular da proteína, é designado por barreira de seleção molecular (barreira mecânica). Este efeito de barreira é determinado pela ultra-estrutura da membrana de filtração glomerular. A membrana de filtração glomerular é constituída pelo endotélio, pela membrana basal glomerular (MBG) e pela camada epitelial. O intervalo entre as células endoteliais é de 40 ~ 100nm, todas as substâncias solúveis no plasma (incluindo complexos imunes solúveis) podem ser passadas; GBM consiste na camada esparsa interna, camada densa e camada esparsa externa, há uma filtração no GBM, o raio do poro de 3,5 ~ 4,2nm, formando uma camada de filtros grosseiros, que pode permitir a passagem de parte da albumina (raio molecular de 3, 7nm) e transferrina. Camada epitelial: existe uma fenda entre os pedúnculos das células epiteliais, na qual se encontra um septo com pequenos poros com um tamanho de poro de 4 × 14 nm, formando uma camada de filtros finos, de modo que as moléculas maiores do que a albumina não podem ser filtradas. 2, situação da carga proteica A membrana basal glomerular da camada interna, a camada externa, as colaterais vasculares glomerulares do endotélio, a superfície das células epiteliais e o estroma tilacoide são ricos em componentes aminopolissacarídeos (sulfato de heparina) e ácido salivar, que tornam a membrana de filtração glomerular carregada negativamente, constituindo uma barreira eletrostática. Através do princípio da repulsão da carga do mesmo sexo, as proteínas carregadas negativamente são eliminadas a uma taxa mais baixa, enquanto as carregadas positivamente são eliminadas a uma taxa mais elevada. Estudos demonstraram que, na doença glomerular, o componente ácido salivar da membrana basal glomerular está significativamente reduzido, permitindo a ocorrência de proteinúria com filtração de albumina carregada negativamente. Para além da barreira eletrostática, o campo glomerular carregado negativamente tem a função de manter a morfologia celular e a estrutura capilar. Portanto, a perda do efeito de barreira puramente eletrostática é rara na prática clínica e é principalmente acompanhada por uma função anormal da estrutura do tecido. 3, morfologia e variabilidade da proteína devido ao efeito de barreira mecânica glomerular, de modo que as moléculas frouxamente dispostas em forma linear são mais fáceis de passar através da membrana de filtração glomerular do que as moléculas firmemente dispostas em forma esférica. 4, as alterações hemodinâmicas na permeabilidade da membrana de filtração glomerular estão intimamente relacionadas com a pressão glomerular intraglomerular e o fluxo sanguíneo renal. A diminuição do fluxo plasmático nas pequenas artérias do glomérulo de entrada e o aumento compensatório da pressão hidrostática em ambos os lados da membrana são os mecanismos reguladores hemodinâmicos predominantes no dano glomerular. Nesta altura, a fração de filtração glomerular individual está aumentada e a concentração de proteínas na extremidade glomerular de saída é mais elevada do que o normal, resultando num aumento da difusão das proteínas plasmáticas através da parede capilar glomerular. O aumento da angiotensina II no rim provoca a constrição das pequenas artérias glomerulares e o aumento da pressão capilar no glomérulo, o que também aumenta a fuga de proteínas. As anomalias da barreira de carga (por exemplo, lesões microscópicas) conduzem principalmente à fuga de albumina, que se manifesta como proteinúria selectiva; não há anomalias da estrutura glomerular à microscopia ótica, mas com técnicas de coloração especiais, detecta-se uma diminuição acentuada dos aniões na parede capilar glomerular. Um aumento da fração de depuração da albumina pode refletir a extensão do defeito da barreira de carga. As anomalias da barreira mecânica, como a nefrite membranosa, a nefrite membranoproliferativa ou as doenças glomerulares acompanhadas de alterações bioquímicas e estruturais do GBM, como a diabetes mellitus e a nefrite hereditária, podem ter alterações estruturais significativas, que aumentam a filtração de todas as proteínas plasmáticas, ou seja, manifestam-se como proteinúria não selectiva. (ii) Hipoalbuminémia A hipoalbuminémia é observada na maioria dos doentes com síndrome nefrótica, ou seja, o nível de albumina sérica é inferior a 30g/L. A principal causa é a perda de albumina na urina, mas as duas não são exatamente paralelas, porque o valor da albumina plasmática é o resultado do equilíbrio entre a síntese de albumina e o catabolismo. É principalmente afetado pelos seguintes factores: 1. Aumento da síntese hepática de albumina. O valor absoluto da taxa catabólica de albumina é normal ou até diminui na hipoproteinémia e quando o volume do pool de albumina diminui. A quantidade de síntese hepática compensatória de albumina é aumentada e o fígado do doente pode sintetizar até 20 g ou mais de albumina por dia, se a dieta fornecer proteínas e calorias adequadas. A hipoproteinemia pode não ocorrer em doentes em boa forma física e com uma dieta rica em proteínas. Foi sugerido que a pressão osmótica coloidal plasmática pode desempenhar um papel importante na regulação da síntese hepática de albumina. 2) Aumento da capacidade dos túbulos renais para degradar a albumina. Em pessoas normais, 10% da albumina sintetizada pelo fígado é metabolizada nos túbulos renais. Na síndrome nefrótica, devido à captação do túbulo proximal e à decomposição da proteína filtrada aumentada significativamente, o metabolismo renal pode ser aumentado para 16% a 30%. 3, edema grave, capacidade de absorção gastrointestinal é reduzida, os doentes com síndrome nefrótica apresentam frequentemente um balanço negativo de azoto. A idade, a duração da doença, a doença hepática crónica e a desnutrição podem afetar o nível de albumina plasmática. Em doentes com síndrome nefrótica, a ingestão de uma dieta rica em proteínas resulta num aumento das proteínas urinárias com pouco ou nenhum aumento da albumina plasmática, ao passo que em indivíduos gravemente desnutridos que também estão a tomar inibidores da enzima de conversão da angiotensina (que atenua a hiperfiltração glomerular), uma dieta rica em proteínas pode aumentar as concentrações de albumina plasmática. Se a ingestão de proteínas for restringida, a proteína urinária diminui e os níveis de albumina plasmática permanecem praticamente inalterados ou são mínimos. Assim, foi desenvolvido um novo conceito de controlo da ingestão de proteínas na dieta em doentes com síndrome nefrótica. Como resultado da hipoalbuminemia, a ligação dos fármacos à albumina é reduzida, resultando em níveis elevados de fármacos livres no sangue, que podem produzir uma reação tóxica mesmo em doses de rotina. Na hipoalbuminemia, há uma redução da ligação do ácido araquidónico às proteínas plasmáticas, o que contribui para a agregação plaquetária e para o aumento do tromboxano (TXA2), podendo este último agravar a proteinúria e a lesão renal. (iii) Edema A presença de edema e a sua gravidade correlacionam-se positivamente com o grau de hipoproteinémia. No entanto, não são raras as excepções. O próprio corpo tem a capacidade de resistir à formação de edema, e seu mecanismo regulador é: 1, quando a concentração de albumina plasmática diminui, a pressão osmótica coloidal plasmática diminui ao mesmo tempo, o fluido tecidual do refluxo linfático aumenta muito, retirando assim a proteína no fluido tecidual, de modo que a pressão osmótica coloidal do fluido tecidual ao mesmo tempo diminui, e a diferença no gradiente entre os dois ainda é mantida em uma faixa normal. 2, a água do fluido tecidual aumenta, então sua pressão hidrostática aumenta, pode fazer os pequenos vasos sanguíneos na frente da contração capilar, de modo que a perfusão do fluxo sanguíneo diminuiu, reduzindo a área do leito capilar, de modo que a pressão hidrostática no capilar diminuiu, inibindo assim os fluidos corporais dos vasos sanguíneos para o escape intertecido. 3, a fuga de água para fora da vasculatura resulta numa diminuição da concentração de proteínas do fluido tecidular e num aumento da concentração de proteínas intraplasmáticas. Tendo em conta a capacidade limitada dos vasos linfáticos para drenar as proteínas do fluido tecidular, existe um certo limite para a capacidade da distribuição do fluido corporal acima referida se equilibrar e, quando a osmolalidade coloidal plasmática diminui ainda mais, a osmolalidade coloidal dos fluidos tecidulares não pode ser regulada para o nível correspondente e a diferença no gradiente entre os dois não pode ser mantida a um nível normal, que é o que produz edema. A maioria dos doentes com edema na síndrome nefrótica tem um volume sanguíneo normal ou mesmo aumentado, que nem sempre está reduzido, e a renina plasmática está normal ou num nível baixo, o que sugere que a retenção de sódio na síndrome nefrótica se deve a uma perturbação da regulação renal do equilíbrio do sódio e não está relacionada com a ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona por hipovolemia. A ocorrência de edema na síndrome nefrótica não pode ser explicada apenas por um mecanismo. As alterações do volume sanguíneo, que podem ser um fator de retenção de sódio e de exacerbação do edema apenas em alguns doentes, não podem explicar todas as ocorrências de edema, sendo provável que o verdadeiro mecanismo da sua formação, ainda não esclarecido, esteja relacionado com a perturbação de determinados mecanismos reguladores no rim. (IV) Hiperlipidemia As anomalias do metabolismo dos lípidos na síndrome nefrótica caracterizam-se por um aumento de quase todos os tipos de componentes lipoproteicos no plasma, um aumento acentuado do colesterol total (Ch) e do colesterol das lipoproteínas de baixa densidade (LDL-Ch) no plasma e um aumento dos triglicéridos (TG) e do colesterol das lipoproteínas de muito baixa densidade (VLDL-Ch). As concentrações de colesterol de lipoproteínas de alta densidade (HDL-Ch) podem estar elevadas, normais ou diminuídas; uma distribuição anormal das isoformas de HDL, ou seja, um aumento de HDL3 e uma diminuição de HDL2, sugere uma maturação deficiente de HDL3. Os aumentos de cada componente lipídico ocorrem em alturas diferentes durante o curso da doença, sendo que o Ch elevado surge geralmente mais cedo, seguido dos fosfolípidos e dos TG. Para além das alterações quantitativas, a qualidade dos lípidos também se encontra alterada, sendo que os rácios colesterol/fosfolípidos e colesterol/triglicéridos das várias lipoproteínas se encontram elevados. As apolipoproteínas também estão frequentemente anormais, por exemplo, a ApoB está acentuadamente elevada e a ApoC e a ApoE estão ligeiramente elevadas. A duração e a gravidade das anomalias lipídicas estão significativamente correlacionadas com a duração da doença e a frequência das recaídas, e a hiperlipidemia prolongada pode persistir para além da fase de recuperação da síndrome nefrótica. Mecanismos das anomalias do metabolismo lipídico na síndrome nefrótica: ① Aumento da síntese hepática de Ch, TG e lipoproteínas. A depuração dos lípidos é prejudicada por alterações na atividade das enzimas reguladoras dos lípidos e na atividade ou número de receptores de LDL. (iii) Aumento da perda de HDL na urina. Na síndrome nefrótica, 50% a 100% da ApoA-Ⅰ do HDL pode ser perdida na urina, e o HDL3 plasmático está aumentado enquanto o HDL2 está diminuído nos doentes, sugerindo que o HDL3 é perdido na urina antes de ser convertido em partículas maiores de HDL2. O impacto da hiperlipidemia em doentes com síndrome nefrótica na incidência de doenças cardiovasculares depende principalmente do efeito da duração da hiperlipidemia, do rácio LDL/HDL, da história de hipertensão e do tabagismo. A hiperlipidemia prolongada, especialmente o aumento do LDL e a diminuição do HDL, pode acelerar o desenvolvimento da aterosclerose coronária e aumentar o risco de enfarte agudo do miocárdio nos doentes. Nos últimos anos, o efeito da hiperlipidemia no rim tem atraído a atenção de muitos académicos. O papel da glomeruloesclerose induzida por lípidos foi confirmado no estudo da hiperlipidemia endógena, entre outros. O mecanismo da lesão glomerular causada por distúrbios do metabolismo lipídico e os fatores que a afetam são complexos e podem estar relacionados aos seguintes fatores: deposição de lipoproteínas intraglomerulares, deposição de lipoproteínas tubulointersticiais, oxidação de LDL, infiltração de monócitos, citotoxicidade causada por lipoproteínas resultando em dano às células endoteliais, o papel dos mediadores lipídicos e os lipídios aumentam a síntese da matriz. (E) Alterações na concentração de outras proteínas no sangue A concentração de uma variedade de proteínas plasmáticas pode alterar-se na síndrome nefrótica. Por exemplo, α2 e β globulina são elevados na eletroforese de proteínas séricas, enquanto a globulina α1 pode ser normal ou reduzida. Os níveis de IgG podem estar significativamente diminuídos, enquanto os níveis de IgA, IgM e IgE são em sua maioria normais ou elevados, mas as alterações nas imunoglobulinas estão relacionadas à doença primária. A falta do fator B de bypass ativado pelo complemento pode prejudicar a regulação das bactérias pelo organismo e é uma das razões pelas quais os doentes com síndrome nefrótica são susceptíveis a infecções. O fibrinogénio e os factores de coagulação V, VII e X podem estar elevados; as plaquetas também podem estar ligeiramente elevadas; a antitrombina III pode perder-se na urina e levar a uma redução grave; as concentrações das proteínas C e S estão, na sua maioria, normais ou elevadas, mas a sua atividade está reduzida; a coagulabilidade plaquetária aumentada e a β-tromboglobulina elevada podem ser um sinal de trombose espontânea latente. Características da Síndrome Nefrótica Pediátrica: Existem muitas causas para a Síndrome Nefrótica Pediátrica. Quando se está constipado, as células imunitárias do corpo engolem as bactérias e os vírus invasores e produzem um anticorpo que destrói os germes para garantir que o corpo não é afetado. A função imunitária das crianças não é suficientemente forte porque têm menos células imunitárias do que as pessoas normais devido à sua fraca condição física, pelo que, por vezes, as células imunitárias não só não conseguem engolir os germes no corpo das crianças, como também os contêm temporariamente. Isto faz com que os anticorpos contra os germes no corpo da criança se combinem com os próprios germes para formar um complexo imunitário que circula na corrente sanguínea. Quando este complexo imunitário chega aos rins da criança, deposita-se na membrana basal dos glomérulos, danificando assim os rins da criança e provocando a perda de uma grande quantidade de proteínas com a urina da criança. Isto acaba por levar ao desenvolvimento da síndrome nefrótica na criança. A síndrome nefrótica, por si só, pode ocorrer em qualquer idade, mas é mais comum em jovens e crianças. A síndrome nefrótica microscópica é mais comum em crianças com idades compreendidas entre os 2 e os 6 anos, e é mais comum em rapazes do que em raparigas. A síndrome nefrótica pediátrica é altamente recorrente e prolongada, com uma longa duração da doença, ocorrendo normalmente 1-4 semanas após a infeção com o organismo. Em geral, a síndrome nefrótica pediátrica apresenta sintomas pré-infecciosos. As características proeminentes da síndrome nefrótica pediátrica são "três altos e um baixo", ou seja, um nível elevado de edema, um nível elevado de proteinúria, um nível elevado de colesterolémia e hipoproteinémia. No espaço de uma a quatro semanas após uma constipação, as crianças podem apresentar edema nos membros inferiores, cabeça, face e tronco, especialmente nas zonas onde as crianças têm tecidos soltos. Em casos graves de síndrome nefrótica em crianças, a pele é fina e translúcida, com líquido pleural, ascite e exsudação à mínima lesão da pele. Nocivo: a síndrome nefrótica não é o nome de uma doença, mas representa um grupo de sintomas subjacentes a uma variedade de doenças renais crónicas. A complicação mais importante da síndrome nefrótica Os doentes com síndrome nefrótica têm uma resistência diminuída e são propensos a infecções, geralmente infecções do trato respiratório e infecções do trato urinário, peritonite primária, celulite. Devido ao estado de hipercoagulabilidade do sangue, são propensos a trombose da veia renal, embolia pulmonar e tromboflebite das veias periféricas. Também causa deficiência de vitamina D, bem como de zinco, o que pode facilmente levar à fraqueza e à lenta cicatrização de feridas. A consequência mais grave da síndrome nefrótica é causar insuficiência renal aguda; a proporção de insuficiência renal crónica causada por proteinúria maciça a longo prazo é também muito mais elevada do que a da população normal.