Os critérios de diagnóstico da Conferência de Roterdão sobre a Síndrome do Ovário Policístico (PCOS) de 2003 estão actualmente em uso clínico. Os critérios de Roterdão declaram que a PCOS é diagnosticada pela presença de dois dos seguintes testes clínicos e laboratoriais: ( 1) anovulação ou perturbação ovulatória. ( 2) Manifestações hiperandrogénicas e alterações bioquímicas. ( 3) Exame ultra-sónico dos ovários policísticos. ( 4) Exclusão de outros distúrbios endócrinos. Este critério recomenda uma imagem ultra-sonográfica de PCOS com alterações dos ovários policísticos.1 A associação de PCOS com aborto recorrente (RSA) foi observada de acordo com este critério diagnóstico, mas a relação entre PCOS e aborto recorrente, tal como descrita por muitos estudos, está cheia de incertezas. No entanto, observações clínicas demonstraram que a taxa de abortos espontâneos em gravidezes com PCOS é mais elevada do que em mulheres com gravidezes espontâneas. Os possíveis mecanismos da PCOS que levam à RSA são geralmente considerados como hiperandrogenemia, hiperinsulinemia, hormona hiperluteinizante, e obesidade. Pensa-se geralmente que a prevalência de PCOS na RSA está a aumentar nas gravidezes com PCOS, mas muitos autores têm sugerido que esta é ainda uma questão em aberto, o que significa que a incidência de aborto espontâneo em PCOS é difícil de determinar. Isto porque: (1) a maioria das pacientes com PCOS requer terapia ovulatória (anti-estrogénicos ou gonadotropinas) e a incidência de aborto espontâneo é maior em mulheres com gravidezes com tratamento ovulatório do que em gravidezes espontâneas. O clomifeno é a droga de primeira linha para a ovulação em PCOS, e alguns autores relataram uma incidência média de 25% de abortos espontâneos após gravidezes que promovem a ovulação com esta droga, que é significativamente mais elevada do que na população normal. O clomifeno tem um efeito antagónico no receptor de estrogénio endometrial, o que leva a um aumento de FSH e LH, o que é prejudicial à gravidez. ( 2) Os pacientes com PCOS que concebem durante a consulta e tratamento tendem a ser monitorizados mais de perto no início da gravidez e, portanto, podem mostrar uma maior incidência de abortos espontâneos em comparação com aqueles que concebem espontaneamente. ( 3) As pacientes com PCOS tendem a ser obesas, e a própria obesidade tem uma maior incidência de aborto espontâneo do que as mulheres com índice de massa corporal normal, pelo que não se sabe se o factor causal é PCOS per se ou a obesidade. ( 4) PCOS é uma síndrome complexa com diferentes subgrupos de pacientes (por exemplo, tipo LH elevado, tipo androgénio elevado, tipo resistente à insulina, etc.) e não há informação sobre a taxa de aborto em diferentes tipos de pacientes com PCOS. (5) Nem todos os artigos publicados anteriormente se referem aos critérios PCOS recomendados pela Conferência de Roterdão em 2003, e alguns artigos limitam o diagnóstico a sinais ultra-sonográficos. É por isso que alguns autores analisaram o diagnóstico da síndrome do ovário policístico em pacientes com RSA com base principalmente na ultra-sonografia e não utilizando os critérios de Roterdão. ( 2) A maioria dos estudos relatou ultra-sons transvaginais, mas alguns estudos foram ultra-sons transabdominais. Considera-se geralmente que o primeiro é melhor do que o segundo no diagnóstico da síndrome do ovário policístico, especialmente em doentes obesos e com ovários profundos com maior precisão de exame. ( 3) Os critérios de inclusão foram inconsistentes, com alguns estudos incluindo abortos prematuros e a meio do trimestre, alguns incluindo apenas abortos tardios, e mais estudos não especificando a semana gestacional do aborto. Além disso, alguns relatórios excluíram outras causas de RSA, enquanto alguns artigos não especificaram se outras causas foram excluídas.2 Alguns autores sugeriram que ao estudar a prevalência de PCOS em doentes com RSA, a ecografia por si só não pode ser utilizada para diagnosticar PCOS, uma vez que 28% da população normal tem alterações policísticas nos ovários. /L) para diagnosticar PCOS e calcularam a incidência de PCOS na RSA em 23%. Em contraste, entre 1246 pacientes com abortos recorrentes investigados por Yang et al4, 49 casos de PCOS foram diagnosticados por uma combinação de manifestações clínicas, ultra-sons e testes bioquímicos, representando apenas 3. 93% do número total de casos. 2. Possíveis causas de aborto espontâneo devido à síndrome do ovário policístico 2. 1 A obesidade PCOS está estreitamente relacionada com a obesidade, que ocorre em cerca de 35% dos doentes com PCOS e está associada a perturbações metabólicas de hiperandrogenemia e hiperinsulinemia.5 Estudos demonstraram que entre as mulheres com PCOS, um elevado índice de massa corporal ( índice de massa corporal (IMC) está associado a um risco acrescido de aborto espontâneo. Num grande estudo de coorte de mulheres com reprodução assistida, não houve diferença significativa nas taxas de aborto entre os grupos PCOS e não-PCOS quando tanto o IMC como a modalidade de tratamento foram rastreados como confundidores, sugerindo que a elevada taxa de aborto em pacientes com PCOS pode ser atribuída à obesidade. Este estudo também sugere que a obesidade é um factor de risco independente para o aborto.6 Numa análise retrospectiva de 28.538 mulheres, Boots et al6 mostraram que 13,6% das 3800 mulheres com um único factor de obesidade tiveram um aborto, em comparação com 10,7% das 17.146 mulheres com um IMC normal. Entre as mulheres com abortos habituais, as mulheres obesas tinham uma taxa de aborto mais elevada em comparação com as não obesas (46% vs. 43%; OU 1. 71). Com base num estudo retrospectivo, as autoras concluíram que a obesidade está associada à taxa de aborto espontâneo nas mulheres. Os autores utilizaram os seguintes critérios para contar a obesidade (IMC ≥ 30), o excesso de peso (IMC 25-29), e as mulheres normais (IMC < 25). Dados de um estudo prospectivo de uma clínica de aborto recorrente mostraram um aumento significativo na incidência de abortos espontâneos pós gravidez em pacientes obesas e de baixo peso em comparação com mulheres normais com índice de massa corporal, mas nenhum aumento significativo de abortos espontâneos em mulheres com excesso de peso. A análise de regressão linear mostrou que o preditor mais importante de ocorrência de aborto foi a idade avançada (P = 0. 01), seguida pelo índice de massa corporal IMC (P = 0. 04).7 Um estudo prospectivo recente sobre obesidade e aborto, que analisou a incidência de aborto em 3000 mulheres grávidas confirmado por ultra-sons, encontrou uma taxa de aborto de 3. 9% (n = 117), com obesidade moderadamente grave (IMC > 34. 9) em mulheres primigrávidas. A taxa de aborto foi de 11,8% (n = 8) para mulheres grávidas com IMC > 34,9, 2,7% (n = 24) para aquelas com IMC normal, e 3,7% (n = 5) para aquelas com obesidade leve (IMC > 25 e < 34,9). Nas mães menstruadas, não houve aumento significativo na taxa de aborto em pacientes moderada e severamente obesas com IMC normal.8 A análise dos valores médios da composição corporal mostrou que o rácio de componentes adiposos e não adiposos nas mães principiantes foi significativamente mais elevado no grupo de aborto do que no grupo de não aborto, ao passo que não houve diferença significativa entre os dois grupos nas mães menstruadas. Este artigo conclui que a taxa de aborto é aumentada em mulheres grávidas de primeira gravidez com obesidade moderada a grave. O mecanismo do aborto induzido pela obesidade não é claro, e pode ser que perturbações metabólicas relacionadas com a obesidade, incluindo hiperandrogenemia, hiperinsulinemia, e hiperleptina, produzam um ambiente prejudicial para o oócito e o embrião. Portanto, para as mulheres com aborto recorrente, é ainda necessária mais investigação sobre a possível relação e mecanismo da obesidade. 2. 2 mulheres hiperinsulinémicas com PCOS exibem hiperinsulinemia e resistência à insulina, cujo mecanismo não é totalmente claro. há evidências de que a hiperinsulinemia está intimamente associada a um elevado inibidor do fibrinogénio plasmático 1 (PAI-1), que é elevado em doentes com PCOS. O PAI-1 desempenha um papel importante no sistema fibrinolítico, inibindo a formação de fibrinogénio durante a activação do fibrinogénio e promovendo a trombose que conduz à função placentária. Promove trombose que conduz ao mau funcionamento da placenta e, portanto, ao aborto espontâneo. Outro mecanismo possível é que concentrações elevadas de insulina no início da gravidez em pacientes com PCOS causam uma diminuição da glicose no sangue e da proteína de ligação do factor de crescimento da insulina 1 (IGFBP-1), e uma diminuição da IGFBP-1 indica danos endometriais durante o período periparto.10 Craig et al.10 investigaram a prevalência da resistência à insulina em pacientes com aborto espontâneo. Os autores compararam 74 pacientes com RSA e 74 controles normais, comparados para a idade e IMC em ambos os grupos. Os critérios para hiperinsulinemia e resistência à insulina foram: nível elevado de insulina em jejum (FI) ≥ 20 μU/mL ou glicose em jejum (FG)/insulina (FI) < 4,5. Os resultados mostraram que houve significativamente mais casos de resistência à insulina no grupo RSA do que no grupo de controlo. Não houve diferença na idade e no índice de massa corporal entre os dois grupos, e FG e FI foram medidos, e não foi encontrada diferença significativa entre os grupos FG e FG/FI (P > 0. 05), mas foi encontrada uma diferença estatisticamente significativa entre os grupos FI (P = 0. 0119). Diejomaoh et al.12 analisaram 35 pacientes com aborto espontâneo que não estavam grávidas e 30 pacientes não grávidas não-RSA foram seleccionados como controlos, e os grupos caso e controlo foram comparados para idade, raça, e IMC, e FG e FI foram medidos. Não houve diferença significativa na glicose em jejum entre os grupos caso e controlo, e a diferença entre os dois grupos de resistência à insulina calculada por FG/FI < 4. 5 não foi estatisticamente significativa. Os autores concluíram que não havia correlação significativa entre a RSA e a resistência à insulina e concluíram que a relação entre os dois deveria ser mais investigada. 2. 3 Hipersecreção de LH As sugestões iniciais sugeriam que níveis elevados de LH no sangue durante a fase folicular inicial são uma causa de aborto recorrente.13-14 Estes estudos utilizaram um LH acima de 10 mU/L na fase folicular inicial como um corte. Há duas razões para explicar a associação de LH elevado com aborto recorrente. Primeiro, concentrações elevadas de LH causam maturação folicular prematura, resultando numa diminuição da qualidade folicular, e fazem com que o desenvolvimento folicular esteja fora de sincronia com o endométrio. Outro mecanismo possível é que o LH elevado tem um efeito prejudicial sobre o endométrio, afectando assim a implantação e o crescimento embrionário, que se demonstrou estar associado aos receptores endometriais HCG e LH.15-16 Um estudo descobriu que a incidência de aborto espontâneo em doentes com PCOS tratados com promoção da ovulação de gonadotropina foi de 33%, enquanto a incidência de aborto espontâneo em doentes hipopituitários também tratados com esta promoção da ovulação foi de apenas 10,6%. Uma das razões para a elevada taxa de aborto no primeiro pode ser a presença de LH elevado, enquanto que o contrário é verdadeiro em doentes hipopituitários.13 Homburg et al.17 trataram abortos recorrentes em PCOS com agonistas pituitários e obtiveram melhores resultados, o que também é corroborativo de abortos elevados de LH causadores de abortos. A incidência de abortos foi menor no grupo de combinação de buserelina e gonadotropina (15/74, 20%) do que no grupo de combinação de clomifeno e gonadotropina (51/108, 47%). Isto porque a buserelina diminui o LH endógeno. Contudo, estudos subsequentes relataram efeitos inconsistentes do LH sanguíneo em doentes com RSA e os resultados acima referidos, concluindo que não houve diferença significativa nos valores de LH séricos entre doentes com RSA e controlos normais.19 Cocksedge et al.19 resumiram diferentes estudos de oito autores e concluíram que o LH elevado não estava correlacionado com a RSA. Em conclusão, mesmo que possa haver uma relação entre o LH e a taxa de aborto, são necessários mais estudos para o confirmar. 2. 4 Hiperandrogenemia Tulppala et al. 201993 estudaram pela primeira vez as concentrações de androgénio no sangue em pacientes com aborto recorrente e constataram que os níveis médios de androgénio eram geralmente normais em pacientes com RSA, enquanto que durante gravidezes subsequentes, a testosterona total, testosterona livre e desidroepiandrosterona eram significativamente mais elevados no sangue de pacientes com aborto recorrente do que naquelas com gravidezes bem sucedidas. 21 concluíram que os níveis médios de testosterona total durante a gravidez eram significativamente mais elevados em pacientes com RSA do que em pacientes com controlos. 22 e van Wely et al23 concluíram que a promoção da ovulação em pacientes com infertilidade anovulatória (sem historial de RSA) tinha uma taxa mais elevada de concepção bem sucedida com baixos níveis de testosterona total e índices de testosterona livre. Contudo, Liddell et al24 compararam os níveis de testosterona livre no sangue de pacientes com gravidez repetida com RSA, e não foi encontrada nenhuma diferença significativa em testosterona entre o grupo com aborto e o grupo com gravidez bem sucedida. Nestes estudos sobre a possível relação entre hiperandrogenemia e aborto, há uma variação considerável nos indicadores utilizados para medir andrógenos, com alguns investigadores a medir apenas a testosterona total, alguns a medir a testosterona livre, e alguns a calcular a testosterona livre ou o índice de andrógeno livre a partir dos valores da testosterona total (T) e da globulina de ligação à hormona sexual (SHBG) utilizando a fórmula:
livre T = T/100 ( 2. 28 – De todos os indicadores de androgénio, o cálculo da testosterona livre e FAI é actualmente considerado o mais sensível para determinar a hiperandrogenemia. Uma investigação do Recurrent Miscarriage Research Centre utilizou o Índice de Androgénio Livre (FAI) em pacientes com RSA para determinar a presença de hiperinsulinemia como preditor do resultado da gravidez. O estudo recrutou 571 mulheres do Sheffield Recurrent Miscarriage Study Centre e mediu o total de testosterona sérica da fase folicular inicial, globulina de ligação à hormona sexual e FAI derivada. 11% dos doentes de RSA tinham hiperandrogenemia plasmática e a taxa de aborto foi significativamente mais elevada no grupo FAI elevado (68% no FAI > 5 e 40% no grupo FAI ≤ 5, p = 0. 002). Portanto, os autores sugerem que a FAI elevada pode ser um preditor mais importante de abortos espontâneos subsequentes em doentes com RSA do que a idade avançada (≥40 anos) ou abortos múltiplos anteriores (n≥6).25 Se existe de facto uma correlação entre andrógenos elevados e abortos espontâneos, o mecanismo possível é que andrógenos elevados conduzem a um crescimento endometrial anormal. Alternativamente, o hiperandrogenismo pode afectar negativamente a qualidade dos oócitos e a viabilidade embrionária; outra explicação é que a hiperandrogenemia está frequentemente associada à hiperinsulinemia em PCOS, que pode afectar indirectamente o endométrio ao alterar os receptores do factor de crescimento do tipo insulina. É um inibidor competitivo do 17β-estradiol, que provoca um aumento do GnRH hipotalâmico, que por sua vez promove um aumento da secreção de FSH e LH pela glândula pituitária para alcançar um efeito pró-ovulatório. Alguns estudos sobre clomifeno relataram taxas de aborto que variam entre 14% a 25% com clomifeno, e é difícil comparar directamente as taxas de aborto de pacientes com e sem clomifeno. Contudo, a taxa de aborto observada é semelhante ou ligeiramente superior à taxa de aborto espontâneo. A eficácia do clomifeno em doentes com PCOS com abortos recorrentes é difícil de determinar. Neste grupo de pacientes, as perturbações da ovulação e as dificuldades de concepção são comuns e, por conseguinte, é necessária uma terapia de promoção da ovulação. As gonadotropinas são a segunda linha de tratamento para doentes com PCOS anovulatório em que o clomifeno não é eficaz. Embora a taxa de sucesso da indução da ovulação com gonadotropinas seja próxima de 30% por ciclo, a elevada taxa de gravidez múltipla e hiperestimulação ovariana aumentam o resultado adverso da gravidez. A fim de reduzir as complicações, é utilizada a “abordagem incremental de pequenas doses”, ou seja, começando com uma pequena dose e aumentando-a lentamente antes de ser induzida a ovulação, e a “abordagem decremental” começa com uma dose mais elevada e diminui-a gradualmente mais tarde. Ambos os métodos reduzem significativamente a incidência de nascimentos múltiplos e a síndrome de hiperestimulação ovariana (OHSS). Estudos recentes demonstraram que as glicoproteínas imunossupressoras e IGFBP-1 são significativamente reduzidas no início da gravidez em mulheres grávidas com PCOS em comparação com os controlos normais, que as reduções nestas proteínas estão associadas a um desenvolvimento endometrial retardado e a abortos recorrentes, e que o tratamento do endométrio subdesenvolvido melhora os resultados da gravidez na RSA associada à PCOS. Os autores supõem que a estimulação dos ovários com gonadotropinas em mulheres com desenvolvimento endometrial retardado aumentaria a produção de estrogénio folicular e melhoraria o ambiente basal endometrial, permitindo um crescimento endometrial normal na fase luteal. Os resultados deste estudo são encorajadores: a resposta endometrial à estimulação dos ovários e a taxa de aborto foram significativamente reduzidas. No entanto, são necessários estudos em grande escala para verificar isto. Os primeiros resultados foram encorajadores quando foram utilizados análogos de GnRH para suprimir a função pituitária numa tentativa de reduzir a taxa de aborto em doentes com PCOS, mas estudos posteriores não encontraram qualquer redução na incidência de OHSS e nenhuma incidência estatisticamente significativa de aborto. 3. 2 Perfuração do ovário O tratamento cirúrgico da anovulação em doentes com PCOS consiste na electroacupunctura laparoscópica ou perfuração a laser e é o tratamento de segunda linha da PCOS anovulatória em que o tratamento com clomifeno falhou. Esta abordagem reduz a produção de andrógenos primários ovarianos e a conversão de andrógenos circulantes em estrogénios, e também reduz os valores de LH/FSH, LH médio, testosterona, FAI e volume médio dos ovários a longo prazo, embora o mecanismo exacto seja desconhecido, melhora as taxas de ovulação e concepção em PCOS. A vantagem da abordagem cirúrgica é que não causa OHSS ou gravidezes múltiplas e não requer tratamento adicional para retomar os ciclos normais. A desvantagem é que é um procedimento invasivo com risco de aderências.26 Vários ensaios controlados aleatorizados comparando a eficácia da perfuração ovariana com a terapia com gonadotropina mostraram taxas de gravidez e aborto semelhantes, com uma taxa significativamente mais baixa de gravidezes múltiplas com perfuração ovariana.27 Farquhar et al. A taxa de aborto espontâneo após perfuração dos ovários em doentes com PCOS tem sido relatada entre 11% e 15%, o que é significativamente menor do que em doentes com PCOS não tratados e quase proporcional à incidência de aborto espontâneo na população normal.29 No entanto, o resultado de doentes com PCOS com RSA que são depois tratados com perfuração não foi relatado. 3. 3 Aplicação da metformina Metformina é um agente hipoglicémico oral biguanídeo. É capaz de reduzir a concentração de insulina sem afectar os níveis normais de glicose no sangue. Além disso, pode aumentar o fornecimento de sangue ao útero, reduzir o nível de endotelina-1 plasmático, aumentar o nível de glicodelina sérica (uma proteína transportadora de lípidos, um dos marcadores bioquímicos que reflecte o progresso da gravidez) durante a fase luteal, reduzir o nível de andrógenos e LH, e reduzir o peso de alguns pacientes. Os efeitos farmacológicos acima referidos sugerem um possível papel da metformina no tratamento da ocorrência de PCOS e na prevenção do aborto precoce em pacientes com PCOS.30 Isto é reforçado pela análise de estudos anteriores em que 328 mulheres grávidas que tomaram metformina oral antes e durante a gravidez tiveram uma taxa de 20% de aborto precoce numa grande amostra, em comparação com 319 mulheres grávidas que não tomaram metformina e tiveram uma taxa de aborto precoce de 65% no estudo anterior. 65%. No estudo anterior, 65 mulheres grávidas tratadas com metformina durante a gravidez tiveram uma taxa de aborto espontâneo de 8. 8%, em comparação com 42% no grupo de controlo de 31 mulheres grávidas. Foi feita uma comparação entre a metformina e a terapia laparoscópica febril ovariana em pacientes com PCOS resistente ao clomifeno com excesso de peso, tendo-se verificado que o tratamento com metformina era superior a este último. Estes resultados sugerem que a metformina não só melhora a taxa de nascimento vivo e reduz significativamente a incidência de abortos prematuros, mas também que é segura e não tem qualquer efeito significativo no desenvolvimento fetal (doenças congénitas, malformações). A metformina é classificada como um fármaco de classe B pela FDA. Estudos actuais demonstraram que a metformina durante a gravidez não só reduz a incidência de aborto prematuro em PCOS, mas também reduz a incidência de diabetes gestacional, pré-eclâmpsia, e macrossomia. Um artigo de revisão sistemática recentemente publicado que avalia os efeitos da metformina encontrou efeitos inconsistentes da metformina nos resultados da gravidez em estudos prospectivos, retrospectivos e randomizados duplo-cego multicêntricos controlados.30 Isto sugere que são necessários estudos multicêntricos mais aprofundados. 3. 4 Redução dos níveis de LH A utilização de agonadotropina libertadora de hormonas em doentes com FIV suprime os níveis de LH. níveis elevados de LH podem causar danos em doentes com PCOS. Uma grande proporção de doentes com PCOS pode ter níveis de LH cronicamente elevados durante a ovulação. Ao suprimir os níveis de LH, os agonistas hormonais libertadores de gonadotropina não só eliminam a luteinização prematura, como também reduzem a taxa de abortos espontâneos. Contudo, os agonistas hormonais libertadores de gonadotropina não são um tratamento padronizado para a ovulação em doentes com PCOS. Isto porque embora a experiência e estudos tenham demonstrado que a combinação de agonistas hormonais libertadores de gonadotropinas e gonadotropinas pode reduzir as taxas de aborto, a combinação de agonistas hormonais libertadores de gonadotropinas e gonadotropinas é incómoda, tem ciclos longos, requer mais gonadotropinas para promover a ovulação, tem mais desenvolvimento folicular, e tem uma maior incidência de síndrome de hiperestimulação ovariana e gravidez múltipla. Além disso, o mecanismo de feedback endógeno é perturbado por agonistas hormonais libertadores de gonadotropinas, requerendo mais gonadotropinas para promover o desenvolvimento folicular, razão pela qual os agonistas hormonais libertadores de gonadotropinas não são um regime apropriado para reduzir as taxas de aborto em doentes com PCOS. Não há provas de que os antagonistas hormonais libertadores de gonadotropina desempenhem um papel na redução da taxa de aborto espontâneo em PCOS, e o custo do tratamento é uma consideração para os clínicos.31 3. 5 Perda de peso O excesso de peso, obesidade, e resistência à insulina em doentes com PCOS podem todos ter um impacto no aborto espontâneo. A perda de peso antes da gravidez através de mudanças no estilo de vida pode reduzir a incidência de abortos espontâneos. Com ou sem resistência à insulina, a fertilidade pode ser melhorada através do controlo do peso. Isto já foi mencionado no parágrafo sobre etiologia e não será repetido aqui. Para reduzir a incidência de aborto prematuro em PCOS, recomenda-se evitar o excesso de peso e a obesidade pré-gestacional, e a metformina tem um grande potencial de utilização. Mais estudos precisam de se concentrar nos efeitos a curto e longo prazo sobre a descendência. Em conclusão, a síndrome dos ovários policísticos é uma doença endócrina comum, tipicamente caracterizada por perturbações ovulatórias, hiperandrogenemia, e alterações dos ovários policísticos. Embora a PCOS esteja associada ao aborto recorrente, a prevalência de PCOS em doentes com aborto recorrente ainda não está totalmente estabelecida, e a maioria dos estudos que examinam a prevalência de PCOS utilizam apenas indicadores de ultra-sons para definir a PCOS; os futuros estudos devem utilizar os critérios de Roterdão. O mecanismo da PCOS causadora da RSA permanece pouco claro, embora existam muitas possibilidades, mas a hipersecreção de LH, hiperandrogenemia, obesidade, e hiperinsulinemia podem ser factores de risco para a RSA, independentemente ou em combinação entre si, para causar aborto espontâneo. Nos casos em que a causa não é completamente clara, é necessário um tratamento de pré-gravidez em doentes com PCOS para melhorar estes possíveis factores adversos, e a perda de peso e a aplicação de metformina podem reduzir a incidência de aborto espontâneo, tal como relatado em estudos anteriores.