Liu Dongbin1, Xu Dahua[1]
Com a ampla aplicação da laparoscopia e da coledocoscopia de fibras ópticas na prática clínica, Phillips et al. realizaram a litotripsia laparoscópica biliar e a drenagem do tubo T através da via de ducto biliar comum [1] e Stoker et al. No entanto, a retenção do tubo T traz alguns inconvenientes à vida e aos cuidados dos pacientes, e há também o risco de escorregamento do tubo T, e a remoção do tubo T pode causar fugas biliares, tempo prolongado de pacientes com tubo e internamento hospitalar prolongado. A exploração laparoscópica de condutas biliares comuns com sutura de uma fase tornou-se um procedimento cirúrgico viável para o tratamento minimamente invasivo de pedras na vesícula biliar, combinado com pedras de condutas biliares extra-hepáticas. A literatura relata que esta abordagem cirúrgica tem as vantagens de menos trauma, menos dor, recuperação mais rápida, e hospitalização mais curta; reduz a dor do paciente e poupa a hospitalização e os custos, mas há também complicações tais como fugas biliares, pedras residuais pós-operatórias, hemorragia, e estrangulamento dos canais biliares [3]. Neste artigo, descrevemos as complicações comuns e as estratégias de gestão da exploração laparoscópica de condutas biliares comuns com sutura em uma só fase. Liu Dongbin, Departamento de Cirurgia Geral, Hospital Xuanwu, Universidade de Medicina da Capital
I. Fugas biliares
A fuga da bílis é uma doença em que a bílis ou líquido contendo bílis continua a vazar directamente para a cavidade abdominal a partir do sistema de condutas biliares através de vias anormais causadas por múltiplas causas. A fuga da bílis é a complicação mais comum da cirurgia laparoscópica de exploração dos canais biliares comuns, representando aproximadamente 40% das complicações após a exploração laparoscópica biliar, e a sua incidência em casos com suturas de uma fase varia entre 1,6 – 22,7% [4-9].
As principais razões para a ocorrência de fuga biliar podem incluir 1, icterícia pré-operatória grave nos doentes, reacção inflamatória grave nos ductos biliares distais, que permanece por resolver após a cirurgia, pressão elevada nos ductos biliares, e formação de fuga biliar; 2, ausência de técnica de coledocoscopia de fibra óptica, que causa danos medicamente induzidos na parede interna dos canais biliares durante a extracção de pedras, espasmo do esfíncter de Oddi ou mesmo pedras residuais no esfíncter [10], resultando em pressão biliar elevada, causando fugas biliares e fugas directas; 3, sutura laparoscópica com problemas técnicos ou dificuldade, resultando em sutura menos que satisfatória, quer seja sutura interrompida ou contínua com má ligação, espaçamento pouco razoável da sutura, e selecção pouco razoável da sutura para fuga da bílis no olho da agulha.
A prevenção e tratamento da fuga da bílis após a exploração laparoscópica do canal biliar comum com sutura em uma só fase incluem: 1. Controlar rigorosamente as indicações para cirurgia, e uma atitude cautelosa deve ser tomada para casos com impacto evidente da pedra do ducto biliar, agravamento persistente da icterícia, e icterícia prolongada; 2. Reforçar o treino em técnicas laparoscópicas e coledocoscópicas de fibra óptica para melhorar as técnicas de sutura laparoscópica e as técnicas de extracção de pedra coledocópica; 3. Ser suave nas operações intra-operatórias, e não forçar o coledocoscópio e o cesto de malha de litotomia através O ducto biliar não deve ser forçado através da extremidade do ducto biliar comum, de modo a não causar edema e estenose da extremidade do ducto biliar comum; 4. Seleccionar razoavelmente suturas absorvíveis para fechar o canal biliar em todas as camadas, e escolher a margem de sutura apropriada e a distância dos pontos de acordo com a largura do canal biliar e a espessura da parede do canal biliar; 5. Seleccionar razoavelmente o tubo de drenagem e o local de colocação para manter uma drenagem eficaz; 6.
Para a bílis encontrada na drenagem abdominal no dia pós-operatório não pode excluir a causa da dissecção intra-operatória do ducto biliar. As fugas biliares que aparecem após o primeiro dia pós-operatório são normalmente mais susceptíveis de sarar espontaneamente dentro de 72 horas através de drenagem abdominal adequada. Se a drenagem da bílis ainda for grande às 72 horas, pode considerar-se o exame por ultra-sons e TAC para esclarecer a situação intra-abdominal, que pode ser tratada por drenagem nasobiliar transendoscópica (ENBD); se a peritonite mais extensa se manifestar e a drenagem parar subitamente, pode considerar-se a drenagem abdominal, e é necessária uma reexploração laparoscópica ou um tratamento aberto.
Um total de 132 casos de exploração laparoscópica de canal biliar comum com sutura em uma etapa foram realizados na unidade dos autores de Dezembro de 2009 a Outubro de 2014, e ocorreram 13 casos (9,84%) de fuga biliar, dos quais 12 pacientes foram curados por tratamento conservador e 10 casos tiveram a fuga biliar interrompida em 72 horas, com o maior tempo de drenagem de 7 dias. Num caso, o décimo paciente nesta fase cirúrgica, fuga biliar pós-operatória, a drenagem desapareceu subitamente no terceiro dia, e o paciente teve febre e peritonite abdominal total, e a TC intensiva mostrou uma grande quantidade de líquido à volta do fígado, à volta do baço, e na pélvis. A exploração laparoscópica de emergência foi novamente realizada. Intra-operatoriamente, verificou-se que a sutura mais alta do ducto biliar estava demasiado espaçada, e o tubo de drenagem de silicone deixado em Winslow foi bloqueado adicionalmente pelo omentum. O tubo biliar foi novamente suturado laparoscopicamente, a drenagem foi deixada no local, e o paciente teve alta 5 dias após a reoperação. As lições aprendidas fizeram com que o nosso centro prestasse uma atenção especial: 1. o primeiro ponto da sutura contínua ou interrompida deve ser ligeiramente superior ao local da incisão, porque o primeiro ponto é frequentemente puxado pela sutura seguinte para formar uma fuga biliar; 2. a vesícula biliar não é removida primeiro, o canal biliar é explorado, e a vesícula biliar é removida após a sutura, para que a vesícula biliar possa ser puxada para obter uma boa exposição do campo biliar, mas também para permitir algum tempo para observar o canal biliar para fuga biliar; 3. 3], o tubo de drenagem é escolhido para ter um dreno de Pan suportado internamente, colocado na borda lateral do fígado direito, uma posição que não é apenas um ponto baixo de fluxo de drenagem na cavidade abdominal ambulatorial, mas, além disso, o omentum não atinge geralmente esta altura para bloquear o tubo de drenagem [11].
Para pacientes com manifestações significativas de inflamação no ducto biliar comum distal e longa duração da icterícia, a literatura relata que a retenção de um tubo em J cronometrado no ducto biliar,pode efectivamente evitar a ocorrência de fugas biliares e estrangulamento do ducto biliar após exploração laparoscópica do ducto biliar comum com sutura de uma fase [12]. Ou a drenagem ENBD pré-operatória e intra-operatória pode ser realizada para reduzir a ocorrência de fugas biliares. Esta última foi também explorada na unidade do autor para alcançar melhores resultados [3,11].
II. Pedras residuais
As pedras residuais após a cirurgia das pedras biliares são casos de redescoberta de pedras intraciliares dentro de 2 anos após a litotripsia. A incidência de pedras residuais após a exploração laparoscópica de condutas biliares comuns com sutura em uma fase foi relatada na literatura como sendo de 0-2,7% [4,6,7]. A literatura abrangente sobre a baixa incidência de pedras residuais em doentes submetidos a sutura de uma fase está intimamente relacionada com a escolha de indicações cirúrgicas antes da exploração laparoscópica de condutas biliares comuns com sutura de uma fase, e os casos com pedras em excesso na conduta biliar são maioritariamente seleccionados para o procedimento com tubo em T residente. Para a gestão das pedras residuais, a incterotomia endoscópica pós-operatória (EST) foi primeiramente escolhida para remover as pedras. No nosso centro, havia 2 pedras residuais da via biliar comum pós-operatória em 132 casos, com uma incidência de 1,52%. 4 e 5 pedras foram removidas intra-operatoriamente, e ambos os pacientes desenvolveram novamente colangite aguda como a febre e icterícia no prazo de 1 mês após a cirurgia. O número de cálculos no ducto biliar comum deve ser avaliado antes da cirurgia e comparado com o número de cálculos removidos durante a cirurgia.
Recidiva de cálculos
A recorrência da pedra pós-operatória refere-se às pedras dos canais biliares que são novamente encontradas mais de 2 anos após a litotripsia biliar. A literatura relata uma taxa de recorrência de pedra de 0-5,8% após a exploração laparoscópica do ducto biliar comum com sutura em uma etapa [3-7, 13], que é uma taxa de recorrência de pedra reduzida em comparação com a taxa de recorrência de 10% de exploração aberta para pedras biliares [14].
As razões para tal podem ser: 1, as indicações cirúrgicas para a exploração laparoscópica de casos de sutura de uma fase são mais rigorosas; 2, a função normal do músculo Oddi é significativa na prevenção da entrada de bactérias no ducto biliar, e após a drenagem do tubo T no ducto biliar comum, as bactérias são propensas a entrar no ducto biliar do tubo T e papilas devido à diminuição da pressão normal do ducto biliar, que é ainda mais baixa do que a do intestino, induzindo inflamação biliar e aumentando os factores de recorrência das pedras; 3, a recorrência das pedras pode estar relacionada com a escolha da sutura. Recomenda-se a escolha de suturas absorvíveis. Entre 132 casos no nosso centro, foi encontrado um caso de recorrência de pedra de ducto biliar comum numa mulher de 82 anos de idade, 3 anos de pós-operatório, que se verificou ter recorrência de pedra de ducto biliar comum por exame ultra-sonográfico após uma queda acidental com dor no lado direito do peito e abdómen.
IV. Estrictura biliar pós-operatória
Estruturas biliares pós-operatórias na exploração laparoscópica de condutas biliares comuns com casos de sutura em uma fase não são bem relatados na literatura, Cai et al. relataram que 134 pacientes com sutura em uma fase não desenvolveram estricturas biliares [5], e Yao Jing et al. relataram 291 pacientes cirúrgicos na China, dos quais 27 casos desenvolveram estricturas biliares por imagem mas não mostraram quaisquer sintomas [13]. O aparecimento de tais casos pós-operatórios de estrangulamentos por imagem pode estar relacionado com os seguintes factores: 1) técnica de sutura laparoscópica com espaçamento de sutura inadequado; 2) selecção não razoável de suturas, tais como a selecção de seda multifacetada; 3) para a escolha do método de coledocotomia. Não houve casos de estrictura biliar entre 132 casos na unidade dos autores. Para o modo de incisão da via biliar comum, o nosso centro utilizou sempre uma faca de incisão laparoscópica longitudinal com um comprimento de 1-37,5 px para evitar possíveis danos eléctricos causados pela utilização de uma faca eléctrica; as suturas foram tomadas como suturas contínuas antimicrobianas 4-0 ou 5-0 (122 casos) ou suturas “8” (10 casos). Acreditamos que não há diferença entre o efeito da sutura contínua e a sutura “8”, mas a sutura é conveniente e o tempo de sutura é reduzido.
A exploração laparoscópica de um canal biliar comum com sutura de uma fase pode resolver pedras na vesícula biliar e pedras de canal biliar extra-hepáticas de uma só vez, e não há necessidade de manter o tubo T após a cirurgia. Em comparação, tem as vantagens de ser minimamente invasivo, não afecta a função da papila duodenal, a rápida recuperação do paciente, a curta estadia hospitalar, e não há necessidade de re-imagem e extubação. Uma meta-análise recente concluiu também que a extracção laparoscópica da via biliar com sutura em uma só fase é mais segura e mais eficaz do que a exploração laparoscópica para a drenagem do tubo T [15-16].
No entanto, nem todos os pacientes com pedras na vesícula biliar complicadas por pedras nos canais biliares comuns são adequados para este procedimento cirúrgico, que ainda é utilizado em casos selectivos. As indicações para cirurgia no nosso centro são (1) pedras de ducto biliar comum primário ou secundário claramente identificadas por MRCP ou CT pré-operatórios, sem pedras de ducto biliar intra-hepático e menos de 5 pedras no ducto biliar; (2) diâmetro do ducto biliar comum ≥0. 8 cm , sem estenose na extremidade inferior do ducto biliar comum; (3) (3) sem alterações inflamatórias agudas óbvias na parede do ducto biliar comum; (4) os cálculos no ducto biliar comum podem ser removidos e o número de cálculos tomados é consistente com o número de cálculos no ducto biliar com MRCP pré-operatório; (5) boa abertura e fecho da papila duodenal e patência distal observada por coledocoscopia. O domínio estrito das indicações cirúrgicas para a exploração laparoscópica do ducto biliar comum é uma garantia para evitar complicações cirúrgicas. Além disso, uma cuidadosa avaliação pré-operatória por imagem, uma operação coledocoscópica intra-operatória qualificada e uma sutura precisa podem reduzir a ocorrência de complicações cirúrgicas.
Referências
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