O pé torto congénito (CCF) é uma das deformidades congénitas mais comuns do pé, com uma prevalência de 0,1% a 0,2%, um rácio masculino/feminino de 2:1 e uma prevalência bípede de aproximadamente 50%. De acordo com as estatísticas, há cerca de 100.000 crianças nascidas com pé torto congénito por ano em todo o mundo, e o sistema de segurança médica e o mecanismo de treino especializado nos países ocidentais são mais perfeitos, o que pode proporcionar um tratamento ortopédico precoce e correcto para o CCF[1-2]. Como resultado, um grande número de CCF adolescentes com tratamento atrasado ou intervenções cirúrgicas falhadas permanecem na China, e as suas técnicas ortopédicas cirúrgicas, conceitos e resultados esperados são diferentes dos das crianças em idade pré-escolar, o que é um dos desafios da cirurgia ortopédica. Os conceitos técnicos introduzidos na Europa e nos EUA não satisfazem as necessidades ortopédicas e reconstrutivas dos pacientes chineses. Com base na introdução e aplicação da técnica russa Ilizarov, os autores integraram diferentes conceitos técnicos, resumiram-nos e exploraram-nos, e formaram um novo conceito de pé e tornozelo ortopédico e reconstrução com características técnicas próprias. 39 casos (54 pés) de pacientes adolescentes com CCF foram tratados cirurgicamente de Setembro de 2003 a Julho de 2010, dos quais 26 casos e 41 pés foram acompanhados durante uma média de 37 meses após a cirurgia, com resultados satisfatórios Os resultados foram satisfatórios.
1. dados clínicos
1.1 Informação geral
Todos os 26 casos deste grupo preenchiam os critérios de diagnóstico do pé torto congénito. Havia 15 homens e 11 mulheres, incluindo 6 casos de pé direito, 5 casos de pé esquerdo e 15 casos de pé bípede, com um total de 41 pés. A idade variou entre 10 e 36 anos, com uma média de 16 anos. A deformidade do pé torto foi classificada de acordo com a área onde o pé aterrou e exerceu força[3]: 9 pés com Ⅰ° deformidade, onde a área de suporte do peso estava no lado ântero-lateral do pé; 17 pés com Ⅱ° deformidade, onde a área de suporte do peso estava no lado ântero-lateral do pé, ou seja, o quarto e quinto metatarsos; e 15 pés com Ⅲ° deformidade, onde a área de suporte do peso estava no lado dorsal do pé ou no lado dorsal do pé, com casos graves de inversão extrema e rotação interna do pé, com os dedos a apontar para dentro e para trás. O pé está apontado para cima. Em seis dos nove casos, o pé foi combinado com rotação interna da parte inferior da perna; num caso, a anca foi subluxada; e em dez casos, a deformidade recidivou após libertação dos tecidos moles ou cirurgia óssea (principalmente o procedimento de Carroll), que tinha sido realizado na infância.
1.2 Classificação da deformidade do pé torto e estratégia da cirurgia ortopédica (ver Quadro 1)
(1) Exame pré-operatório para avaliar a categoria de deformidade, determinar o plano ortopédico e os objectivos esperados para o resultado, e recomendar a correcção por fases para deformidades bípedes graves. (2) É realizada cirurgia ortopédica individualizada limitada, com fixação de fixador externo e ajustamento pós-operatório ao resultado desejado necessário para a cirurgia ortopédica. (3) Os pacientes vão ao ambulatório na hora marcada para remover o fixador externo e caminhar com uma cinta de panturrilha ou com sapatos patológicos durante mais de 3 meses. (4) Todo o processo médico e de reabilitação de um paciente está sob a responsabilidade de um médico, e o paciente é instruído a ter revisões regulares no prazo de 3 anos (até o paciente adolescente ter 18 anos de idade).
1.3 Preparação pré-operatória do retractor de fixação externa de Ilizarov
De acordo com a idade do paciente, o grau e a natureza da deformidade do pé, o ângulo da deformidade, o diâmetro máximo da perna inferior e o tamanho do pé, os componentes do retractor são seleccionados e a estrutura geral do retractor Ilizarov com características individuais é montada de modo a que apenas possam ser feitos pequenos ajustes durante o ajuste intra-operatório, poupando tempo cirúrgico. A configuração básica do retractor do pé e tornozelo [4]: consiste principalmente num fixador externo da tíbia tipo anel e num fixador externo do pé em forma de ferradura, ligado por duas dobradiças no meio, com uma barra retractora posterior e uma anterior (Fig. 1).
Fig. 1 Uma estrutura básica da órtese de fixação externa do retractor de Ilizarov para deformação do pé torto.
Fig.1 um quadro básico da fixação externa de Ilizarov para a elaboração de ortopedia em equinus.
1.4 Passos operativos básicos
O paciente é colocado na posição supina com o membro afectado elevado e um torniquete aplicado. Dependendo da idade do paciente, do grau e tipo de deformidade e da relação geral entre a linha de gravidade do membro inferior, a cirurgia é realizada para eliminar os factores que formam ou agravam o pé torto e para equilibrar a força muscular dos músculos de rotação interna e externa do pé; para corrigir a deformidade rotacional da perna inferior ou a inversão da tíbia inferior. A estratégia e procedimento cirúrgico consiste em realizar uma libertação limitada dos tecidos moles do tornozelo medial posterior e uma osteotomia multiponto para corrigir parcialmente a deformidade óssea. Nos casos em que há um desequilíbrio significativo de rotação interna e externa, o músculo tibial anterior é externalizado (ou metade do tendão é externalizado) e o assistente estende o pé externalizado na posição ortopédica apropriada com a parte de trás da mão e fixa temporariamente o pé e o tornozelo na posição ortopédica com dois pinos de 2mm de corte. A incisão cutânea foi suturada. 9 dos pés deste grupo apresentavam uma deformidade do pé do taco Ⅰ° e a órtese intra-operatória alcançou resultados ortopédicos satisfatórios.
1.5 Procedimento para a colocação do retractor de fixação externa através da agulha
Para todas as deformidades residuais dos pés após cirurgia ortopédica, a órtese de fixação externa de Ilizarov modificada pelo autor é rotineiramente ajustada (32 pés neste grupo), que é a tecnologia central e o novo conceito de reconstrução funcional para alcançar excelentes resultados na CCF adolescente. O método de fixação de pinos segue os princípios da técnica de Ilizarov e o procedimento modificado do autor [3,5]: o anel circular do retractor é colocado na parte inferior da panturrilha, com a panturrilha posicionada tanto quanto possível no centro do anel e perpendicularmente ao anel de aço; o anel em ferradura é posicionado contra o pé de modo a que o pé fique no centro do anel e os dois planos coincidam. A dobradiça está localizada medialmente e lateralmente à articulação do tornozelo, centrada no eixo de rotação da articulação do tornozelo, na parte anterior do corpo do talar. Um pino completo de 2,0-2,5mm é rosqueado através da tíbia com um meio pino de 3,5-4,0mm ou um pino roscado preso para manter o anel de aço no lugar; um pino Kerschner de 2,0mm é aplicado através dos metatarsais de 1-5 metros no antepé, um meio pino de 3,0-4,0mm no meio do pé ou um pino Kerschner de 1,5-2,0mm através do tálus e 2 pinos Kerschner de 2,0mm através do calcanhar, cada um preso ao anel em ferradura no lugar. Uma haste retractora é colocada anterior e posteriormente à junta do tornozelo com uma mola entre a porca retractora e a estrutura do retractor. É mantida uma certa tensão na barra de tracção no final da instalação, de modo a que o retractor fixado externamente seja uma unidade portadora de força. Isto permite que o antepé seja esticado lentamente em múltiplos planos, mudando a posição relativa do antepé para o retropé e corrigindo a pronação do antepé e a deformação do arco côncavo. O anel do retropé é ligado ao anel tibial distal através de uma haste rosqueada lateral posterior medial e posterior para corrigir a deformação da plantarflexão e pronação do retropé, e o anel do antepé é ligado ao anel tibial proximal através de uma haste retractora lateral anterior, que puxa o antepé para cima o suficiente para corrigir a deformação da plantarflexão e pronação do antepé (Figura 1).
1.6 Gestão pós-operatória
Após o inchaço local e a dor do pé afectado ter diminuído 5-7 dias após a cirurgia, a haste roscada pode ser rodada para iniciar a correcção da deformidade do pé torto. A sequência de correcção é primeiro retrair o parafuso no lado medial do pé para corrigir a pronação do antepé e a deformidade da rotação; depois retrair o parafuso no lado medial da articulação do tornozelo para corrigir a deformidade da pronação do retropé e simultaneamente retrair a fenda da articulação do tornozelo para evitar a compressão da articulação do tálus tibial [6]; e finalmente retrair o parafuso no lado anterior e posterior da articulação do tornozelo para corrigir a deformidade da queda do pé. A frequência e velocidade da rotação da porca depende da condição local do tecido mole e da tolerância do paciente, e é de 0,5 a 1 mm/d. Isto é feito em 4 a 6 sessões por dia. A velocidade de tracção pode ser ligeiramente mais rápida na fase inicial e mais lenta nas fases intermédia e tardia, para que a sensação e a circulação sanguínea no pé sejam normais e não haja dor óbvia. Durante a correcção da deformidade em ferradura, são efectuadas radiografias regulares positivas e laterais do pé e tornozelo para ver se o espaço da articulação do tornozelo foi aberto e se as dobradiças da articulação medial e lateral do tornozelo correspondem ao centro de rotação da dorsiflexão e plantarflexão da articulação do tornozelo para evitar o deslocamento anterior e posterior da articulação talocrural. Uma almofada de espuma pode ser colocada na base do pé para permitir que o pé afectado ande com o peso adequado (Fig. 2f,2g). A deformidade é gradualmente corrigida através de alongamento lento contínuo e alongamento excessivo apropriado, de modo a que a articulação do tornozelo fique 5° a 10° esticada e o pé fique ligeiramente valgo antes de o alongamento ser interrompido. A cinta é então mantida na posição corrigida e ponderada durante 4-6 semanas para que a estrutura osteoarticular corrigida siga a lei woff [7] (tensões mecânicas e tensões de suporte de peso permitem ao osso reconstruir as adaptações do tecido ósseo de acordo com os requisitos biomecânicos) e adapta-se às novas alterações de tensão de suporte de peso total do pé. Os pacientes com deformidades graves devem receber bom apoio psicológico devido à longa duração do fixador externo.
2. órtese de distração do fixador externo pós-operatória e reconstrução funcional – apresentação do caso
Paciente Fêmea, 12 anos, internada no hospital com diagnóstico de pé torto congénito bilateral III°. A deformidade foi descoberta após o nascimento e foi fixada num pé fundido bilateral em Nanning com a idade de 2 meses, mas foi ineficaz. Exame pré-operatório: pé com marcha coxear portador de peso, pé torto congénito bilateral grau III, marcha com peso portador no lado ântero-lateral do pé, sem vermelhidão ou inchaço do pé do tornozelo, sem dor de pressão, bom fluxo sanguíneo, sensação e movimento. raio-x: inversão severa de ambos os pés, ângulo de afastamento do calcanhar -30°. Tratamento: alongamento do tendão de Aquiles direito, alongamento do tendão flexor [e tendões flexores dos pés, alongamento do tendão tibial posterior, corte da membrana do tendão metatarso, osteotomia em “U” em torno do talo e instalação de uma órtese de retracção externa de Ilizarov. A deformidade foi corrigida e a osteotomia sarou 3 meses após a operação, e os sapatos ortopédicos foram usados durante 8 semanas após a remoção da fixação externa. A deformidade do pé direito foi completamente corrigida seis meses após a cirurgia e o paciente foi capaz de andar bem com o peso a suportar. A abordagem cirúrgica e a fixação externa do pé esquerdo foi realizada da mesma forma que o pé direito (Fig. 2a-n).
Figura 2 Apresentação do caso a Vista frontal completa pré-operatória, com o pé afectado tocando o fundo dorsalmente ao segurar o peso b, c Vista frontal e lateral pré-operatória do pé afectado d, e Vista frontal e lateral pré-operatória do pé afectado f 3 meses de vista frontal pós-operatória do pé direito g 3 meses de vista posterior pós-operatória do pé direito h 3 meses de vista frontal e lateral pós-operatória do pé direito i, j 6 meses de vista frontal e lateral pós-operatória do pé direito, com correcção completa da deformidade do pé torto a ser realizada no pé esquerdo k 6 meses de vista frontal e lateral pós-operatória do pé direito . l 40 dias após a cirurgia do pé esquerdo m, n 40 dias após a cirurgia do pé esquerdo
Fig.2 Introdução do caso típico a Na visão positiva sistémica pré-operatória, enquanto o dorso do pé suporta todo o peso. b, c O pré-operatório visão sistémica dos pés d, e A radiografia pré-operatória dos pés deformados f A visão frontal do pé direito 3 meses após a operação g A visão traseira do pé direito pé 3 meses após a operação h A visão raio-X do pé direito 3 meses após a operação i, j A visão sistémica do pé direito 6 meses após a operação enquanto com a intenção de fazer a cirurgia ao pé esquerdo k A visão raio-X do pé direito 6 meses após a operação l A visão frontal do pé esquerdo 40 dias após a operação m, n A visão raio-X do pé esquerdo 40 dias após a operação – vista de raio do pé esquerdo 40 dias após a operação
3. resultados
Todos os pacientes tinham de atingir um objectivo ortopédico satisfatório antes de poderem parar de se esticar e depois caminhar com o fixador externo durante 2-6 semanas antes de o remover (o tempo de remoção do fixador externo deve ser avaliado individualmente). Após a remoção do fixador externo, o pé e o tornozelo são rotineiramente ajustados ou o paciente caminha com um sapato ortopédico adequado. Neste grupo, 26 casos (41 pés) foram acompanhados durante 10 meses a 6 anos, com uma média de 37 meses. Não houve infecções de incisão na pele, lesões do nervo vascular ou falha óssea durante o período de tratamento em todos os pés afectados. 6 casos tiveram infecções ligeiras do tracto de pino, que desapareceram após tratamento sintomático. Todos os pés deformados foram satisfatoriamente corrigidos e tinham um peso plantar completo e uma boa função de marcha. Num caso, a deformidade recidivou parcialmente 2 anos após a cirurgia e foi corrigida com um retractor Ilizarov pela segunda vez, para satisfação do paciente. De acordo com o sistema de pontuação do International Club Foot Deformity Study Group (ICFSG)[8] , os resultados finais de seguimento de 41 pés neste grupo foram: excelente 29 pés (70,7%), bom 10 pés (24,4%), aceitável 2 pés (4,9%) e mau 0 pés, com uma excelente taxa de 95,1% (Figura 2-5).
4. discussão
4.1 Características do CCF Juvenil e confusão entre cirurgião ortopédico anterior
As alterações dos tecidos moles em CCF na primeira infância são suaves e as alterações esqueléticas são suaves, e a recuperação funcional normal ou quase normal pode muitas vezes ser obtida com libertação de tecidos moles e equilíbrio muscular [1-2]. No pico do desenvolvimento da adolescência, com a idade e a manutenção prolongada do peso num estado anormal, ocorrem alterações deformacionais nos ossos e articulações em graus variáveis [9]. A deformidade é caracterizada pela coexistência de contraturas de tecido mole e deformidades ósseas de várias articulações, graus variáveis de rigidez da articulação tornozelo pé, inclinação da articulação tibial talar e, em alguns pacientes, deformidade torcional da parte inferior da perna. A libertação plantar medial anteriormente realizada (procedimento de Carroll) tem sido associada a numerosas complicações cirúrgicas, cicatrizes de incisão cutânea e é principalmente indicada para pacientes pediátricos. Portanto, a reconstrução ortopédica e a reconstrução funcional da CCF em adolescentes é um desafio na cirurgia ortopédica até que o conceito da técnica de Ilizarov seja divulgado.
4.2 Indicações para a cirurgia
Todos os pacientes com tratamento atrasado ou recidiva da deformidade após tratamento cirúrgico prévio, que têm um requisito de correcção da deformidade e melhoria da função e que têm o domínio do cirurgião da técnica de Ilizarov para alcançar os objectivos de resultados desejados individualizados, a indicação para cirurgia depende da extensão da deformidade do paciente e da capacidade técnica ortopédica do cirurgião presidente.
4.3 Vantagens de combinar a cirurgia ortopédica limitada com os princípios da tecnologia Ilizarov
Actualmente, há muitos relatórios na China e no estrangeiro sobre a aplicação da técnica Ilizarov no tratamento da CCF com resultados satisfatórios [4,10,11], mas há pouca literatura sobre como combinar de forma óptima a cirurgia ortopédica com os princípios da técnica Ilizarov. As deformidades juvenis de CCF variam em grau e tipo, especialmente as contraturas dos tecidos moles tornam-se extensas e rígidas, e a libertação extensiva de tecidos moles previamente aplicada pode causar tanto a circulação sanguínea prejudicada nos ossos e tecidos moles, como a necrose cutânea pós-operatória e as contraturas cicatriciais extensas. Em 21 dos 32 casos deste grupo, houve uma deformação do pé torto em ferradura de II° ou mais. A utilização da libertação extensiva de tecido mole tradicional, equilíbrio muscular e fusão articular é por si só arriscada e difícil de obter forma e função satisfatórias. Os autores resolveram satisfatoriamente este problema combinando a libertação limitada de tecido mole e osteotomia com a técnica de distração de Ilizarov.
A teoria biológica de Ilizarov afirma que “o estiramento lento dos tecidos biológicos gera uma certa tensão que estimula a regeneração e o crescimento activo”. e remodelação biológica[4,14] , evitando a ressecção do alcatrão e preservando o comprimento do pé. Assim, pode-se dizer que a técnica de Ilizarov é, em certa medida, capaz de cumprir o objectivo prático da engenharia de tecidos – a reconstrução estrutural e funcional dos tecidos ósseos e moles (incluindo vasos sanguíneos, nervos e pele). A adição da variável de tempo ajustável ao processo de retracção é um conceito clínico tetradimensional (espaço tridimensional mais tempo unidimensional). O cirurgião pode controlar com precisão a trajectória do movimento ósseo com o retractor, a magnitude da correcção da deformidade pode ser manipulada pelo cirurgião ou mesmo pelo paciente e a sua família em tempo real, e os seus riscos podem ser controlados eficazmente [15,16], atingindo com segurança o objectivo de tratamento da deformidade do pé torto e dando ao paciente um pé andar de tamanho normal, sem dor e plantar. Resultados satisfatórios são alcançados mesmo em deformidades extremamente graves do pé, com a máxima prevenção da recorrência da deformidade após a correcção da deformidade, e a satisfação do paciente é frequentemente maior do que as expectativas do cirurgião. No caso da deformidade pronunciada do pé Ⅰ°, uma boa correcção da deformidade do pé pode ser obtida durante a cirurgia, e a fixação e órtese pode ser obtida satisfatoriamente apenas com a inserção de pinos para fixar o fixador externo combinado (Fig. 6), e a montagem e fixação de pinos do dispositivo é mais fácil de aprender do que com o dispositivo Ilizarov.
Gráfico.1 Tipos de deformidade e estratégias ortopédicas cirúrgicas (desenvolvido por Qin Sihe)
Gráfico.1 Tipos de deformidade e estratégia de cirurgia ortopédica de talipes varus
Tipo de deformidade
Patologia e apresentação clínica
Estratégia ortopédica ortopédica cirúrgica
Entropião do retropé sem contractura do tendão de Aquiles
Peso sobre o aspecto lateral do calcanhar
Osteotomia de calcanhar valgo ou fusão da articulação talonavicular
Inversão do antepé
Na sua maioria combinado com ferradura, peso que suporta o bordo exterior do antepé
Libertação de tecido mole com osteotomia tarsal
Pronação total (pé anterior e pé posterior)
Peso que suporta no bordo exterior do pé ou pé dorsal que toca o solo
Osteotomia periprotética ou osteotomia tripla com dez distracções de Ilizarov
Ptose do primeiro osso superior
Combinado principalmente com contractura da membrana do tendão plantar
Libertação da membrana do tendão metatarso e osteotomia da base do primeiro metatarso
Combinado com joelho interno ou externo, perna inferior
varo ou deformidade de torção
Deformidade do bezerro e do pé torto, que são factores causais que contribuem para o desenvolvimento da deformidade
Correcção cirúrgica simultânea da deformidade do pé torto e da barriga da perna
pronação do antepé e do valgo do retropé
Deformidade do pé serpentino
Osteotomia limitada seguida de dez correcções de distracção de Ilizarov
Deformação combinada de valgo supra-ankle ou de torção
Raios-X com inclinação coronal da articulação tibio-malleolar
Correcção simultânea da deformidade do pé com osteotomia supra-ankle
Fig. 3 Paciente, mulher, 26 anos de idade, pé torto congénito bilateral, com recidiva da deformidade após cirurgia de libertação aos 8 anos de idade. a-c III° deformidade de ambos os pés, ponderada no pré-operatório com pé dianteiro dorsolateral. d-e Pé direito corrigido por distração primeiro, 48 dias de pós-operatório. f Pé direito 4 meses de pós-operatório, gesso de panturrilha substituído, pé esquerdo 23 dias de pós-operatório. g Pé direito 6 meses de pós-operatório, pé esquerdo 73 dias de pós-operatório. h-k Caminhada com cinta ortopédica após remoção do fixador externo. O paciente ficou muito satisfeito com a correcção completa da deformidade de inversão de ambos os pés aos 7 meses de seguimento pós-operatório.
Fig. 4 Paciente, homem, 25 anos de idade, com pé torto congénito bilateral, com recidiva da deformidade após uma operação de libertação com a idade de 4 e 8 anos
a-c Deformidade bilateral III° com peso pré-operatório d-f 3 meses de pós-operatório no pé direito g-h 200 dias de pós-operatório no pé direito e 100 dias de pós-operatório no pé esquerdo, com correcção da deformidade bilateral do pé torto. Deve continuar a andar com uma cinta ortopédica durante 3-5 meses para evitar o ressalto da deformidade
Figura 5 Paciente, masculino, 36 anos, com pé torto congénito bilateral e 34 anos de caminhada com pé dorsal
a-c Deformidade Bilateral III°, portador de peso pré-operatório sobre o aspecto dorsal do antepé d-g Libertação simultânea do tecido mole bilateral, tripla osteotomia e ajuste do aparelho de Ilizarov, correcção pós-operatória da deformidade do pé torto bilateral após 97 dias de tratamento de distração lenta h-j Correcção satisfatória da deformidade bilateral do pé no seguimento pós-operatório de 3 anos, marcha com peso plantar completo, capaz de andar em sapatos normais
Figura 6 Paciente, homem, 15 anos de idade, com pé torto congénito bilateral e entropião bilateral do retropé com alta deformidade do arco
a-b I° deformidade de ambos os pés, com peso ântero-lateral que suporta as palmas das mãos do pé c-e O raio-x pré-operatório mostra uma deformidade do arco recuado com inversão da cabeça do primeiro metatarso do calcanhar f-i Este paciente foi submetido a uma libertação bilateral do tendão metatarso, osteotomia da base do primeiro metatarso para corrigir o prolapso da cabeça do primeiro metatarso e osteotomia bilateral da exostomia do calcanhar para corrigir a inversão do calcanhar, seguida de fixação com um fixador externo combinado. A radiografia pós-operatória mostrou que a pronação do retropé e a deformidade elevada do arco foram corrigidas e o pé podia suportar peso com o fixador externo.
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