A diverticula duodenal é principalmente causada por um fraco desenvolvimento congénito, resultando numa protrusão externa restrita da parede duodenal sob a forma de um saco (diverticula primária) ou por cicatrizes de uma úlcera gastroduodenal (diverticula secundária). Ocorre mais frequentemente em pessoas de meia-idade entre os 40 e 60 anos, e é ligeiramente mais comum nos homens do que nas mulheres. A maioria das diverticulas não produzem sintomas, mas são detectadas num raio-X de bário ou numa gastroscopia. Apenas uma minoria de pacientes pode apresentar sintomas tais como obstrução, perfuração, hemorragia ou complicações tais como colangite secundária, pancreatite ou colelitíase.
Etiologia.
A causa exacta da diverticulose não é conhecida, a maioria acredita que se deve à hipoplasia muscular restritiva congénita ou à fraqueza da parede intestinal, e que durante pressões altas repentinas no intestino ou aumentos de pressão prolongados ou repetidos, a fraqueza da parede intestinal, a mucosa e o tecido submucosa da parede intestinal, prolapso e formação de diverticula. Também pode ser devido ao tecido inflamatório fora da parede intestinal formado pela aderência da cicatriz que leva à ocorrência de diverticula.
1, diverticula congénita.
Rara, é uma anomalia congénita do desenvolvimento que está presente no nascimento. A estrutura da parede do diverticulum inclui a camada submucosa e muscular do intestino, que é idêntica à parede intestinal normal, também conhecida como verdadeira diverticula.
2. diverticula primária.
Porque parte da parede intestinal tem defeitos anatómicos congénitos, devido ao aumento da pressão intestinal e à mucosa intestinal e tecido submucosa para fora para formar a diverticula. A camada muscular da parede do diverticulum está na sua maioria ausente ou fraca.
3.Secondary diverticula.
Principalmente devido à contracção da cicatriz da úlcera duodenal ou à aderência crónica de colecistite, pelo que tudo ocorre na primeira parte do duodeno, também conhecida como pseudodiverticula.
Apresentação clínica.
Não há manifestações clínicas típicas de diverticula duodenal e os sintomas que ocorrem devem-se sobretudo a complicações. A plenitude epigástrica é o sintoma mais comum e é devida à diverticulite. É acompanhado por arrotos e dores vagas. A dor é irregular e não é aliviada por medicação de controlo de ácido. As náuseas ou vómitos também são comuns. Quando o diverticulum está cheio de alimentos e distendido, pode comprimir o duodeno e causar obstrução parcial. O vómito é inicialmente conteúdo estomacal, seguido de bílis ou mesmo sangue, e pode ser aliviado pelo vómito. Se o diverticulum for complicado por ulceração ou hemorragia, podem ocorrer sintomas semelhantes a doença ulcerosa ou sangue nas fezes, respectivamente. Quando o diverticulum comprime a abertura do canal biliar comum ou do canal pancreático, pode causar colangite, pancreatite ou icterícia obstrutiva. Após perfuração do diverticulum, sintomas de peritonite presentes.
Exame.
1. raio-x de bário.
Um divertículo duodenal pode ser encontrado como um nicho em forma de bolsa saliente da parede intestinal, com um contorno limpo e claro e bordas suaves. Após a aplicação de pressão, a textura da mucosa pode ser vista na sombra do nicho que continua no duodeno. Algumas sombras de nicho são vistas após a evacuação do bário como sombras residuais de bário na cavidade diverticular de diverticula maior com pescoços mais largos, e superfícies de gás-líquido são por vezes visíveis dentro da diverticula.
2. duodenoscopia fibreóptica.
Para além de encontrar a abertura do divertículo pode também compreender a relação entre o divertículo e a papila duodenal, para fornecer uma base para decidir o plano cirúrgico.
3.Cholangiography.
A colangiografia intravenosa, a colangiografia transhepática percutânea (PTC), a colangiografia transduodenoscópica retrógrada (ERCP) e outros métodos podem ser utilizados para compreender a relação entre o diverticulum e o ducto biliar-pancreático, que é de importância de referência para a escolha do tratamento cirúrgico.
4.CT exame.
A Diverticula aparece geralmente como uma sombra cística redonda ou ovóide, em forma de bolsa, saliente para além da parede duodenal, com um contorno liso da superfície da membrana plasmática. Como o diverticulum está na sua maioria ligado ao lúmen intestinal por um pescoço estreito, a TC mostra frequentemente uma sombra de contraste positivo entrando nele, para além de uma sombra de gás dentro dele. É importante notar que quando o contraste positivo entra no diverticulum localizado dentro da parte medial do duodeno descendente, pode ser confundido com uma pedra na conduta biliar inferior.
Complicações.
1. diverticulite e hemorragia diverticular.
A diverticulite pode ser causada por infecção inflamatória devido à colonização bacteriana do conteúdo do divertículo duodenal por bactérias aprisionadas. Segue-se uma hemorragia da mucosa do divertículo, mas também uma hemorragia da mucosa gástrica ectópica dentro do divertículo, uma hemorragia do tecido pancreático, ou uma hemorragia por inflamação do divertículo que corrói ou penetra nos vasos sanguíneos próximos, e raramente uma hemorragia por malignidade da mucosa dentro do divertículo.
2. perfuração Diverticular.
Devido à retenção de conteúdos diverticulares, à erosão inflamatória da mucosa complicada pela ulceração, a perfuração localiza-se principalmente no retroperitoneu, e os sintomas não são típicos após a perfuração, e mesmo a dissecção ainda não é facilmente detectada, geralmente acompanhada por abcesso retroperitoneal, necrose pancreática e fístula pancreática.
3. obstrução duodenal.
A obstrução duodenal devida à diverticula é mais comumente observada na diverticula intraluminal, onde o lúmen intestinal é bloqueado pelo preenchimento da diverticula para formar uma bolsa tipo pólipo. Ou diverticula extraluminal maior pode causar obstrução devido à retenção do conteúdo e compressão do duodeno, mas a maioria é obstrução incompleta.
4. obstrução das condutas biliares e pancreáticas.
A maioria das vezes vista em diverticula parapapilar tipo intracavitário ou extraluminal pode ocorrer. Devido à abertura do ducto biliar comum e do ducto pancreático abaixo ou em ambos os lados do divertículo ou mesmo na borda do divertículo ou dentro do divertículo, o esfíncter de Oddi torna-se disfuncional; o divertículo comprime mecanicamente o ducto biliar comum e o ducto pancreático fazendo com que a bílis e o fluido pancreático permaneçam no lúmen com pressão aumentada, edema da papila duodenal e edema da extremidade do ducto biliar comum, aumentando a possibilidade de infecção retrógrada e complicando a infecção do ducto biliar ou pancreatite aguda e crónica.
Tratamento
1. princípios de tratamento.
Quando existem certos sintomas clínicos e não existem outras lesões, o tratamento médico deve ser utilizado em primeiro lugar, incluindo a regulação da dieta, acidulantes, antiespasmódicos, etc., e podem ser adoptadas posições laterais deitada ou mudando diferentes posições para ajudar a evacuação dos alimentos acumulados no divertículo. Uma vez que o divertículo está localizado principalmente na segunda parte do duodeno, ou mesmo enterrado no tecido pancreático, a remoção cirúrgica é difícil, portanto só quando o tratamento interno é ineficaz e repetidamente complicado por diverticulite, hemorragia ou compressão de órgãos adjacentes, então considere a cirurgia.
2.Surgical tratamento.
Em princípio, a diverticulectomia é a mais ideal. As diverticulas mais pequenas podem ser tratadas apenas por endorectomia. Se existirem múltiplas diverticulas ao mesmo tempo e houver dificuldades técnicas na ressecção, a cirurgia de reencaminhamento pode ser utilizada, ou seja, gastrectomia parcial e vagotomia selectiva no estilo Billroth II.