[Para estudar os factores de lesão duodenal e melhorar o seu diagnóstico e tratamento. Métodos Foi realizado um resumo retrospectivo de 28 casos de lesões duodenais admitidos entre Março de 1968 e Setembro de 2007 para analisar os factores de lesão, diagnóstico e tratamento. Resultados: 78,6% foram lesões fechadas, 21,4% foram lesões abertas, e 25 casos foram lesões combinadas; 46,4% das lesões foram para o segundo segmento, seguidas de 21,4% para o terceiro segmento; 89,3% foram lesões combinadas; 28,6% foram complicações pós-operatórias, 3,6% mortalidade, e 96,4% taxa de cura. Conclusão As lesões duodenais são mais comuns na China com lesões fechadas. A ênfase no exame pré-operatório, exploração intra-operatória e selecção de procedimentos cirúrgicos apropriados, e o reforço da gestão pós-operatória podem reduzir a ocorrência de morte e complicações. A lesão duodenal é uma lesão abdominal grave que é rara na prática clínica. Devido à sua estrutura anatómica e peculiaridades fisiológicas, o diagnóstico e a gestão são difíceis, e a taxa de diagnósticos falhados, complicações e mortalidade é elevada. Neste artigo, relatamos a experiência do tratamento de 28 casos de lesão duodenal e discutimos os factores de lesão, diagnóstico e tratamento à luz da literatura. (1) Informação geral Houve 28 casos de lesão duodenal admitidos no nosso hospital de Março de 1968 a Setembro de 2007, 25 homens e 3 mulheres, com idades compreendidas entre os 0 e os 62 anos, na sua maioria homens jovens e fortes. Houve 6 casos de ferimentos abertos (21,4%), incluindo 2 casos de ferimentos de bala e 4 casos de facadas; 22 casos de ferimentos fechados (78,6%), incluindo 12 casos de ferimentos de impacto e esmagamento de automóveis, 8 casos de quedas de motocicletas de alta velocidade e 3 casos de ferimentos de queda. Locais de lesão: 4 casos de bulbo duodenal (14,3%), 13 casos de parte descendente (46,4%), 6 casos de parte transversal (21,4%), 3 casos de parte ascendente (11%), 2 casos de lesão extensa de bulbo e parte descendente a parte transversal (7%, incluindo 1 caso de hematoma de parede intra-duodenal). Houve 25 casos de lesões combinadas, incluindo 38 casos de lesão de órgãos, 6 casos de lesão do pâncreas, 5 casos de lesão do estômago, 7 casos de ruptura do fígado, 8 casos de ruptura do baço, 4 casos cada um de ruptura do intestino delgado e cólon, 4 casos de hematoma retroperitoneal, 3 casos de lesão do cérebro e da medula espinal, e 1 caso cada um de lesão da veia cava inferior e da artéria abdominal. (2) Método de tratamento Os pacientes com lesão duodenal neste grupo escolheram métodos cirúrgicos diferentes de acordo com o grau e a localização da lesão. Houve 8 casos de reparação simples de ruptura duodenal, 2 casos de remoção de hematoma duodenal e reencaminhamento gastrointestinal, 5 casos de reparação de ruptura duodenal e descompressão de estoma, 6 casos de anastomose duodeno-jejunal Roux-Y, 1 caso de anastomose gastroduodenal do tipo BiI, e 6 casos de diverticulose duodenal ou cirurgia de diverticulose modificada. (3) Resultados Complicações pós-operatórias ocorreram em 8 casos (28,6%), incluindo 3 casos de fístula pancreática externa (todos com lesões pancreáticaoduodenais combinadas), 2 casos de fístula duodenal, 4 casos de abscesso abdominal, 1 caso de úlcera de stress e 1 caso de síndrome de angústia respiratória aguda. Resultados do tratamento: 27 casos (96,4%) foram curados, e um caso (3,6%) morreu de fístula duodenal externa e infecção abdominal complicada por síndrome de angústia respiratória aguda. (1) Causas da lesão duodenal Anatomicamente, o duodeno está localizado numa posição retroperitoneal com uma curva em forma de C à volta da cabeça do pâncreas, seguida pelo músculo dorsal lombar, e está rodeado pelo canal biliar comum, pâncreas, estômago e fígado, pelo que a lesão duodenal é rara. A incidência de lesão duodenal nas lesões abdominais não excede 5% [1]. Asensio et al [2] resumiram l5l3 casos de lesão duodenal, as lesões abdominais abertas representaram 77,7%, com feridas de bala representando 75% das lesões, seguidas de feridas de faca, representando 20%. Não há um grande número de casos relatados na China, combinados com o nosso hospital e a literatura recente, para o abdómen, os ferimentos fechados rombos são mais comuns. Neste grupo, 78,6% das lesões fechadas foram causadas por lesões de esmagamento, quedas de motocicletas de alta velocidade e quedas de altura. O mecanismo da lesão duodenal deve-se principalmente às forças de impacto externo que esmagam o duodeno contra a coluna vertebral e dependem das forças de cisalhamento para rasgar o duodeno. O rebentamento duodenal deve-se à relativa fixação do duodeno, montado num transportador de alta velocidade, desaceleração repentina, o duodeno é atirado para a frente, o que pode causar um aumento súbito da pressão intestinal e ruptura. (2) Diagnóstico de lesão duodenal Para lesão duodenal aberta, as etapas de diagnóstico são relativamente breves, e quando existem feridas abertas no abdómen, tais como feridas de bala, facadas, etc., são todas elas indicações cirúrgicas para dissecação. O processo de exploração é também um processo de diagnóstico definitivo. No caso de suspeita de lesão duodenal, é prestada atenção à presença de bolhas de ar, bílis e hemorragia à volta do duodeno, do pâncreas e do duodeno acima do ligamento flexor, e uma vez encontrada, é feita uma incisão Kocher e são exploradas as paredes anterior e posterior do duodeno para evitar a ausência de lesões penetrantes duodenais. Deve também ser dada especial atenção à possibilidade de lesão duodenal em doentes com lesões abdominais penetrantes combinadas com fracturas da coluna vertebral dos segmentos torácico inferior e lombar superior. Devido à localização anatómica do duodeno, as lesões duodenais fechadas são difíceis de diagnosticar e têm uma elevada taxa de faltas e diagnósticos errados. A literatura estrangeira relata que mesmo com a ajuda de diagnósticos como a TC e a laparotomia, o tempo de diagnóstico inicial ainda é superior a 6 horas em cerca de 20% dos doentes [3]. E uma vez que o diagnóstico é falhado ou atrasado, a gestão é atrasada, a gravidade do prognóstico aumenta e a taxa de morbidade e mortalidade aumenta significativamente. De acordo com a nossa experiência, para além da história de rotina e do exame físico, há que ter em conta os seguintes pontos: (1) a situação no momento da lesão. Por exemplo, o esmagamento do volante pelo condutor e a fivela de seguro no abdómen superior direito no momento do acidente; a fractura das vértebras toracolombares de uma queda elevada, e a queda após a súbita desaceleração da mota são factores que podem facilmente causar lesões duodenais. Especialmente para doentes jovens após acidentes de mota, deve ser considerada a possibilidade de lesões duodenais. Num estudo retrospectivo de uma pequena amostra (52 casos) do estrangeiro, verificou-se que quase 51% dos doentes com lesões duodenais fechadas foram causados por acidentes de mota [3]. As manifestações clínicas incluem apenas dor abdominal superior direita, náuseas, vómitos, aumento do ritmo cardíaco e aumento da temperatura corporal, enquanto o aparecimento de sintomas de peritonite é frequentemente retardado por várias horas. (2) Laparotomia ou lavagem: Embora seja um teste invasivo, tem um bom significado de referência no diagnóstico de lesão duodenal, uma vez que a imagem não é muito específica, para ajudar o médico a fazer um diagnóstico precoce. A punção pode produzir sangue não coagulado ou fluido semelhante à bílis, e a taxa positiva de lavagem peritoneal é de 35%. Se a punção retroperitoneal produz conteúdos intestinais, a maioria dos casos são lesões duodenais. (3) Exame CT: o CT especialmente melhorado é muito importante para a determinação da lesão duodenal [3]. Pode mostrar claramente a anatomia retroperitoneal, que pode ajudar a determinar se o duodeno está rompido ou se se forma um hematoma, e fornecer provas de dissecação. Fornece também uma base para o diagnóstico de outras lesões de órgãos. No caso de lesões perfuradas, a TC pode revelar acumulação de líquido livre fora da cavidade duodenal e no espaço anterior do rim direito, embaçamento do contorno do rim direito, e derrame de agentes de contraste oral para fora da cavidade intestinal. No entanto, é possível que não sejam mostradas perfurações mais pequenas, enquanto que nas contusões da parede duodenal ou na formação de hematoma intramural, o espessamento da parede intestinal ou sinais de hematoma são vistos sem a demonstração de derrame de contraste fora do intestino. (4) Testes de enzimas séricas. A amilase sérica elevada, especialmente se persistentemente elevada, é útil no diagnóstico da lesão pancreática combinada com lesão duodenal. Isto pode ser mais esclarecido quando combinado com o exame CT. (5) Radiografia simples do abdómen. Se se observar o contorno do músculo lombar principal, pneumoperitôneo retroperitoneal abdominal superior direito, duodeno lateral e contorno do rim direito, isto é um sinal de lesão duodenal rompida. (6) Exploração duodenal intra-operatória. Dada a baixa taxa de diagnóstico pré-operatório de lesões duodenais, especialmente lesões fechadas, relatada na literatura como sendo de cerca de 10% [4]. Portanto, o diagnóstico da maioria dos pacientes foi esclarecido durante a dissecação. Neste grupo, três casos foram diagnosticados no pré-operatório, oito casos foram suspeitos no pré-operatório e os outros 17 casos foram confirmados no intraoperatório. (3) Selecção do método de operação Devido à localização profunda do duodeno, excepto na primeira parte, que está localizada no retroperitoneu, está intimamente relacionada com o estômago, o tracto biliar e o pâncreas, e o fornecimento de sangue é pobre (o duodeno não tem mesentério, não tem arco vascular, e o fornecimento de sangue é principalmente a artéria gastroduodenal e as artérias terminais dos seus ramos), pelo que é difícil operar após a lesão duodenal, com fraca capacidade de cura, muitas complicações (65%) e elevada mortalidade (20%) [1]. A escolha do procedimento cirúrgico é, portanto, muito importante para a recuperação e prognóstico do paciente. É importante considerar o tempo de apresentação do paciente, a gravidade da lesão, a presença ou ausência de lesão combinada de canal pancreático-mobiliar e o estado geral do paciente. Como a maioria dos hematomas de parede duodenal ocorre em crianças, a maioria (94%) dos hematomas de parede duodenal diagnosticados pré-operatoriamente pode ser tratada de forma conservadora, incluindo jejum, descompressão gastrointestinal e nutrição parenteral total, se o hematoma for pequeno e só for parcialmente obstruído pelo duodeno, com observação próxima durante 2 semanas ou mais. Nos casos em que o hematoma continua a aumentar de tamanho ou se torna uma obstrução completa como resultado da mecanização durante a observação, a cirurgia deve ser o tratamento de escolha. Em princípio, um hematoma que comprime 50% da cavidade intestinal deve ser removido; para grandes hematomas que comprimem mais de 75% da cavidade intestinal, deve ser escolhida uma gastrojejunostomia, caso contrário existe o risco de obstrução intestinal pós-operatória, requerendo frequentemente uma segunda operação. Um paciente do nosso grupo foi submetido directamente a este procedimento, e outro paciente com um hematoma duodenal, que foi submetido a cirurgia após 3 semanas de tratamento conservador, foi considerado como tendo um hematoma mecanizado e foi curado após gastrectomia parcial e gastrojejunostomia com anastomose de Roux-Y. Foi também relatado na literatura que a drenagem laparoscópica de hematomas duodenais pode ser alcançada com o mínimo de invasividade para facilitar a recuperação pós-operatória [6]. A reparação da sutura de ruptura duodenal é geralmente considerada precoce (dentro de 12 horas), com leve contaminação abdominal, menos de 50% da circunferência do intestino, e nenhuma lesão concomitante do pâncreas ou do canal biliar. A reparação simples da sutura deve ser executada com suturas transversais em camadas para reduzir a tensão na abertura da sutura. Cerca de 80% das rupturas duodenais podem ser reparadas com suturas (reparação e reparação simples + estoma) [7] [8]. Contudo, devido à grande quantidade de bílis, sumo pancreático e outros sumos digestivos que fluem através do duodeno, quando a paralisia intestinal ocorre após trauma e cirurgia, a pressão na cavidade duodenal é elevada e localiza-se fora do peritoneu, com pouca dilatação passiva e peristaltismo lento, o que pode levar à erosão ou protrusão da parede intestinal reparada e à ocorrência de fístula intestinal. Em 23 casos em que a descompressão duodenal não foi feita, ocorreram 7 casos de fístula, o que corresponde a mais de 3O%. Isto mostra a importância da descompressão duodenal. Por conseguinte, devem ser tomadas várias medidas para reduzir a pressão no fluido digestivo e na cavidade intestinal aquando da realização da reparação, dependendo da situação. Por exemplo, um tubo gástrico pode ser colocado para além do duodeno ou gastrostomia, duodenostomia, etc. Actualmente, tem sido relatado na literatura [7] que o método “três tubos” e o método “quatro tubos” são mais eficazes na descompressão do duodeno. O método “de três tubos” consiste em cortar vários orifícios laterais na cabeça do tubo nasogástrico até aos 2 cm superiores da reparação duodenal, 15 cm a partir da jejunostomia do ligamento de Treitz colocação retrógrada da cabeça do tubo gástrico de 14 cortou vários orifícios laterais até aos 2 cm inferiores da anastomose de reparação duodenal, 20 cm a partir do ligamento de Treitz para realizar A descompressão em três tubos permite a drenagem adequada do gás gás gástrico, duodenal, biliopancreático e do líquido do jejuno superior no pós-operatório precoce. A abordagem “four-tube” envolve um tubo “T” para além dos três tubos para drenar a bílis. O fluido digestivo do tubo de descompressão também pode ser devolvido ao intestino através do tubo de jejunostomia. Isto reduz a incidência de fístulas duodenais pós-operatórias, perturbações electrolíticas e desnutrição, e facilita a cura de feridas. Neste grupo, 13 pacientes foram submetidos a simples reparação ou reparação com descompressão do estoma, dos quais um caso desenvolveu fístula duodenal e um caso desenvolveu úlcera de stress, que foi tratada e curada. Anastomose Roux-Y para ruptura duodenal A anastomose Roux-Y é indicada nos casos em que a ruptura do duodeno é superior a 50%-75% da circunferência do intestino, onde o tratamento é retardado, o edema local é evidente e a reparação por si só é difícil, e a porção jejunal pode ser utilizada para reparar este defeito. Uma anastomose duodeno-jejunal de ponta a ponta ou lateral pode ser utilizada para evitar o desenvolvimento de fístulas duodenais. Uma anastomose duodenal-jejunal Roux-en-Y tem a vantagem de bom fluxo sanguíneo jejunal, alta mobilidade, sem tensão, sem restrição duodenal, e descompressão eficaz através do desvio do fluido intestinal duodenal. No nosso grupo de 6 casos com este procedimento, não ocorreram complicações como a fístula duodenal e todos foram curados. Em 1968, Berna [10] e os seus colegas utilizaram pela primeira vez este procedimento, que envolve a reparação de sutura de lesão duodenal, descompressão da duodenostomia, e gastrectomia parcial com uma gastrojejunostomia B II. Em 1977, Vaughan et al [11] modificaram o procedimento realizando um fecho pilórico e uma gastrojejunostomia sem ressecção do seio gástrico. Se o estado geral do paciente for mau, é também possível um procedimento de diverticulização Cogbill modificado, no qual a mucosa gástrica é fechada com suturas de bloqueio a 1 cm do piloro, e depois o jejuno é inserido para cima e para baixo a 15-25 cm do ligamento de Treitzs, com o tubo para cima inserido perto da ruptura para a descomprimir e a fístula para baixo inserida como nutrição jejunal. Neste grupo, quatro pacientes foram submetidos à diverticulização de Berna, dos quais um paciente (62 anos de idade) morreu de fístula externa duodenal com abscesso abdominal e SDRA secundária, dois tinham fístula pancreática externa com abscesso abdominal, que foi tratada e recuperada; dois tinham modificado a diverticulização de Berna, e um tinha fístula pancreática externa com abscesso abdominal, que foi tratada e recuperada. Asensio et al [12] concluíram que este procedimento deve ser escolhido principalmente para (1) hemorragia pós-pancreática maciça não controlada e (2) lesões na cabeça do pâncreas, canal pancreático principal ou canal biliar distal que não possam ser reparadas ou reconstruídas. Nenhum paciente do nosso grupo foi submetido a este procedimento. Em conclusão. Independentemente da abordagem cirúrgica, a exploração intra-operatória cuidadosa e abrangente, a descompressão duodenal adequada, a drenagem abdominal completa e o tratamento razoável das lesões combinadas dos órgãos circundantes são essenciais e indispensáveis para reduzir a incidência de complicações pós-operatórias e promover a recuperação.