I. Visão Geral
O linfedema é uma condição em que o retorno do fluido linfático a certas partes do corpo é obstruído, resultando numa proliferação de tecido conjuntivo fibroso subcutâneo, esclerose gordurosa e, no caso dos membros, espessamento, e mais tarde espessamento da pele, aspereza e tenacidade como a pele de elefante, também conhecida como “elefantíase”.
Etiologia
Existem muitas etiologias diferentes de linfedema, e tendo em conta tanto a etiologia como o tipo clínico, existem duas categorias principais: primária e secundária. A maioria dos linfedemas primários é o resultado de displasias congénitas, tais como vasos linfáticos dilatados, insuficiência valvular ou ortoplasia. De acordo com a linfangiografia, o linfedema primário pode ser classificado da seguinte forma.
(i) Displasia linfática com agenesia linfática subcutânea;
(ii) Desenvolvimento hipolinfático com pequenos gânglios linfáticos e vasos linfáticos;
(iii) hiperplasia linfóide com grandes e numerosos gânglios linfáticos e vasos linfáticos, por vezes com distorção e varicosidade.
Destes, a hipoplasia linfática é muito rara e está geralmente associada a linfedema congénito. A hipoplasia é o tipo mais comum. Tanto o linfedema simples como o linfedema de comando são congénitos. O linfedema de início precoce é mais frequentemente visto em mulheres adolescentes ou jovens, com sintomas que se agravam durante a menstruação, pelo que se presume que a causa esteja relacionada com distúrbios endócrinos, representando 85-90% do linfedema primário, e linfedema de início tardio após os 35 anos de idade. O linfedema secundário é causado principalmente pela obstrução dos vasos linfáticos. Os mais comuns na China são o linfedema de filariose e o linfedema de infecção estreptocócica. O linfedema do membro superior também não é incomum após a cirurgia radical do cancro da mama.
A patogénese exacta do linfedema não é clara, embora Herófilos e Aristóteles tenham observado o sistema linfático já nos séculos III e IV, e numerosos estudos experimentais tenham sido realizados nos últimos tempos.
Classificação.
(i) Linfedema primário
1. congénito: simples
Hereditário (doença de milroy)
2. início precoce
(ii) Linfedema secundário
1.Infectious: parasitas, bactérias, fungos, etc.
2. lesionados: cirurgia, radioterapia, queimaduras, etc.
3.Malignant tumor: tumor primário, tumor secundário
4.Other: doenças sistémicas, gravidez, etc.
De acordo com o método de estadiamento do linfedema recomendado pela OMS, o linfedema de membros é dividido na fase VII.
Características da fase Ⅰ linfedema: o inchaço pode diminuir após o repouso nocturno na cama, com muito pouca infecção bacteriana aguda ou odor desagradável.
Características do linfedema de fase II: inchaço que não diminui após repouso nocturno no leito, infecções bacterianas agudas ocasionais, ruptura da pele ou um odor ligeiramente desagradável.
Características do linfedema de fase III: inchaço que não diminui após o repouso nocturno no leito, uma ou mais dobras cutâneas na pele inchada, infecções bacterianas agudas ocasionais, frequentemente ruptura cutânea e um odor distinto.
Características do linfedema de fase IV: o inchaço não diminui após o repouso nocturno no leito e é acompanhado por uma protuberância verrucosa. A pele inchada é coberta por nódulos duros endurecidos induzidos ou nódulos verrucosos. Alguns pacientes têm infecções bacterianas agudas ocasionais, muitas vezes com ruptura da pele e um odor desagradável.
Características do linfedema de fase V: o inchaço não diminui após o repouso nocturno na cama e é acompanhado por dobras cutâneas profundas. Ocasionalmente ou com frequência, ocorrem infecções bacterianas agudas e a maioria dos pacientes tem ruptura cutânea e mau cheiro entre os dedos dos pés ou pregas cutâneas profundas. O inchaço pode estender-se acima do joelho.
Características do linfedema de fase VI: o inchaço não diminui após o repouso nocturno na cama e está associado a um pé musculoso. Há muitos nódulos muito pequenos, agrupados, longos ou redondos no pé (especialmente os dedos dos pés) que formam uma manifestação musgosa chamada pé musgoso. Existe uma infecção bacteriana aguda e quase todos os pacientes têm ruptura cutânea e mau cheiro entre os dedos dos pés, frequentemente acompanhada de fissuras cutâneas.
O linfedema da fase VII caracteriza-se por inchaço que não diminui após o repouso nocturno no leito e é acompanhado por uma deterioração do autocuidado do paciente, frequentemente com infecção bacteriana aguda, enormes dobras profundas de pele nos membros inferiores ou superiores, ruptura persistente da pele e um odor distinto dentro das dobras profundas e entre os dedos dos pés. Na maioria dos pacientes, o inchaço pode estender-se acima do joelho. Nesta fase, os pacientes não são capazes de realizar actividades diárias de forma independente.
III. alterações patológicas
A linfa é o fluido tecidular no espaço intercelular que flui de volta para as veias através dos vasos linfáticos. A circulação linfática é também a circulação fisiológica e funcional do corpo. Se o sistema linfático estiver congénitamente subdesenvolvido ou, por alguma razão, ocluído ou destruído, o fluxo linfático distal é prejudicado e o fluido linfático nos espaços intersticiais dos tecidos é anormalmente aumentado. Se ocorrer no membro, o membro afectado é uniformemente espessado, a pele é inicialmente lisa e macia, e o edema pode diminuir significativamente com a elevação do membro afectado. A acumulação de fluido linfático é rica em proteínas, até 5,8 g/dl, [normal 0,72 g/dl] e a irritação a longo prazo causa proliferação anormal do tecido conjuntivo e substituição do tecido adiposo por grandes quantidades de tecido fibroso.
A pele e os tecidos subcutâneos são extremamente espessados, a superfície da pele é queratinizada e áspera, não ocorre qualquer indentação após a pressão dos dedos, e aparecem crescimentos de verrugas, formando uma “elefantíase” típica. A infecção aumenta o exsudado inflamatório, estimulando a proliferação de tecido conjuntivo, destruindo mais vasos linfáticos, aumentando a retenção de fluido linfático e aumentando as hipóteses de infecção secundária, resultando num ciclo vicioso, levando a um aumento do linfedema.
IV. Manifestações clínicas
De acordo com a classificação etiológica acima mencionada, as suas respectivas características clínicas são descritas como se segue.
(i) Linfedema congénito Existem duas categorias.
1. simples Não existem factores familiares ou genéticos no aparecimento da doença. A incidência é responsável por 12% do linfedema primário. Existe um inchaço limitado ou difuso de um membro após o nascimento, sem dor, sem ulceração, raramente complicado pela infecção, e geralmente em bom estado, principalmente nos membros inferiores.
Hereditária Também conhecida como doença de Milroy, é relativamente rara. Vários casos ocorrem na mesma família, isto é, após o nascimento, envolvendo na sua maioria um membro inferior.
(ii) O linfedema precoce é mais comum nas mulheres, com uma proporção de 1:3 entre homens e mulheres, e é unilateral em 70% dos casos. O inchaço ligeiro do pé e tornozelo ocorre geralmente na ausência de estímulos óbvios e é agravado pela postura de pé, actividade, menstruação e tempo quente. O edema do membro afectado pode ser temporariamente reduzido pela altura dos dedos. A lesão piora gradualmente e espalha-se para a perna inferior, mas normalmente não para além da articulação do joelho. Nas fases posteriores, pode haver uma típica “perna de pele de elefante”, mas isto raramente é complicado por ulceração ou infecção secundária.
(iii) Linfedema infeccioso Inclui infecções bacterianas, fúngicas, filariais e outras. As fissuras ou bolhas na pele dos dedos são a via mais comum de invasão de bactérias patogénicas, seguidas de infecções secundárias ulcerosas por varizes nos membros inferiores e outras lesões ou infecções locais. Além disso, foi relatada linfadenite pélvica devida a doença inflamatória pélvica nas mulheres, que pode causar refluxo linfático nos membros inferiores e conduzir a displasia linfática nos membros afectados.
O Streptococcus é o organismo patogénico mais comum para as infecções secundárias. O quadro clínico caracteriza-se por episódios recorrentes de celulite aguda e linfangite aguda com sintomas sistémicos graves, arrepios, febre alta com náuseas e vómitos, e aumento localizado dos gânglios linfáticos sulculares com dores de pressão. Os sintomas sistémicos diminuem rapidamente com o tratamento anti-inflamatório e sintomático, mas as lesões locais resolvem-se lentamente e são propensas à recorrência. O inchaço dos membros inferiores aumenta a cada episódio, e a pele acaba por se tornar áspera com crescimentos verruginosos e, nalguns casos, com úlceras crónicas.
A própria tinea pedis ou infecções secundárias também causam linfedema, geralmente confinado aos pés e ao dorso do pé, e as infecções fúngicas graves são frequentemente precursoras de celulite aguda e linfangite aguda. O controlo das infecções fúngicas é uma das medidas eficazes para prevenir o linfedema.
A infecção filarial é uma causa comum de linfedema dos membros inferiores na região costeira do sudeste da China. A incidência é de 4-7% e é mais comum nos homens. As infecções filariais estão inicialmente associadas a vários graus de febre e inchaço e dor localizados. As infecções filariais repetidas estreitam, ocluem e destroem os vasos linfáticos locais nos membros inferiores, bloqueando o retorno do fluido linfático à pele distal e aos tecidos subcutâneos a que pertencem, resultando em linfedema. Lesões localizadas tais como tinea pedis ou episódios secundários recorrentes de dermatofitose causam obstrução da drenagem linfática e infecção, formando um círculo vicioso que eventualmente se torna típico de “pernas de pele de elefante”. Não é invulgar ver o linfedema escrotal, que em fases avançadas pode levar a um alargamento extremo do escroto. Esta é também uma característica do linfedema filarial.
(iv) O linfedema lesional divide-se principalmente em linfedema pós-cirúrgico e linfedema pós-radioterapia.
O linfedema pós-cirúrgico ocorre frequentemente após a dissecção dos gânglios linfáticos, e o linfedema de um membro superior é particularmente comum após a cirurgia radical do cancro da mama. Após dissecção extensa dos gânglios linfáticos, a linfa distal é obstruída e o fluido linfático estimula a fibrose dos tecidos, o que faz com que o inchaço aumente continuamente. O momento do linfedema pós-operatório varia muito, com um ligeiro inchaço do membro proximal que geralmente ocorre logo que o membro começa a mover-se após a cirurgia, mas também pode ocorrer semanas ou mesmo meses após a cirurgia.
2. linfedema após radioterapia A terapia com raios X profundos e lingote de rádio causa fibrose dos tecidos locais e oclusão dos vasos linfáticos resultando em linfedema.
(v) Linfedema maligno Os tumores malignos primários e secundários do sistema linfático podem bloquear os vasos linfáticos e produzir linfedema. O primeiro é observado na doença de Hodgkin, linfossarcoma, sarcoma hemorrágico de Kaposi multiplex e linfangioleiomiossarcoma. Embora raros, os linfangioleiomiossarcomas são o resultado de um linfedema maligno de longa duração e ocorrem em doentes com linfedema nos membros após uma cirurgia radical ao cancro da mama. O linfedema no membro é mais grave após o início da doença. Uma biópsia deve ser realizada prontamente. A amputação é necessária quando o diagnóstico é claro.
As lesões do sistema linfático secundário são casos de metástases de cancros da mama, colo do útero, lábios, próstata, bexiga, testículos, pele, endosqueleto, etc. Por vezes o foco primário é pequeno e não é facilmente detectado, e a apresentação clínica é transitória, indolor, linfedema progressivo. Portanto, em casos de linfedema inexplicável, deve-se estar alerta para a possibilidade de um tumor e, se necessário, deve ser realizada uma biopsia aos gânglios linfáticos para clarificar o diagnóstico.
Além disso, a gravidez e muitas doenças sistémicas tais como pneumonia, gripe e febre tifóide podem também levar a episódios recorrentes de celulite e linfangite, bem como trombose venosa e obstrução linfática resultando em linfedema.
V. Investigações acessórias
(i) Análise do fluido do tecido da punção diagnóstica A análise do fluido do tecido do edema subcutâneo pode ajudar no diagnóstico diferencial de casos difíceis. O conteúdo proteico do fluido de edema é normalmente muito elevado, geralmente entre 1,0 e 5,5 g/dl, enquanto o conteúdo proteico do fluido de tecido edematoso em depressão venosa simples, insuficiência cardíaca ou hipoproteinemia está entre 0,1 e 0,9 g/dl. O teste é normalmente utilizado para o inchaço crônico bruto do membro e pode ser realizado apenas com uma seringa e agulha fina, que é um método simples e conveniente. Contudo, não fornece informações sobre a localização e função dos vasos linfáticos. Trata-se de um método de diagnóstico grosseiro.
(ii) A linfangiostatografia é um método de examinar a morfologia do sistema linfático, injectando um agente de contraste nos vasos linfáticos através de punção e de filmes.
1) Indicações
(1) Para distinguir o linfedema do edema venoso.
(2) Distinguir o linfedema primário do linfedema secundário.
(3) Para a realização de anastomose linfo-venosa.
2) Métodos de linfangiografia
Actualmente, utiliza-se principalmente a punção directa de condutas linfáticas e a imagem por injecção. Os vasos linfáticos são injectados pela primeira vez subcutaneamente ao nível do 1º ao 4º metatarso no dorso do pé com 25-0,5 ml de Evansylvan. 3-5 minutos depois, uma fina faixa azul de vasos linfáticos superficiais pode ser vista. Os vasos linfáticos superficiais são separados cortando a pele sob anestesia local, e um fino fio de seda é enrolado à volta de cada uma das extremidades proximal e distal para bloquear temporariamente a extremidade proximal de modo a que o fluido linfático seja retido, os vasos linfáticos são perfurados com uma agulha calibre 27-30, depois é injectada uma pequena quantidade de 1% de procaína para confirmar que está no lúmen e não vaza, a agulha é fixada, e um tubo de plástico é ligado à seringa e injectado a uma taxa uniforme de 0,1-0,2 ml/min Ethiodol 12ml (óleo de iodeto de etilo). Após 2 ml de injecção, são tomadas radiografias no tornozelo e pelve para identificar qualquer extravasamento do meio de contraste e para excluir a injecção inadvertida na veia. A agulha é retirada após a injecção, os vasos linfáticos são ligados para evitar fugas linfáticas e a pele é suturada.
As radiografias incluem: posição anterior-posterior da perna inferior, posição anterior-posterior da coxa, posição anterior-posterior, oblíqua ou lateral desde a virilha até à primeira vértebra lombar.
3. anormalidades da linfangiografia
(1) Linfedema primário: válvulas linfáticas ausentes ou incompetentes, vasos linfáticos dilatados e tortuosos.
(2) Linfedema secundário: vasos linfáticos médios, vasos linfáticos distais dilatados, tortuosos, aumentados em número e irregulares. Os gânglios linfáticos metástáticos são vistos como preenchendo defeitos dentro dos gânglios linfáticos com margens de vermes.
4. complicações
(1) Infecção incisional, gonorreia.
(2) Reacções sistémicas: febre, náuseas, vómitos, possível falha da circulação periférica devido a alergia ao meio de contraste.
(3) Inflamação reactiva dos vasos linfáticos locais, linfedema agravante.
(4) Embolia pulmonar: O agente de contraste pode entrar na veia através do ramo lateral anastomótico e causar embolia pulmonar com uma incidência de 2-10%, e a morte devido a embolia pulmonar tem sido relatada na literatura.
(iii) Linfadenografia isotópica Como a linfadenografia não fornece informação cinética quantitativa sobre a função do sistema linfático, nem fornece uma imagem simples da drenagem linfática de diferentes locais dos membros, é actualmente realizada uma valiosa cintilografia endolinfática estática (imagem nuclear) na qual 0,25 ml (75 MBq) de gel de sulfureto de 99mTc é injectado no tecido subcutâneo da segunda teia do dedo do pé de ambos os pés. Foram feitas digitalizações de imagem estáticas com uma câmara r virada para o abdómen inferior do paciente e região inguinal às 1/2, 1, 2 e 3 horas, respectivamente, e depois foi calculada separadamente a quantidade de isótopos absorvida pelos gânglios linfáticos inguinais ilíacos.
A utilização de imagens isotópicas para estudar a função linfática no linfedema crónico sugere que o grau de redução do retorno linfático ao membro afectado está correlacionado com a gravidade do linfedema. No linfedema grave, a absorção de isótopos foi quase nula, enquanto que no linfedema venoso a percentagem de absorção de retorno linfático foi significativamente aumentada. Pode portanto ser utilizado para diferenciar o linfedema do edema venoso e tem uma sensibilidade de 97% e uma especificidade de 100% para o diagnóstico de linfedema. Em comparação com a radiografia do canal linfático, a imagiologia nuclear é simples e de diagnóstico. Contudo, não permite a localização anatómica dos vasos linfáticos e dos gânglios linfáticos. Se a cirurgia dos vasos linfáticos for considerada, a radiografia de vasos linfáticos continua a ser preferível.
Além disso, a técnica recentemente desenvolvida de teste vascular não invasivo também pode ajudar a diferenciar o edema venoso do linfedema, e é um teste de rastreio simples e conveniente para pacientes externos.
Diagnóstico diferencial
Nas fases iniciais, as alterações da pele e do tecido subcutâneo são suaves e devem ser distinguidas de outras doenças.
1. edema venoso Mais comumente visto em trombose venosa profunda dos membros inferiores, com um início agudo de inchaço unilateral súbito do membro, acompanhado de hematomas da pele, dores de pressão marcadas no triângulo gastrocnémico e femoral, e exposição de veias superficiais como as suas características clínicas. O linfedema começa mais lentamente e é mais comum com inchaço do pé dorsal e tornozelo.
O edema angioneurotico ocorre como resultado da estimulação por factores alérgicos externos e tem um início rápido e diminui rapidamente, sendo o seu início intermitente a sua característica característica. O linfedema tende a aumentar gradualmente.
3. doenças sistémicas Hipoproteinemia, insuficiência cardíaca, doença renal, cirrose hepática, edema mucinoso, etc., podem todas produzir edema dos membros inferiores. É geralmente bilateral e simétrico, com manifestações clínicas da respectiva doença primária. É normalmente identificado por uma história detalhada, exame físico cuidadoso e os testes laboratoriais necessários.
4. fístulas arteriovenosas congénitas As fístulas arteriovenosas congénitas podem ser caracterizadas por edema do membro, mas geralmente o membro afectado é maior do que o membro saudável em termos de comprimento e circunferência, aumento da temperatura da pele, varizes superficiais, murmúrio vascular na área local, e níveis de oxigénio venoso periférico próximos dos do sangue arterial. Todas as características acima referidas são únicas.
Um pequeno número de lipomas muito extensos ou hiperplasia do tecido adiposo pode ser confundido com linfedema. Contudo, a maioria dos lipomas são limitados no crescimento e têm um curso lento, com tecidos subcutâneos moles e sem edema, pelo que a mamografia de raios X de tecidos moles pode ser usada para confirmar o diagnóstico, se necessário.
Prevenção do linfedema Para o linfedema secundário existem dois grupos de doentes em risco: os que foram submetidos a cirurgia radical e radioterapia para tumores malignos (por exemplo, mama, ovário, uterino, próstata, bexiga, melanoma) e os que têm episódios frequentes de “dermatite” cutânea.
Os doentes da primeira categoria devem evitar danos na pele do membro afectado após a cirurgia e não devem ser injectados no membro afectado. Os doentes que tenham tido infecções filariais também são susceptíveis. Procurar atenção médica assim que o edema for detectado.
Os pacientes do segundo grupo devem ser tratados agressivamente para os factores iniciadores que levaram à infecção, tais como as tinea pedis, para reforçar a resistência do corpo. Os agentes antimicrobianos devem ser utilizados imediatamente para controlar a inflamação se forem detectados vermelhidão e febre ou se houver um desconforto semelhante ao frio no corpo. Se for detectado inchaço na parte de trás do pé, este deve ser levado a sério e deve ser procurada assistência médica precoce.
VII. medidas de tratamento
Os princípios de tratamento do linfedema variam de acordo com as fases iniciais e tardias da doença. Na fase inicial, o objectivo é remover o fluido linfático deprimido e estagnado e prevenir a regeneração do fluido linfático, enquanto na fase tardia, o objectivo é remover cirurgicamente tecidos doentes irrecuperáveis ou tratar obstrução linfática restrita por cirurgia de shunt.
(a) Na fase aguda do linfedema, o tratamento não cirúrgico é o pilar principal.
1. drenagem postural O estado de flacidez do membro inferior agrava a retenção do líquido linfático no espaço intersticial. A elevação do membro afectado em 30 a 40 cm e a utilização da gravidade pode promover o refluxo do líquido linfático e reduzir o edema. Isto é simples e eficaz, mas o efeito não é duradouro, e o edema do membro afectado irá aumentar novamente.
2.Pressure Ligadura Com base na drenagem postural, utilizar meias elásticas ou ligaduras elásticas para aplicar pressão no membro afectado para espremer a fenda tecidual e auxiliar o refluxo linfático. A ligadura elástica deve ser adequadamente apertada. As bombas de compressão intermitente também podem ser usadas várias vezes e durante muito tempo para melhorar o edema. A literatura informa que os países estrangeiros utilizam actualmente um dispositivo de compressão linfática (lymha-press) um dispositivo insuflável de pressão mais avançado e eficaz, o dispositivo insuflável é dividido em 9 a 12 peças, cada peça pode ser inflada e pressurizada individualmente, a pressão do membro distal gradualmente até à extremidade proximal, um ciclo de menos 25 peças.
Este dispositivo de compressão linfática é muito mais curto do que outros dispositivos de compressão simples em termos de insuflação e pressão (os dispositivos de compressão e insuflação simples têm um tempo de ciclo de cerca de 100 segundos) e pode gerar pressões mais elevadas de 15,6 a 20,8 kPa (120 a 160 mmHg), tornando-o mais eficaz do que os procedimentos cirúrgicos e as meias de compressão simples na redução do inchaço. Contudo, é mais complexo de utilizar e não reduz o conteúdo proteico do interstício do tecido, sendo apenas adequado para tratamentos de curto prazo, tais como a fase aguda e a preparação pré-operatória.
Restringir a ingestão de sódio e utilizar diuréticos Restrição adequada da ingestão de cloreto de sódio na fase aguda, geralmente 1 a 2g/d, para reduzir a retenção de sódio e água nos tecidos. Ao mesmo tempo, utilizar a quantidade adequada de diuréticos para acelerar a excreção de água e sódio. Utilizar 25 mg de ácido dihidrocumárico 3 vezes por dia, com suplemento adequado de potássio, e parar de o tomar depois de a condição ter estabilizado.
4, prevenção de infecções A forma mais eficaz de prevenir e controlar as infecções fúngicas é utilizar cremes e pós antifúngicos e manter os dedos dos pés secos; as infecções bacterianas debaixo do leito das unhas dos dedos dos pés também são comuns, pelo que as unhas dos pés devem ser cortadas regularmente para remover a sujidade e reduzir o caminho da invasão bacteriana. Quando as infecções estreptocócicas são sistémicas, devem ser utilizados medicamentos como a penicilina, juntamente com o repouso no leito, para controlar activamente a infecção. O linfedema de fase tardia complicado pela pele gretada pode ser protegido e lubrificado com pomadas tópicas.
Além disso, uma variedade de vacinas, leite e injecções de proteínas heterogéneas são tratamentos anti-infecciosos há muito estabelecidos. Os vários mecanismos de defesa do organismo são assim melhorados. Estudiosos estrangeiros demonstraram que quando a vacina tifóide tripla é administrada, os linfócitos nos vasos linfáticos de saída são aumentados e a gamaglobulina no sangue é aumentada, o que tem o efeito de prevenir o desenvolvimento de obstrução linfática permanente. Alguns autores especularam que a proteína heterogénea pode actuar através das glândulas pituitária e adrenalina.
(b) O linfedema crónico inclui terapia não cirúrgica de cozedura e vários tratamentos cirúrgicos.
1, terapia de ligaduras de cozedura A terapia de ligaduras de cozedura é um método de tratamento que explora a herança da medicina chinesa. O seu princípio de tratamento é a utilização de calor por radiação contínua, para que a vasodilatação da pele do membro afectado, muito suor, fluido intersticial do tecido local de volta ao sangue, melhore a circulação linfática. Para o linfedema que ainda não resultou em hiperplasia grave da pele do membro, pode ser utilizada a terapia de cozedura. Há dois métodos: terapia de calor por radiação eléctrica e aquecimento no forno.
A temperatura é controlada a 80-100°C, uma vez por dia durante 1 hora, 20 vezes como curso de tratamento. O intervalo entre cada curso de tratamento é de 1 a 2 semanas. Após cada tratamento, deve ser aplicada uma ligadura elástica adicional. De acordo com a observação clínica, após 1 a 2 cursos de tratamento, pode-se observar que o tecido do membro afectado é amolecido e o membro é gradualmente reduzido, especialmente o número de episódios de ataques de dermatites é grandemente reduzido ou parado.
2.Surgical tratamento A maioria dos linfedemas não necessita de cirurgia. Cerca de 15% do linfedema primário requer eventualmente a cirurgia plástica do membro inferior. Os métodos cirúrgicos existentes, excepto a amputação, não podem curar o linfedema, mas podem melhorar significativamente os sintomas.
(1) Indicações para a cirurgia.
(1) Prejuízo da função dos membros: devido aos membros pesados propensos à fadiga e movimentos articulares restritos.
(ii) Inchaço excessivo com dor.
(iii) Celulite recorrente e linfangite que não responderam ao tratamento médico.
④Lymphangioleiomyosarcoma: uma causa letal de linfedema maligno prolongado.
⑤Cosmetic: a maioria dos pacientes com linfedema primário são mulheres jovens. A cirurgia pode ser considerada para aqueles com inchaço significativo e requisitos cosméticos, mas deve ser feita principalmente para melhorar a função, com os países cosméticos como suplemento, caso contrário o resultado pode não ser satisfatório.
Preparação pré-operatória e gestão pós-operatória.
(2) As preparações pré-operatórias desempenham um papel importante no resultado da cirurgia. Incluem.
① Descanso de cama para elevar o membro afectado: para reduzir ao mínimo o edema do membro. Há métodos como o acolchoamento dos membros inferiores, suspensão dos membros inferiores e tracção óssea. 60º de elevação dos membros inferiores é apropriado.
②Control de infecção: Para a celulite aguda recorrente e linfangite aguda, os medicamentos sensíveis devem ser administrados por via intravenosa ou intramuscular antes e durante a cirurgia para reduzir a possibilidade de infecção de retalho pós-operatória.
③Cleaning da pele: para conseguir a cura da úlcera ou para controlar a infecção local.
(iv) Manter a drenagem pós-operatória aberta; superfícies rugosas separadas podem ter fuga persistente de sangue capilar. A drenagem por pressão negativa deve ser colocada para manter a aba livre de sangue e líquido acumulados sob a aba, para reduzir os factores que afectam o fornecimento de sangue à aba, para prevenir o branqueamento da aba e infecção, e para reduzir a taxa de falha cirúrgica.
⑤ Continuar a elevar o membro afectado após a cirurgia para reduzir o edema no membro afectado e facilitar o refluxo venoso e linfático.
(3) Classificação cirúrgica: A cirurgia do edema linfático pode ser dividida em duas categorias.
① Extensa excisão do tecido doente.
②Lymphatic reconstrução do refluxo.
De acordo com evidências experimentais e clínicas, alguns ou a maioria dos bons resultados destes últimos são de facto alcançados com base na excisão extensiva de tecido doente. A reconstrução apenas do refluxo linfático é uma operação cirúrgica muito delicada com uma eficácia mínima. Em contraste, a maioria dos linfedemas primários tem vasos linfáticos pouco desenvolvidos proximal e distalmente até ao ponto de obstrução dos vasos linfáticos e não pode ser melhorada pela expectativa de uma cirurgia reconstrutiva de refluxo linfático.