O linfedema dos membros inferiores (LBI) é uma das complicações comuns após a dissecção dos gânglios linfáticos pélvicos. A incidência notificada varia muito, de aproximadamente 1% a 49%, devido ao tipo de tumor, extensão da doença, critérios diagnósticos, técnica cirúrgica, extensão da dissecção dos gânglios linfáticos, se é fornecida terapia adjuvante no pós-operatório e a duração do seguimento [1-3]. O tratamento cirúrgico padrão para neoplasias malignas ginecológicas comuns, como cancros ovarianos, endometriais e cervicais, todos incluem a dissecção dos gânglios linfáticos pélvicos, e como as taxas de sobrevivência de doentes com neoplasias malignas ginecológicas melhoram, as complicações associadas à dissecção dos gânglios linfáticos pélvicos pós-operatórios podem ser prejudiciais aos sobreviventes do cancro. lLL, uma vez que ocorre, pode ser duradouro e difícil de curar, com função dos membros inferiores prejudicada e imagem corporal prejudicada em termos de aparência, afectando seriamente a qualidade de vida dos pacientes após a cirurgia. Por conseguinte, tanto os oncologistas ginecológicos como os sobreviventes do cancro devem prestar grande atenção à prevenção e gestão da LBI. 1. características anatómicas da drenagem linfática nos membros inferiores A drenagem linfática nos membros inferiores é dividida em grupos superficiais e profundos. Os vasos linfáticos superficiais recebem linfa da pele e da fáscia superficial, viajam ao longo das veias superficiais e são injectados nos gânglios linfáticos superficiais locais; os vasos linfáticos profundos recebem linfa dos músculos, tendões, fáscias, ossos e articulações, viajam ao longo dos vasos sanguíneos profundos e são na sua maioria injectados nos gânglios linfáticos profundos locais. Ambos os tipos de vasos linfáticos acabam por injectar-se directa ou indirectamente nos gânglios linfáticos inguinais. Os vasos linfáticos superficiais e profundos têm ramos de tráfego interligados. Os gânglios linfáticos inguinais estão localizados logo abaixo do ligamento inguinal, dentro do triângulo femoral. Estão divididos em dois grupos, superficial e profundo, sendo o grupo superficial chamado gânglios linfáticos inguinais superficiais e o grupo profundo chamado gânglios linfáticos inguinais profundos. Os linfonodos inguinais superficiais, localizados no tecido subcutâneo superficial à fáscia larga, recebem a maioria dos vasos linfáticos superficiais da parede abdominal anterior inferior, nádegas, períneo, genitais externos e membros inferiores, a maioria dos quais se alimentam dos linfonodos inguinais profundos e alguns dos linfonodos ilíacos externos; os linfonodos inguinais profundos, localizados à volta da raiz da veia femoral, recebem os canais de saída dos linfonodos inguinais superficiais e os vasos linfáticos profundos dos membros inferiores, que se alimentam dos linfonodos ilíacos externos. Os linfonodos ilíacos externos recebem linfonodos dos membros inferiores ipsilaterais, da parede abdominal anterior, da bexiga, do útero e da vagina. O grupo medial dos gânglios ilíacos comuns recolhe a linfa dos órgãos pélvicos, enquanto que o grupo lateral dos gânglios ilíacos comuns recolhe a linfa dos membros inferiores e da parede pélvica. 2. factores associados ao desenvolvimento de linfedema dos membros inferiores após linfadenectomia pélvica Local do tumor O local do tumor está intimamente associado ao desenvolvimento de LBI após linfadenectomia pélvica. Entre os doentes com malignidades ginecológicas, a incidência de LBI pós-operatória é maior em doentes com cancro vulvar, seguidos pelos doentes com cancro do colo do útero e endometrial, e menor em doentes com cancro dos ovários [4]. A incidência notificada de LBI pós-operatória em neoplasias malignas ginecológicas variou de 5,6% a 20,7% para o cancro do ovário, 1,2% a 27,6% para o cancro endometrial, 1,2% a 47% para o cancro do colo do útero e 9% a 70% para o cancro vulvar [1,4-6]. A variabilidade nos relatórios deve-se principalmente aos critérios inconsistentes para o diagnóstico da LBI e aos diferentes tratamentos adjuvantes pós-operatórios. Factores relacionados com o tratamento Durante a dissecção dos gânglios linfáticos pélvicos, as vias linfáticas são facilmente perturbadas, as estruturas anatómicas são perturbadas, e a capacidade do sistema linfático para absorver o excesso de água e células do líquido dos tecidos é reduzida. se a capacidade de transporte do sistema linfático for tão baixa que este não consiga lidar com o aumento do líquido linfático, ocorrerá um subfuncionamento do sistema linfático e desenvolver-se-ão cistos linfóides ou linfedema. todo et al [7] relataram que a remoção intra-operatória dos gânglios linfáticos número de mais de 31, dissecção dos gânglios linfáticos espinocerebrais e radioterapia adjuvante pós-operatória foram factores de risco independentes para o desenvolvimento da LBI. Alguns estudos também relataram que o desenvolvimento da LBI só está associado ao uso de radioterapia adjuvante pós-operatória [6]. Além disso, a permanência prolongada, o tempo quente e as viagens de longa distância (voos de longo curso) podem predispor ao desenvolvimento de LLL. A Sociedade Linfática Internacional classifica o linfedema como superficial, com graus 0 a 3: o grau 0 é linfedema oculto (subclínico), no qual o paciente não tem edema visível afundado e pode ter uma sensação de peso ou aperto local meses ou anos antes do início do edema; o grau 1 é linfedema precoce, no qual há edema local, com ou sem afundamento, e o edema pode diminuir ou mesmo desaparecer com a elevação do membro; o grau 2 é linfedema precoce, no qual há edema local, com ou sem afundamento. O grau 2 é linfedema moderado, que é depressivo e não pode ser reduzido com a elevação do membro, com espessamento e endurecimento da pele e tecidos, ou sem depressão se a fibrose for grave; o grau 3 é linfedema grave (elefantíase), que é não depressivo, com espessamento e endurecimento da pele e tecidos, e com extravasamento do líquido linfático se a pele for quebrada [8]. vários anos, ocorrendo na sua maioria dentro de 12 meses de pós-operatório [4]. O início mais precoce e a maior incidência de cancro do colo do útero pós-operatório foram relatados, provavelmente porque o tratamento cirúrgico do cancro do colo do útero envolve a remoção não só de gânglios linfáticos pélvicos mas também de tecido paramétrio e parte da vagina, e é necessária radioterapia adjuvante após tratamento cirúrgico se houver factores de alto risco, e a própria radioterapia pode causar linfedema, uma vez que impede a formação de circulação colateral no sistema linfático e acelera a fibrose da pele. Por conseguinte, a escolha do âmbito cirúrgico adequado, a gestão intra-operatória adequada e a observação precoce dos sintomas adequados são fundamentais para reduzir a LBI após a dissecção dos gânglios linfáticos pélvicos. (1) A preservação intra-operatória dos gânglios linfáticos ilíacos espinhosos foi relatada em vários estudos que sugerem que no tratamento cirúrgico de pacientes com cancro endometrial, aqueles com mais de 11 gânglios linfáticos totais removidos têm melhor sobrevivência, mas mais de 31 gânglios totais removidos agravam novamente a ocorrência de LBI [6]. Assim, os oncologistas ginecológicos são frequentemente confrontados com o dilema de remover mais gânglios linfáticos para melhorar o prognóstico ou menos gânglios linfáticos para reduzir a incidência de LBI. Contudo, para a mais distal dos gânglios linfáticos ilíacos externos, os chamados gânglios linfáticos espinocerebrais, que são quase sempre visíveis intra-operatoriamente e são uma extensão directa dos gânglios linfáticos inguinais profundos ou dos gânglios linfáticos de Cloquet que drenam o membro inferior, a sua remoção é susceptível de aumentar o risco de LBI pós-operatório [9]. Além disso, a maioria da literatura relata que os gânglios linfáticos espinocerebrais nunca se metástases em doentes sem metástases dos gânglios linfáticos noutros locais. todo et al [10] relataram que dos 508 doentes com cancro endometrial intermédio ou de alto risco que requerem dissecção de gânglios linfáticos pélvicos e dissecção de gânglios linfáticos para-aórticos, apenas 2,8% tinham envolvimento de gânglios linfáticos espinocerebrais e daqueles com negatividade de gânglios linfáticos pélvicos altamente ou moderadamente diferenciados Não havia doentes com gânglios linfáticos espinocerebrais positivos. Noutro relatório, entre 329 pacientes (85 com cancro do colo do útero, 108 com cancro endometrial, 127 com cancro dos ovários, 3 com cancro oviductal e 6 com cancro endometrial com cancro dos ovários) que foram submetidos a dissecção dos gânglios linfáticos pélvicos e dissecção dos gânglios linfáticos para-aórticos, 189 tiveram os seus gânglios linfáticos espinhosos removidos e 140 tiveram os seus gânglios linfáticos espinhosos preservados, e a incidência e gravidade do LBI foram significativamente mais baixas no grupo com os gânglios linfáticos espinhosos preservados do que no grupo ressecado. A incidência e gravidade da LBI foi significativamente menor no grupo com os gânglios linfáticos espinocerebrais preservados do que no grupo ressecado, com uma incidência de 37% no grupo ressecado em comparação com 6,4% no grupo preservado [2]. Portanto, para reduzir a incidência de LBI, é seguro e viável recomendar a preservação dos gânglios linfáticos espinocerebrais. (2) A omentoplastia intra-operatória e abertura do omento maior retroperitoneal é rica em circulação sanguínea, tem uma alta capacidade regenerativa, e tem uma boa função reabsorvente, tornando muito fácil a adesão aos tecidos circundantes e criando uma extensa circulação colateral. Relatórios bem sucedidos incluem omentoplastia (J-flap), omentoplastia simples e fixação omental [11]. Outra medida preventiva intra-operatória é abrir o retroperitoneu após dissecção dos gânglios linfáticos pélvicos para reduzir a recolha do líquido linfático e permitir que a fuga passe suavemente para a cavidade peritoneal para ser absorvida pelo peritoneu, reduzindo assim a incidência de quistos linfáticos. A incidência de LBI foi referida como sendo de 39,1% em 184 pacientes submetidos a histerectomia e dissecção retroperitoneal dos gânglios linfáticos, dos quais a incidência no grupo retroperitoneal aberto foi de 25,3% (21/83), significativamente inferior aos 50,5% (51/101) no grupo retroperitoneal fechado [12]. (3) Os drenos laparoscópicos pós-operatórios são frequentemente colocados após a dissecção dos gânglios linfáticos pélvicos para drenar o líquido pós-operatório e reduzir a formação de quistos linfáticos pós-operatórios. Há três métodos de colocação de drenos: transvaginal, transabdominal, combinado transvaginal e transabdominal. Em geral, se o dreno transvaginal não for removido a tempo depois de o paciente ter começado a defecar, há um risco de infecção retrógrada. Isto torna a drenagem transabdominal muito mais fácil e permite uma drenagem adequada. Estudos iniciais mostraram que a linfadenografia após a linfadenectomia pélvica não mostra nenhuma visualização da cavidade pélvica, mas que os espaços de tecido e os vasos linfáticos microscópicos na parede abdominal e dorso são visualizados, particularmente a proliferação activa da circulação colateral que corre subcutaneamente em direcção à parede abdominal. No entanto, as infecções pélvicas podem afectar seriamente a formação e estabelecimento da circulação colateral linfática, resultando num aumento da pressão e dilatação dos vasos linfáticos locais, levando a um linfedema. A drenagem transabdominal não só proporciona uma drenagem adequada para prevenir infecções, mas também estimula o estabelecimento da circulação colateral linfática na parede abdominal. É geralmente aceite que a drenagem pós-operatória varia de acordo com a gravidade do linfedema que ocorre dentro de 3 meses após a cirurgia, e que a drenagem transabdominal é uma melhor forma de prevenir a LBI [11]. (4) Controlo rigoroso das indicações de radioterapia adjuvante pós-operatória A radioterapia pós-operatória pode aumentar o risco de linfedema, e factores tais como a dose, duração e extensão da exposição à radiação também podem influenciar o desenvolvimento de LBI. Num estudo, a incidência de LBI foi de 44. 4% e 15. 8% para radioterapia pós-operatória adjuvante e cirurgia, respectivamente [12], enquanto que a quimioterapia pós-operatória não aumentou o risco de LBI. Portanto, alguns autores sugerem que para reduzir a incidência de LBI, a radioterapia adjuvante deve ser evitada no pós-operatório se houver um tratamento alternativo disponível [7]. (5) Implementar educação orientada para a saúde dos doentes Sugerir directrizes de prevenção para pessoas com elevado risco de linfedema, incluindo revisão pós-operatória regular; notificação atempada de alterações subjectivas nos membros; controlo de peso; exercício moderado; aplicação judiciosa de ligaduras elásticas; prevenção da infecção e identificação de sinais e sintomas de celulite na pele; evitar traumas, tais como quedas, queimaduras ou injecções; manter a pele limpa e aplicar hidratante após o banho; evitar sentar ou ficar de pé, usando medidas de compressão profiláctica, tais como ligaduras elásticas quando voar longas distâncias, quando apropriado; evitar restrições de membros como o uso de perneiras ou collants apertados; e evitar temperaturas excessivamente altas ou baixas. Em resumo, os pacientes são aconselhados a auto-proteger o membro afectado para evitar factores de risco, manter a integridade da pele, prevenir infecções e reduzir danos no sistema linfático e vasos venosos, prevenindo assim o linfedema. A gestão do linfedema dos membros inferiores após a linfadenectomia pélvica LLL é principalmente causada pela ruptura dos vasos linfáticos após a linfadenectomia. A LLL começa normalmente na coxa e estende-se até ao pé, mas em alguns casos o edema começa no tornozelo. À medida que a doença progride, o membro engrossa e endurece, a pele e os tecidos subcutâneos tornam-se fibróticos, o inchaço torna-se severo, a epiderme torna-se áspera ou mesmo áspera, e eventualmente desenvolve-se uma elefantíase, ou as articulações tornam-se menos funcionais e o andar torna-se difícil. Antes do diagnóstico, outras causas de linfedema secundário são excluídas, por exemplo, a TC pélvica para a recorrência de tumores e a ecografia multiespectral colorida para a trombose venosa profunda (TVP). (1) Fisioterapia combinada A fisioterapia combinada, incluindo a elevação do membro afectado, drenagem linfática manual, ligaduras multi-camadas, terapia de exercício e cuidados com a pele, tornou-se o padrão de cuidados para o linfedema e pode reduzir significativamente a alta pressão nos vasos linfáticos microscópicos e reduzir o edema [8,13]. A elevação do membro afectado pode proporcionar algum alívio do edema nas fases iniciais, mas o efeito diminui à medida que a doença progride. A drenagem linfática artificial é obtida por massagem centrípeta do membro edematoso desde a extremidade distal até à extremidade proximal para melhorar a função dos vasos linfáticos residuais, permitindo que o fluido linfático entre nos vasos linfáticos que foram esvaziados por massagem e são funcionais, e nos vasos linfáticos colectores para aumentar o fluxo de fluido linfático, aumentar o fluxo sanguíneo local, aumentar a taxa de concentração linfática e melhorar a reabsorção proteica, reduzindo assim o inchaço dos membros. As ligaduras de várias camadas são aplicadas com almofadas de algodão ou de espuma de alta densidade sob o membro afectado, depois envolvidas com várias camadas de ligaduras de baixo alongamento e continuamente envolvidas. O número de camadas de ligaduras é necessário para diminuir gradualmente de distal para proximal para assegurar uma diminuição gradual da pressão de distal para proximal para reduzir a formação de excesso de fluido entre os tecidos, prevenir o refluxo de fluido linfático e aumentar o efeito de bomba muscular. Os exercícios de função motora são realizados sob a forma de exercícios de resistência, exercícios estáticos, exercícios de alongamento e exercícios de mobilidade articular activa. A eficácia do tratamento varia em função do tipo de exercício, duração e duração do tratamento. Além disso, deve ser prestada atenção à redução da fricção na pele e à prevenção de infecções causadas por arranhões. Se a pele se partir ou se aparecerem subitamente sinais de infecção, tais como vermelhidão, inchaço, calor ou dor, procurar imediatamente cuidados médicos e tratar a pele agressivamente contra a infecção. A Compressão Pneumática (PCT) é eficaz nas fases iniciais do linfedema, especialmente antes do início da fibrose subcutânea, e envolve compressão pneumática intermitente para remover o líquido acumulado dos tecidos. Durante o tratamento, deve ter-se o cuidado de manter a pressão moderada para evitar complicações como a linfangite e a paralisia do nervo peroneal [14]. (3) Tratamento farmacológico As fenilpiridinas e cumarinas ligam-se às proteínas depositadas no interstício do tecido e induzem a degradação proteica, mas alguns doentes experimentam reacções gastrointestinais após a sua utilização. Só as fenilpiridonas para o tratamento do linfedema têm um efeito lento e instável, pelo que são utilizadas apenas como coadjuvante no tratamento do linfedema de membros [15]. Na China, alguns estudiosos também aplicaram bactrim e mai zhi ling no tratamento de LLL e obtiveram bons resultados [16]. (4) Tratamento cirúrgico O tratamento cirúrgico pode ser utilizado após o fracasso do tratamento conservador. O método de excisão do tecido da lesão é agora sobretudo utilizado em combinação com outros métodos para o tratamento de casos avançados e graves devido às suas desvantagens, tais como traumas elevados, cicatrizes óbvias e cicatrização deficiente da ferida. A cirurgia de reconstrução dos canais de drenagem linfática, como a anastomose do sistema venoso linfático e o enxerto de vasos linfáticos, visa principalmente reabrir os vasos linfáticos abaixo do local de obstrução do paciente e restaurar a função de retorno [17]. Em conclusão, a LBI é uma complicação comum após a dissecção dos gânglios linfáticos pélvicos, não havendo até agora tratamento satisfatório. A detecção precoce dos sinais e sintomas relevantes, o diagnóstico precoce e definitivo, e as medidas preventivas e terapêuticas precoces podem ser tomadas a fim de melhorar a qualidade de vida dos doentes.