A embolia pulmonar, sendo uma doença que afecta gravemente a saúde das pessoas, tem suscitado a preocupação geral da classe médica em vários países. Os dados mostram que a incidência de embolia pulmonar é muito elevada, é a terceira maior doença cardiovascular, perdendo apenas para a doença coronária e a hipertensão; a taxa de mortalidade perde apenas para os tumores e o enfarte do miocárdio, representando a terceira causa de morte; apenas 30% dos doentes com embolia pulmonar foram corretamente diagnosticados antes de nascerem. Devido às elevadas taxas de morbilidade, mortalidade e incapacidade do TEP, este é um importante tópico académico na medicina clínica atual. No passado, esta doença era considerada uma doença rara, o que se devia principalmente à falta de sensibilização para esta doença, a uma publicidade insuficiente, a uma baixa sensibilização dos médicos para o diagnóstico e a uma baixa capacidade de diagnóstico. De facto, a taxa de incidência não é baixa, mas a taxa de deteção é baixa. Por conseguinte, o aumento da sensibilização e da consciência diagnóstica desta doença e a utilização adequada de técnicas de diagnóstico podem melhorar ainda mais a precisão do diagnóstico desta doença e melhorar o prognóstico. I. Conhecimentos básicos Embolia pulmonar refere-se às síndromes clínicas e fisiopatológicas causadas por embolia endógena ou exógena da artéria pulmonar ou dos seus ramos, resultando em perturbações circulatórias pulmonares. É um termo geral para um grupo de doenças ou síndromes clínicas em que vários êmbolos obstruem o sistema arterial pulmonar como causa da doença, incluindo tromboembolismo pulmonar, síndrome de embolia gorda, embolia de líquido amniótico e embolia aérea, etc., dos quais o tromboembolismo pulmonar é o tópico mais comum e muito necessário. O tromboembolismo pulmonar é uma doença causada pela obstrução da artéria pulmonar e dos seus ramos por coágulos sanguíneos provenientes do sistema venoso ou do coração direito, tendo como principais características clínicas e fisiopatológicas a circulação pulmonar e a disfunção respiratória. É o tipo mais comum de EP, representando mais de 90% dos casos, e a essência da EP é usualmente denominada TEP. Infarto pulmonar: após embolia da artéria pulmonar, se ocorrer necrose no tecido pulmonar de sua área inervada devido à obstrução ou interrupção do fluxo sanguíneo, denomina-se infarto pulmonar. A embolia das artérias segmentares pulmonares geralmente não causa enfarte pulmonar porque a circulação arterial brônquica bem estabelecida é suficiente para manter o fornecimento de sangue à área da embolia pulmonar, bem como a oxigenação alveolar direta e o fornecimento retrógrado de sangue venoso pulmonar. Assim, o enfarte pulmonar é relativamente raro, representando cerca de 10 a 15% das PET. Por vezes, ocorrem alterações sólidas devido ao extravasamento de sangue e ao enchimento dos alvéolos com líquido de edema, que geralmente não causam necrose do parênquima pulmonar e podem ser absorvidas em 3-10 dias sem alterações fibróticas. II. Etiologia e mecanismo Os êmbolos de TEP provêm principalmente do sistema da veia cava inferior (veias dos membros inferiores, veias pélvicas), representando cerca de 93%, seguido do sistema da veia cava superior, que representa 4%, e do coração direito, que representa 3%. Ao contrário da trombose arterial, a lesão endotelial não é um fator importante na trombose venosa, mas a estagnação lenta do fluxo sanguíneo, o traumatismo e a infeção locais, o aumento da viscosidade do sangue e a redução da capacidade trombolítica são mecanismos patogénicos importantes. Factores predisponentes comuns para a embolia venosa periférica clínica: 1. Inatividade, como pós-trauma, pós-cirurgia e repouso prolongado no leito.2. Varizes, tromboflebite.3. Doenças cardíacas e pulmonares. III. Manifestações clínicas Os casos ligeiros podem ser assintomáticos, enquanto os casos graves apresentam hipotensão, choque e até morte súbita. Os sintomas mais comuns incluem dispneia, dor torácica, hemoptise e síncope. Existem dois tipos de dor torácica: dor torácica pleurítica e dor torácica tipo angina. Dispneia de esforço 84%-90%, verdadeira tríade típica de enfarte pulmonar menos de 1/3. Local da embolia: bilateral > unilateral, múltipla > única, pulmão inferior > pulmão superior, pulmão direito > pulmão esquerdo. O exame físico revela edema assimétrico de ambos os membros inferiores, pressão e dor na zona das veias profundas, dilatação das veias superficiais, descoloração da pele, cansaço após a marcha e agravamento do edema. A confirmação do diagnóstico depende principalmente do exame imagiológico, e os métodos imagiológicos para confirmar o diagnóstico incluem SCTPA, MRPA, V/Q, PAA, ultra-sons, etc. A tecnologia de exame de TC TEP tem atraído cada vez mais a atenção da comunidade médica, e o diagnóstico e tratamento atempados e precisos podem melhorar significativamente o prognóstico e reduzir a taxa de mortalidade. A arteriografia pulmonar tem sido considerada como o “padrão de ouro” na prática clínica, com elevada sensibilidade e especificidade, mas a sua ampla aplicação é limitada devido ao seu elevado preço, natureza traumática e técnicas de operação complexas. Nos últimos anos, com a utilização generalizada da TC multislice (MSCT), as vantagens da angiografia por TC (CTPA) tornaram-se cada vez mais evidentes, tendo-se tornado o método de imagem de eleição para o diagnóstico clínico das doenças vasculares cardiopulmonares. A TC volumétrica recentemente introduzida (Volume CT, VCT), em comparação com a tradicional velocidade de varrimento MDCT, é mais rápida, a cobertura é maior, a imagem é mais nítida. Simultaneamente ao lançamento da máquina de TC de volume, foi proposto o método de rastreio da “tríade da dor torácica”, ou seja, no VCT, com a utilização da tecnologia de gating eletrocardiográfico, uma espessura de camada de 0,625, geralmente em menos de 10 segundos para completar o varrimento de todo o pulmão desde o ápice dos pulmões até ao diafragma, e para poder rastrear simultaneamente a embolia pulmonar, a doença da artéria coronária e a coartação da aorta torácica, que são os principais sintomas da dor torácica, e outras doenças de emergência com elevadas taxas de mortalidade. Lesões de emergência altamente letais, ganhando tempo para o tratamento dos doentes. (i) . Escolha do contraste de iodo: A imagiologia por TC baseia-se na diferença dos coeficientes de atenuação dos tecidos, ou seja, das densidades, aos raios X. Normalmente, a diferença de densidade entre o sangue que flui, a placa de trombo e os tecidos moles circundantes é apenas suficientemente rara para ser reconhecida a olho nu, pelo que é necessário introduzir um agente de contraste para aumentar a diferença de densidade entre o sangue que flui e o trombo. Atualmente, existem dois tipos principais de agentes de contraste iodados utilizados clinicamente para o exame de realce por TC, incluindo os iónicos (por exemplo, panagliflozina, anquilglafeno, etc.) e os não iónicos (por exemplo, ioforol, iofealol, ioparol, etc.), tendo os primeiros uma elevada osmolalidade e alguns efeitos secundários tóxicos. Por conseguinte, o exame CTPA da embolia pulmonar geralmente não utiliza o agente de contraste iónico de iodo, sendo mais seguro utilizar o agente de contraste iónico não iónico, a fim de evitar os efeitos secundários tóxicos da elevada osmolalidade do agente de contraste iónico, reduzir as complicações da varredura de realce e melhorar a segurança do exame. (ii) Técnica de injeção de contraste: A imagiologia por CTPA requer contraste iodado, que é injetado com uma seringa de alta pressão através de uma veia periférica a um caudal de 3-3,5 ml/s. Recomenda-se a utilização de uma agulha de demora para evitar fugas ou extravasamento do agente de contraste causados pela alta pressão e pelo caudal elevado. A injeção na veia do cotovelo é mais utilizada, mas a observação da artéria pulmonar do lobo superior direito é afetada devido à interferência de artefactos de contraste de alta densidade na veia cava superior, pelo que a injeção na veia pedicular dorsal também é escolhida, mas o efeito de varrimento é afetado devido às diferenças individuais no tempo de circulação da artéria pedículo-pulmonar, especialmente para a TC helicoidal de baixo grau. (iii) Dosagem de contraste: O método de varrimento clássico da dosagem convencional para adultos é de 1,5~2,0ml/kg ( 300mgI/ml), e a quantidade total é geralmente 100~120ml, principalmente devido à sua velocidade de varrimento lenta e ao longo tempo de varrimento. Com o nascimento e a aplicação popular da MSCT, uma vez que o tempo de varrimento foi muito reduzido, a utilização de um programa de tempo curto de elevado caudal (4-5 ml/s) pode satisfazer as necessidades de diagnóstico, mesmo com uma pequena dose de contraste, e o contraste arteriovenoso pulmonar é óbvio. Um teste de alergia ao iodo deve ser efectuado por rotina, devendo ter-se cuidado quando existe uma história de alergia a outros fármacos. Um teste de iodo positivo deve ser uma contraindicação absoluta para a utilização de contraste iodado, podendo então a RM ser utilizada para confirmar o diagnóstico. 98% do agente de contraste iodado é excretado pelos rins, cerca de 38% é excretado 1 hora após a injeção intravenosa, cerca de 45% em 3 horas, cerca de 83% em 6 horas e basicamente todo é excretado em 24 horas. Por conseguinte, a função renal do doente deve ser devidamente avaliada antes do exame e deve ser utilizada com precaução nas pessoas com função renal baixa. (iv) Tempo de varrimento retardado: refere-se ao tempo decorrido entre o início da injeção do meio de contraste e o início da aquisição dos dados do exame de TC. A TC espiral de fileira única anterior geralmente não possui medição de tempo de ciclo e função de disparo automático, neste caso pode referir-se ao valor teórico. De acordo com a nossa experiência, ao atrasar o início do exame em 12-14 segundos (o tempo deve ser alargado adequadamente para as pessoas com hipertensão pulmonar grave ou insuficiência cardíaca direita), os resultados são mais satisfatórios. Os aparelhos de TCMD recentes e os aparelhos de TCV mais recentes suportam a medição do tempo de ciclo, e o tempo de atraso deve depender do tempo de ciclo medido. O limiar também pode ser definido diretamente para ativar a tecnologia de disparo automático, mas devido ao disparo da área de interesse e à linha de início da digitalização, existe uma diferença de tempo entre o leito e afecta o efeito da imagem, pelo que se recomenda que aqueles que têm as condições utilizem rotineiramente a medição do tempo de ciclo. (e) Técnica de varrimento: Com o doente deitado em posição supina, foi-lhe dada a instrução de inspirar o mais profundamente possível e depois suster a respiração, tendo o tórax sido varrido por rotina desde a ponta dos pulmões até ao diafragma e, em seguida, efectuado um varrimento com realce. O exame com realce foi efectuado desde o arco aórtico até ao nível da parte superior do diafragma, incluindo as artérias pulmonares subsegmentares. A aquisição anterior de TC em espiral única, muitas vezes o tempo de arrefecimento do balão é demasiado longo. Neste momento, é adequado reduzir o número de camadas de varrimento e aumentar o número de alimentação do leito. Espessura da camada 2-4mm, passo 1.5-2.0, 120-140KV, 200-250mA, FOV28-35cm, matriz 512×512. Para MDCT e VCT, maioritariamente espessura da camada 0.625mm, passo 0.2. Para garantir a qualidade da imagem, é muito importante que o doente sustenha a respiração durante o exame. Nos doentes adultos, é tolerável suster a respiração durante 18 segundos ou um pouco mais, mas nos doentes com doença pulmonar grave e dispneia, o período de retenção da respiração é significativamente mais curto e os parâmetros de imagiologia devem ser ajustados em conformidade. Se o doente não conseguir realmente atingir o tempo de retenção da respiração necessário, deve ser instruído a expirar lentamente para garantir que a respiração é suave, de modo a minimizar os artefactos artificiais causados pelos movimentos respiratórios. O tempo de exame dos TCMD e TCV mais recentes é de apenas 2-4 segundos, pelo que mesmo os doentes que não conseguem suster a respiração sozinhos conseguem obter imagens de boa qualidade. É habitual efetuar o exame de cefálico para pedunculopático, mas alguns autores sugeriram que é desejável uma direção de exame de pedunculopático para cefálico para ajudar a minimizar os artefactos de movimento respiratório, uma vez que o movimento respiratório nos ápices pulmonares é relativamente pequeno. (vi) Técnicas de visualização de imagens: Principalmente técnicas de janela, incluindo janelas mediastínicas e pulmonares. No caso de TEP mais típico, pode ser utilizada a observação convencional da janela mediastínica, com uma largura de janela de 300-400 Hu e uma posição de janela de 40-50 Hu. No caso de TEP precoce e mais pequeno, a janela mediastínica convencional não é propícia à observação de êmbolos visíveis, devendo a técnica da janela ser adequadamente transformada e ajustada ao estado ótimo. A aplicação da janela de pulmão observa principalmente as alterações dos sinais indirectos, como a textura, a transmitância e a perfusão pulmonares, e deve prestar-se atenção à observação do contraste de ambos os lados e do mesmo lado. (VII) pós-processamento informático A aquisição de TC é constituída por dados bidimensionais do eixo X-Y, uma reconstrução da imagem transversal, que tem sido capaz de satisfazer as necessidades do diagnóstico de TEP. Com o rápido desenvolvimento do equipamento de hardware de TC e a atualização contínua do software informático, utilizam-se plenamente os dados originais, especialmente os dados de varrimento de volume isotrópico da TCMD, o pós-processamento informático e, gradualmente, tornam-se amplamente utilizados. A rotina deve basear-se em imagens de corte transversal, complementadas por pós-processamento informático, que é efectuado através da reestruturação da imagem. Os métodos de pós-processamento habitualmente utilizados incluem a reestruturação multiplanar, a reestruturação de superfícies, a projeção de densidade máxima, a VIP, a reprodução de volumes, a reprodução de superfícies e a endoscopia simulada. A MPR é uma técnica de reestruturação simples, prática e que consome menos tempo. O princípio básico é utilizar qualquer secção transversal para intercetar os dados de volume e obter uma imagem reestruturada bidimensional de qualquer perfil. O ponto principal da técnica é o ajuste bidirecional, caso contrário afecta a precisão do diagnóstico ou causa diagnósticos errados, tais como imagens coronais de RMR da artéria pulmonar bilateral, devem ser ajustadas no plano transversal à simetria das artérias pulmonares bilaterais, e ao mesmo tempo ajustar o curso superior e inferior das artérias pulmonares no plano sagital, de modo a obter imagens coronais de alta qualidade. A CPR é uma versão melhorada da MPR, na qual a linha central do vaso é primeiro desenhada manualmente ou a trajetória do vaso é automaticamente rastreada dentro dos dados volumétricos para reconstruir uma imagem de reorganização da superfície ao longo do eixo do vaso. Facilita a observação do lúmen dos vasos curvos em todas as direcções, e a sua maior vantagem é que os vasos curvos ou não planos, como a artéria pulmonar, são mostrados no mesmo plano, que é o mais vantajoso para observar a estrutura interna do lúmen do vaso; a chave é a necessidade de fontes de dados volumétricos isotrópicos e o desenho cuidadoso da linha central do vaso. O princípio básico da técnica MIP é que a linha de visão do operador é projectada no ecrã ao longo da posição imaginada, através dos dados volumétricos, e apenas o valor máximo de TC ao longo da linha de visão do Campo de Algodão é retido pelo computador durante a projeção, e esta técnica é frequentemente utilizada para dar prioridade à visualização de estruturas vasculares cheias de contraste ou do sistema esquelético, e é normalmente utilizada utilizando uma projeção multidirecional em determinados intervalos (5-15°) para obter uma vista rotativa multidirecional. para obter uma imagem rotativa multidirecional. É também um método de pós-processamento eficaz e comummente utilizado para a TCPA, com a vantagem de uma boa reprodutibilidade e de uma avaliação abrangente dos vasos doentes dentro da gama de varrimento. Variações desta técnica são a Projeção de Densidade Mínima para a Visualização de Vias Aéreas e Intestinos Gasosos (MinMIP). Em segundo lugar, as imagens MIP não conseguem resolver as relações espaciais tridimensionais, não conseguem apresentar a informação estrutural superficial e profunda e até afectam a apresentação da placa de trombo; em terceiro lugar, o aumento da intensidade da densidade média do fundo da imagem, etc. Tendo em conta as deficiências acima referidas, as imagens MIP também têm de ser combinadas com imagens transversais originais ou imagens MPR para obter uma elevada precisão de diagnóstico. A RV é uma nova tecnologia de pós-processamento de imagens de dados introduzida nos últimos anos, mas também o resultado do rápido desenvolvimento de hardware e software informático, a aplicação clínica tem vindo a aumentar gradualmente e a obter resultados positivos. O princípio básico é utilizar o modelo de projeção de luz para a reprodução de volumes, quando a luz passa através dos dados do volume, a luz é absorvida ou reflectida, ou os próprios dados emitem luz adicional. A caraterística mais importante é a utilização não selectiva de todos os dados volumétricos, que integra a projeção de cada voxel de solvente ao longo da linha de visão do operador, atribuindo os valores de CT que compõem a imagem a diferentes transparências, ou a serem apresentados como diferentes luminâncias, ou a serem apresentados como diferentes cores, de modo a representar as propriedades espaciais dos diferentes tipos de tecido e as suas inter-relações com um elevado grau de fidelidade. O brilho e a cor determinam a luminância emitida pelos dados volumétricos; a transparência determina a absorção e a reflexão da luz pelo objeto. As imagens estereoscópicas 3D reconstruídas em RV, com uma forte sensação de tridimensionalidade, são apresentadas de forma mais intuitiva e podem ser observadas de vários ângulos, o que facilita a compreensão e a aplicação por parte dos médicos. Deve prestar-se atenção ao ajuste da largura e do centro da janela, da transparência, do brilho, da sombra e da cor. Alguns métodos de pós-processamento devem ser seleccionados de forma adequada, de acordo com as condições do equipamento. V. Anatomia transversal da TC da artéria pulmonar artéria pulmonar principal emitida pelas artérias pulmonares esquerda e direita, fora dos ramos da artéria pulmonar após o hilar mais consistente com os ramos traqueais, de modo que o ramo da artéria pulmonar nomeando usando a nomenclatura do ramo brônquico, a artéria pulmonar direita é dividida nos ramos do lobo superior, médio e inferior de um total de 10 segmentos; a artéria pulmonar esquerda é dividida nos ramos do lobo superior, lingual e inferior de um total de 10 segmentos. Anatomia, leituras seriadas multicamadas podem ser analisadas ramo a ramo, e as artérias pulmonares podem ser reorganizadas usando técnicas como MPR, CPR e SVR. Numerosos estudos mostraram que a CTPA (incluindo SCTPA, MDCTPA, VCTPA) pode ser analisada até ao nível dos segmentos da artéria pulmonar para o diagnóstico de TEP, e sub-segmentos individuais também podem ser analisados, mas a maioria deles são relativamente finos, e só podem ser usados para estudos anatómicos, mas não para o diagnóstico de TEP pela irregularidade do seu desenvolvimento luminal, e também têm pouco significado clínico prático. A leitura e análise anatômica transversal da TC da artéria pulmonar é mais difícil, principalmente devido a: 1. lóbulos abaixo das aberturas da artéria pulmonar e variações de alinhamento, como a artéria pulmonar superior direita pode ser uma abertura, duas aberturas (cúspide do ramo segmentar posterior, as aberturas do ramo segmentar anterior) e três aberturas (a cúspide, a posterior, os três segmentos anteriores estão abertos). 2) As artérias e veias pulmonares aparecem simultaneamente no filme de TC com contraste, especialmente ao nível dos segmentos pulmonares. No entanto, em circunstâncias normais, a parede da veia é fina, o lúmen é mais espesso do que o mesmo nível das artérias, e a imagem é tardia e mais fraca, para que possa ser identificada, e o rastreamento camada por camada também pode ser usado para identificá-la. 3 A abertura e distribuição dos vasos pulmonares nos lados esquerdo e direito do mesmo nível são assimétricas, e não há padrão correspondente de variação vascular em ambos os lados. 4. cada segmento pulmonar tem dois sub-segmentos, que podem ser identificados por TC aprimorada, mas o diâmetro dos tubos é muito pequeno, dificultando a identificação dos defeitos de preenchimento luminal. 5) Se a direção da ramificação da artéria pulmonar for paralela ou oblíqua ao nível da tomografia computadorizada, haverá grandes dificuldades no diagnóstico, porque o efeito do volume espacial nos fará perder ou diagnosticar erroneamente o trombo ligado à parede, o segmento anterior do lobo superior, o lobo médio direito e o segmento lingual esquerdo. A reorganização multi-seccional melhora a identificação das artérias pulmonares e melhora a precisão do diagnóstico, e a observação cuidadosa da ausência de defeitos de enchimento nos vasos pode excluir a embolia pulmonar, mas o diagnóstico ainda é difícil de confirmar em 9% dos casos. VI. Manifestações tomográficas do tromboembolismo pulmonar: Por sinais directos e indirectos. (i). Sinais directos de tromboembolismo pulmonar A demonstração direta de êmbolos nas artérias pulmonares é o sinal direto mais fiável para o diagnóstico de TEP. Nas imagens de CTPA, o tromboembolus apresenta uma acentuada diferença de densidade em relação ao sangue com contraste na artéria pulmonar, que se manifesta como um defeito de enchimento de baixa densidade. As manifestações de TC da embolia pulmonar variam devido ao seu tamanho e forma variáveis e à duração variável da doença. 1. tromboembolismo central: o tromboembolus está livre no lúmen do vaso. O êmbolo localizado no centro do vaso mostra um defeito de enchimento arredondado de baixa densidade na imagem de TC transversal-axial, rodeado por uma banda de fluxo sanguíneo contendo contraste de alta densidade como o “sinal de alvo”; se for paralelo ao plano de varrimento, mostra o sinal de “via dupla”, e múltiplos “sinais de alvo” são reunidos como o “sinal de alvo”. Se for paralelo ao plano de varrimento, existe um sinal de “via dupla” e vários “sinais-alvo” estão agrupados numa aparência de “favo de mel”. O exame cinematográfico de TC pode ver a deriva do trombo no lúmen, chamado “sinal flutuante”, para sinais agudos de TEP. 2. tromboembolismo completo: o trombo basicamente bloqueia completamente a artéria pulmonar na forma de um copo e pilão irregularmente arredondado. O lúmen do vaso é quase completamente ocupado por um trombo de baixa densidade, sem sombra circundante de alta densidade em forma de anel ou sinal de “via dupla”. É difícil determinar o grau do trombo antigo ou novo, mas o diâmetro do vaso obstrutivo de um novo trombo é mais cheio do que o normal, enquanto o diâmetro do vaso obstrutivo de um trombo crónico é mais estreito do que o normal. 3. defeitos de enchimento parciais ou laterais: os defeitos de enchimento de graus variados estão localizados em um lado da artéria pulmonar, sugerindo embolia antiga. 4. defeito de enchimento ligado à parede: a mecanização do êmbolo até certo ponto pode ser anexada à parede do vaso, manifestada como espessamento irregular da embolia da parede do vaso, trombo de baixa densidade em uma aderência em forma de anel à parede da artéria pulmonar, o centro do fluxo sanguíneo arterial pulmonar reforçado, é um sinal de embolia pulmonar crônica. Claro, este agudo e crónico é relativo, por vezes é impossível distinguir, o mesmo paciente trombo agudo e crónico pode existir ao mesmo tempo. 5. embolia calcificada: calcificação do trombo orgânico pode ocorrer, trombo calcificado é mostrado na imagem de reorganização multicamadas, é também um sinal de embolia pulmonar crônica, a taxa de deteção é de cerca de 10%. 6. trombose da parede cardíaca: manifesta-se como placas de trombo na parede e no septo auricular ou ventricular. (ii). Sinais indirectos: 1. Sinal de “mosaico”: a distribuição da perfusão do parênquima pulmonar no exame de realce não é uniforme, a embolia é causada pela redução da perfusão vascular regional e pelo aumento da transmitância, e a formação de áreas normais ou sobreperfundidas de diferenças óbvias de densidade, constituindo o fenómeno “preto e branco” do campo pulmonar, conhecido como fenómeno de “mosaico”. Este fenómeno é designado por sinal de “mosaico”. A varredura mostra que a área de embolia tem afinamento de ramos vasculares, textura vascular esparsa e aumento da transmitância do campo pulmonar, que deve ser observado cuidadosamente comparando os dois lados. 2) Infarto pulmonar: O infarto pulmonar como conseqüência direta do TEP não é comum, típico do infarto segmentar pulmonar, sendo os dois pulmões inferiores o local mais comum. Os focos de enfarte aparecem como sombras sólidas em forma de cunha na TC, com a base perto da pleura ou do diafragma e a ponta a apontar para o hilo, frequentemente acompanhadas de reação pleural. Na fase aguda, a borda da lesão é borrada, e a observação de acompanhamento mostra que a lesão é absorvida do lado hilar, gradualmente absorvida para o lado pleural e, finalmente, completamente absorvida ou formada sombra de cordão cicatrizado e hipertrofia pleural. 3. derrame pleural: ocorre principalmente no mesmo lado do infarto. Na insuficiência cardíaca direita, o derrame pleural ocorre principalmente no lado direito do tórax primeiro. A superfície pleural do tecido pulmonar na área infartada pode ser vista na janela do pulmão. 4. sinais de hipertensão pulmonar: dilatação da artéria pulmonar principal e / ou das artérias pulmonares direita e esquerda, diâmetro da artéria pulmonar principal> 1,5 vezes o diâmetro da aorta ascendente, em comparação com o afinamento dos vasos sanguíneos abaixo do segmento pulmonar e aumento do ventrículo direito. (iii) Lesão de reperfusão-embolismo pulmonar: A lesão de reperfusão-embolismo pulmonar manifesta-se principalmente como edema pulmonar de reperfusão, que aumenta o teor de água do tecido pulmonar. O edema pulmonar de reperfusão é um edema pulmonar agudo, misto, não cardiogénico, caracterizado por edema osmótico com lesão alveolar difusa. As alterações fisiopatológicas são principalmente a resposta inflamatória, o edema pulmonar e a disfunção pulmonar, incluindo disfunção vascular significativa, em particular perturbações do sistema microvascular e aumento da resistência arterial pulmonar. As células inflamatórias, os mediadores e factores inflamatórios e os radicais livres de oxigénio causam danos no endotélio vascular, no epitélio alveolar e no interstício, levando ao edema intersticial e à formação de edema alveolar. （De acordo com o número de artérias embolizadas e manifestações clínicas, é classificado em dois tipos: TEP maciço e TEP não maciço. TEP maciço: (1). Embolização de 2 artérias lobares pulmonares ou/e superiores, 7 artérias segmentares pulmonares ou/e superiores, acompanhada ou não de queda da pressão arterial. (2) Os doentes com menos de 2 artérias lobares pulmonares ou 7 artérias segmentares pulmonares, acompanhados de uma descida da tensão arterial (tensão arterial sistólica de 40 mmHg na circulação corporal durante mais de 15 minutos, com exclusão de um novo início de arritmia, hipovolémia ou descida da tensão arterial devido a toxicidade infecciosa). TEP não maciço: doentes que não preenchem os critérios de diagnóstico de TEP maciço. Os doentes desta categoria que desenvolvem insuficiência cardíaca direita sem perturbações hemodinâmicas são classificados como TEP submassivo. O TEP maciço e o TEP submassivo são classificados como TEP crítico e grave e requerem geralmente um tratamento com um regime terapêutico racional. De acordo com a localização do trombo, este pode ser dividido em três tipos: central, periférico e misto. Tipo central: o trombo da artéria pulmonar está localizado na artéria pulmonar principal, nas artérias pulmonares direita e esquerda e nas artérias lobares. Tipo periférico: o trombo da artéria pulmonar localiza-se no segmento pulmonar e nas artérias pulmonares abaixo do segmento pulmonar. Tipo misto: o trombo da artéria pulmonar localiza-se nas artérias pulmonares centrais e periféricas. VII. Diagnóstico diferencial: 1. artefacto de movimento respiratório: mudança rápida na posição das artérias pulmonares devido ao movimento respiratório a nível contínuo, que resulta numa sombra hipodensa no interior do vaso devido ao efeito de volume parcial, semelhante a uma embolia pulmonar. 2) Artefactos relacionados com o fluxo: mistura desigual do agente de contraste com o sangue na artéria pulmonar devido a várias razões, resultando na formação de uma sombra de baixa densidade em forma de tira, semelhante a uma embolia pulmonar. 3. artefactos de feixe duro: a radiação de diferentes energias pode produzir artefactos de feixe, ou seja, sombras radiantes de baixa densidade, ao passar pela veia cava superior contendo uma elevada concentração de contraste, que podem obscurecer e afetar a visualização da artéria pulmonar superior direita, pelo que é importante identificá-los. 4. gânglios linfáticos entre hilares pulmonares e segmentares: estar familiarizado com a localização dos gânglios linfáticos e prestar atenção para analisar a direção dos vasos pulmonares para ajudar na identificação. 5. sombra circular de baixa densidade pode ser vista ao redor dos vasos sanguíneos em pacientes com insuficiência cardíaca, que pode ser edema perivascular, e não deve ser confundida com TEP crônica. 6. aortite envolve a artéria pulmonar, causando estenose ou oclusão da artéria pulmonar afetada, com ramificação distal esparsa, mas não há alteração no envolvimento aórtico, e não há defeito de enchimento da formação de trombos na artéria pulmonar. Muitos estudos provaram que a angio-TC tem alta sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de TEP e alta precisão diagnóstica. No entanto, o tempo de exame da TC espiral de um só corte é longo, os artefactos de movimento também afectam a clareza da imagem e continua a existir o problema de não ser possível diagnosticar TEP subsegmentar. Com a promoção e aplicação da TCMD, TCV e TCBE, o tempo de aquisição da imagem é mais curto, reduzindo assim os artefactos de movimento, e a imagem pode ser obtida no momento em que a imagem vascular é mais adequada, para que a imagem seja mais nítida. Por conseguinte, tornou-se o principal método de diagnóstico do TEP ou um meio importante para orientar o tratamento e avaliar a eficácia.