O dever de um médico é ver os pacientes, adaptar-se ao ambiente social e às necessidades de desenvolvimento, desenvolver novas técnicas, desenvolver novas tecnologias, desenvolver os cuidados médicos e tratar melhor mais pacientes. Quando os médicos enfrentam a morte, sofrem mais do que a pessoa comum, não só devido à reacção natural de ver morrer um da sua própria espécie, mas também devido à impotência de ser médico perante a morte e de ser incapaz de ajudar. Na prática médica, há uma procura constante de formas de reduzir a taxa de morte e complicações nos pacientes, e isto é impulsionado por uma série de factores, desde a motivação biológica para lutar face às dificuldades, até à motivação social do desenvolvimento social e do progresso tecnológico (assim chamado porque a nossa sociedade está em constante evolução), e outra motivação importante é a dor. A dor pode obrigar uma pessoa a fazer qualquer coisa que esteja para além dos seus limites físicos ou mentais. Pode fazê-lo vaguear, ou pode fazê-lo empurrar-se a si próprio. E quando se é confrontado com uma carreira que se ama, quando se trata o que se faz como uma carreira, a dor da morte só pode motivá-lo a encontrar uma saída, uma forma que trará alívio tanto à sua carreira como aos seus pacientes. Comecei a fazer cirurgia de bypass em 1998, quando não havia muitas unidades na China que pudessem fazer bypass coronário, e ainda estava a trabalhar no Hospital Pequim Chaoyang. Tinha acabado de regressar do estrangeiro e o então Director do Centro do Coração, Professor Hu Dayi, deu-me uma regra dura e rápida para executar o bypass e para não ter quaisquer mortes nos primeiros 50 casos. Não foi fácil fazer isto, pois o bypass na China estava apenas a começar e todos os seus aspectos precisavam de ser aperfeiçoados, mas eu fi-lo. Mas para o fazer, não se trata apenas de saber como realizar a cirurgia, mas também de compreender os vários factores de risco do paciente, a ponderação dos vários factores de risco e as contramedidas; saber como enfrentar estes riscos e como evitá-los e reduzi-los tanto quanto possível, e devido às exigências rigorosas desde cedo e aos constantes lembretes da consciência do risco depois, a taxa de mortalidade operatória foi mantida baixa, graças ao Professor Hu Dayi e ao meu Isto deve-se aos rigorosos requisitos e ao constante encorajamento e encorajamento do Professor Hu e dos meus colegas. Actualmente, a taxa de mortalidade internacional para a cirurgia de bypass convencional é de 1 a 3%, o que é uma tendência estável ao longo dos anos, mas como manter a taxa de mortalidade abaixo de 1% precisa de ser explorada de muitas maneiras. Segue-se uma discussão sobre como reduzir a taxa de mortalidade da cirurgia de revascularização do miocárdio convencional (que envolverá a cirurgia de revascularização do miocárdio de emergência no meio). Em primeiro lugar, precisamos de compreender totalmente a cirurgia de revascularização do miocárdio. A cirurgia de revascularização do miocárdio é um procedimento de rotina acompanhado por uma combinação não convencional de localização de vasos, determinação de lesões e cirurgia de revascularização do miocárdio. Para cada cirurgião o método de anastomose vascular é fixo e as técnicas de protecção e exposição do miocárdio são relativamente fixas, mas a distribuição dos vasos varia de paciente para paciente, o grau de estenose, o local de oclusão dos vasos, e outros factores de risco tais como história de enfarte anterior, enfarte recente, função cardíaca, função respiratória, função renal, história de AVC, doença vascular periférica, estado físico e psicológico do paciente, obesidade, Existem também outros factores de risco, tais como história prévia de enfarte, enfarte recente, função cardíaca, função respiratória, função renal, história de AVC, doença vascular periférica, condição física e psicológica do paciente, obesidade, hipertensão, diabetes mellitus, baixo peso corporal, doença vascular difusa, lesão principal esquerda, enfarte agudo, classificação de angina de peito, tipo e distribuição de estenose coronária, espessura dos vasos, vascularização completa, presença de problemas valvulares, e a presença de outras doenças concomitantes. O doente deve ser analisado e tratado de modo a desenvolver um plano de tratamento adequado. 2, compreender o estado geral do paciente: a cognição e avaliação global do paciente é a parte mais importante da cirurgia cardíaca para evitar riscos, especialmente importante para os pacientes com bypass coronário, devido à idade mais avançada dos pacientes com bypass coronário, alguns pacientes são pacientes mais idosos, a tolerância global da cirurgia do que os pacientes mais jovens é significativamente reduzida, a função dos órgãos de alguns pacientes tem estado no limite da compensação, mas o exame clínico auxiliar não reflecte totalmente Isto exige que se faça uma análise e julgamento exaustivos com base no estado geral do paciente e que se chegue a uma conclusão razoável com base nos resultados das investigações acessórias. Observar a marcha do paciente, a sua forma corporal, consciência, força, dieta, sono e cooperação com o tratamento. Quando vê o seu paciente, é importante ter uma compreensão clara da condição externa do paciente e da sua condição geral. Se o paciente tem um historial de AVC e agora tem hemiplegia, mas é lúcido e tem uma boa dieta e força física, o risco aumentado é menor; inversamente, se o paciente não é lúcido, é lento a responder às coisas e tem dificuldade em tossir e expelir expectoração, o risco de cirurgia é significativamente aumentado. A julgar pela força física, se o paciente for capaz de sair da cama, a quantidade de actividade que é capaz de fazer afectará a recuperação precoce após a cirurgia; se o nível de actividade for próximo do normal, a recuperação será mais suave; se o nível de actividade for baixo devido à força física, a recuperação após a cirurgia é propensa a complicações, especialmente complicações respiratórias. Se o baixo nível de actividade for devido a razões cardíacas, a análise é mais complexa e será discutida no âmbito dos riscos relacionados com o coração. Os pacientes que já não conseguem sair do chão ou que têm mesmo força para serem sedentários na cama antes da cirurgia correm um grande risco de cirurgia e têm de ser avaliados por ela ou não, e alguns pacientes precisam de passar por um processo de exercício físico antes de tomarem uma avaliação e decisão. Pacientes individuais com ataques de angina persistentes, ou que tiveram um IABP implantado, mas que tiveram um início curto e são incapazes de sair da cama mas não perderam a força; e pacientes em cirurgia de emergência, que não podem ser avaliados de acordo com os métodos descritos anteriormente. 3 Coração: O coração é a parte mais importante do perfil de risco da cirurgia de bypass coronário, fora do quadro geral. A. Olhando primeiro para os vasos coronários, lesões principais graves à esquerda, lesões triplas graves, lesões vasculares difusas, vasos de pequeno calibre e estenose distal são factores de risco que afectam o procedimento. Lesões principais esquerdas graves e lesões vasculares estenoses proximais graves são propensas a eventos isquémicos durante a cirurgia e devem ser preparadas para emergências; estar sempre preparadas para transferência ao fazer a ponte cardíaca não extracorpórea; estar sempre preparadas para ressuscitação de emergência ao fazer a cirurgia de paragem cardíaca de transferência. A doença vascular grave e um vaso distal fino é um indicador importante de avaliação de risco que não foi analisado em grande parte da literatura devido à dificuldade de fazer critérios clínicos e à dificuldade de calcular o seu coeficiente ao fazer uma avaliação de risco. No entanto, o conhecimento pré-operatório da lesão vascular e da sua distribuição não se deve limitar à película, mas deve basear-se numa análise abrangente da condição do paciente em termos de quão fino é o vaso. Alguns dos vasos são falsamente finos, outros são verdadeiramente finos e é difícil determinar isto correctamente antes do procedimento. Quando é difícil determinar apenas a partir do angiograma se os vasos do paciente são operáveis ou o risco de doença vascular associada à cirurgia, é importante olhar para outros aspectos do coração, o seu tamanho, morfologia, estrutura, movimento, válvulas, função, em combinação com a radiografia do tórax. Se os outros aspectos forem bons, a probabilidade de se poder operar é maior e o risco de cirurgia é muito reduzido. Na maioria dos pacientes, a circulação colateral é visível após a oclusão do vaso coronário, e se estiver presente e for satisfatória, é mais fácil determinar se o vaso pode ser contornado; contudo, em alguns pacientes, a circulação colateral não é visível no angiograma após a oclusão do vaso coronário, ou é tão mal visualizada que não é possível determinar se o vaso pode ser contornado a partir do angiograma. Se os vasos coronários do paciente forem verdadeiramente finos, o procedimento pode ser muito arriscado ou ineficaz. Se o procedimento não for realmente fino mas for abandonado porque o angiograma mostra magreza, o prognóstico para o paciente pode ser desastroso. B. Classificação CCS: A relação entre a classificação da angina e o risco cirúrgico está bem documentada, mas não há uma interpretação estrita de como a apreender no trabalho clínico. Na minha experiência pessoal, se um paciente tiver uma classificação CCS de III ou superior, é instável e propenso a emergências, especialmente de grau IV, onde o paciente tem angina persistente ou intervalos curtos, as suas emergências podem ocorrer a qualquer momento, levando a enfarte ou choque cardiogénico, e devem ser tratadas como uma emergência. Episódios de angina estão também associados à adequação da medicação pré-operatória, se a pressão arterial e o ritmo cardíaco foram regulados para valores ideais, e se o doente tem alguma infecção, hipertiroidismo ou outros factores. C. Função cardíaca: A função cardíaca não só tem um impacto no período perioperatório, mas também no resultado a longo prazo e na sobrevivência do paciente. Também são considerados o tamanho ventricular, FEVE, volume sistólico final do ventrículo esquerdo, e outros tamanhos atriais. É necessária uma avaliação holística da função cardíaca antes da cirurgia, e os pacientes com má função cardíaca devem ser adequadamente avaliados e preparados antes da cirurgia. Se o paciente tiver episódios recorrentes de insuficiência cardíaca, é importante determinar se a insuficiência cardíaca é causada por isquemia ou é o resultado da própria má função cardíaca, se existem problemas de válvulas, tumores da parede ventricular, e se existe cardiomiopatia isquémica. A maioria dos pacientes pode ser avaliada por sinais e sintomas clínicos e por radiografias do tórax e ultra-sons cardíacos, e alguns pacientes necessitarão de um teste de stress cardíaco. Se o coração for de tamanho normal, com estenose grave dos vasos coronários, sem lesões difusas ou afinamento difuso das artérias coronárias, e sem outros problemas como válvulas, a isquemia é mais frequentemente considerada como predominante. Se o coração estiver significativamente aumentado ou mesmo esférico, se a grande maioria do movimento da parede ventricular for pobre, e alguns pacientes tiverem mesmo desenvolvido insuficiência mitral, estes pacientes estão em alto risco e devem ser cuidadosamente considerados para indicações de cirurgia, os riscos de cirurgia devem ser completamente avaliados, e o plano cirúrgico deve ser claramente concebido. D. História de enfarte do miocárdio antigo: o enfarte antigo torna-se por vezes um factor de risco independente, por vezes não. A questão é qual a quantidade de danos residuais no coração causados pelo enfarte pré-existente? Não é fácil responder a esta pergunta. Em primeiro lugar, há revascularização após o enfarte, se a revascularização for imediata após o enfarte, a função cardíaca é protegida e há pouco impacto mais tarde, se o enfarte causar danos irreversíveis e levar a alterações significativas no aspecto morfológico do coração, o que, por sua vez, afecta a função cardíaca e cria um factor de risco para a cirurgia. O segundo é o local do enfarte, sendo o enfarte da parede anterior susceptível de ter o maior impacto na função cardíaca, a parede inferior susceptível de ser a segunda e a parede lateral susceptível de ter o menor impacto. Contudo, esta classificação não é absoluta e por vezes pode ser enganador estudar o risco do paciente por esta ordem, tendo em conta o tamanho do enfarte, a presença ou ausência de complicações do enfarte, etc. A terceira é a complicação do enfarte que acaba de ser discutida, que terá um impacto significativo no resultado do procedimento se o enfarte for seguido de perfuração, regurgitação mitral (quando clinicamente significativa) e tumores da parede ventricular. F. História de enfarte recente: Há uma investigação considerável sobre o efeito do enfarte recente no resultado do procedimento, mas não há resultados conclusivos disponíveis para uso clínico. A teoria mais aceite é que nas fases iniciais do enfarte, o risco de cirurgia aumenta significativamente se realizada em 24 horas, e após mais de uma semana, o risco de cirurgia diminui para se aproximar do da cirurgia convencional. A abordagem clínica mais comum é a de operar 2 semanas após o enfarte da parede inferior ou de um segmento não-T, e 4 semanas após o enfarte da parede anterior ou extensa, desde que o paciente seja estável, ou numa base individual se o paciente tiver angina pós-infarto ou outras condições que exijam cirurgia de emergência ou cirurgia mais precoce. G. Tumores da parede ventricular: O local mais comum para tumores da parede ventricular é na parede ventricular anterior esquerda perto do ápice, outros locais incluem tumores da parede ventricular inferior, tumores da parede ventricular média esquerda e tumores da parede ventricular lateral. Em princípio, todos os tumores da parede ventricular devem ser tratados cirurgicamente, mas nem todos os tumores da parede ventricular são tratados da mesma forma, e o impacto no resultado da cirurgia varia. Os pequenos tumores da parede ventricular na região apical são simples de operar e têm pouco impacto no resultado do procedimento; os tumores da parede ventricular na parede inferior e os tumores da parede ventricular na parede lateral que não sobressaem significativamente podem ser deixados sem tratamento ou simplesmente tratados durante a cirurgia e têm pouco impacto no resultado. Os tumores da parede ventricular de qualquer tamanho que tenham um impacto significativo na função cardíaca terão um impacto mais significativo no resultado do procedimento. No entanto, em geral, os tumores da parede ventricular que são claramente demarcados da parede ventricular normal são melhor geridos durante a cirurgia e têm um resultado muito melhor do que aqueles que não são claramente demarcados ou que têm um extenso aumento do ventrículo esquerdo. F. Arritmias: As arritmias incluem uma grande variedade, sendo as comuns as batidas ventriculares prematuras, batidas atriais prematuras, fibrilação atrial, taquicardia ventricular e fibrilação ventricular. Os batimentos ventriculares e atriais prematuros geralmente não têm um impacto substancial no resultado. Os batimentos atriais e ventriculares prematuros particularmente frequentes podem geralmente ser controlados satisfatoriamente com medicação, e aqueles com controlo hemodinâmico insatisfatório podem ter um impacto no período perioperatório; desconhece-se se têm um impacto no resultado a longo prazo. A incidência de fibrilação atrial perioperatória varia de 7% a 25% e pode ter um impacto perioperatório, atrasando o processo de recuperação do paciente, mas geralmente sem consequências malignas. A fibrilação atrial pode ter um impacto particular no procedimento cirúrgico na OPCAB, causando instabilidade hemodinâmica intra-operatória. O impacto da fibrilação atrial na OPCAB reflecte-se principalmente na tensão arterial instável do paciente e, além disso, no desconforto e impacto psicológico do operador, uma vez que a instabilidade do ritmo altera o hábito de operar num ritmo rítmico que o cirurgião desenvolveu durante a OPCAB. A taquicardia atrial é uma arritmia que requer uma gestão rápida. A taquicardia atrial sustentada pode afectar significativamente a hemodinâmica do paciente e afectar significativamente o processo cirúrgico e o prognóstico perioperatório. Com uma gestão rápida e eficaz, a maioria dos pacientes é capaz de regressar ao ritmo sinusal, a menos que haja um historial de fibrilação atrial ou outros factores. A taquicardia ventricular recorrente ou/e fibrilação ventricular antes da cirurgia é a arritmia mais perigosa e tem muitas causas. Mesmo que se realizem análises de arritmia ou mesmo marcadores electrofisiológicos cardíacos, não há uma boa forma de identificar a sua origem e o tratamento é difícil, com uma elevada probabilidade de recorrência após o bypass ou a remoção de um tumor de parede ventricular com forma, ou mesmo se o paciente for também tratado com ablação, com uma elevada taxa de mortalidade após a cirurgia. 4) Função pulmonar: Na prática clínica das doenças cardiovasculares pode ser apreciado que nenhum órgão está mais estreitamente interligado e reage do que os pulmões e o coração. Portanto, ao avaliar a função pulmonar, é importante prestar atenção ao impacto da função cardíaca, e ao avaliar a função cardíaca, é também importante preocupar-se com o estado da função pulmonar. Não existe um limite clínico claro quanto ao grau exacto da função pulmonar como indicação ou contra-indicação para cirurgia. Também não é recomendado que cada paciente submetido a cirurgia de revascularização do miocárdio tenha um teste de função pulmonar antes da cirurgia, uma vez que a pontuação pode induzir angina ou resultados mais graves em pacientes submetidos a testes de função pulmonar. Os métodos de avaliação são: observação do estado geral do paciente e do número e profundidade das respirações, radiografias do tórax, análise de gases sanguíneos e, em alguns pacientes, testes de função pulmonar e tomografia computorizada do tórax. Pode-se afirmar claramente que a função pulmonar é um claro factor de risco que afecta o resultado da cirurgia e deve ser anotado antes da cirurgia. 5) Função renal: O impacto da função renal no bypass é óbvio, e muitos pacientes com doença arterial coronária têm lesões renais antes da cirurgia, causadas por hipertensão, ou como resultado de diabetes, ou como resultado de lesões nos próprios rins. A avaliação cuidadosa da função renal antes da cirurgia é necessária para cada paciente com bypass, e para pacientes com insuficiência renal grave pode ser necessário trabalhar com um internista para avaliar o paciente. 6. história de AVC: A incidência de AVC perioperatório durante a cirurgia de revascularização do miocárdio é de cerca de 0,5 a 3%, e uma história de AVC aumenta a incidência de complicações cerebrovasculares perioperatórias em até 1 a 7 vezes, como relatado na literatura. A forma de evitar reduzir o risco nesta área inclui muitos aspectos. O primeiro passo é avaliar a extensão e sequelas do AVC ou AVC anterior e o grau de sequelas. Se o AVC for pequeno em extensão e não tiver sequelas, terá menos impacto no procedimento; se houver sequelas significativas que afectem significativamente a força muscular do paciente ou mesmo a capacidade de se tornar consciente, o impacto no procedimento será maior. Os pacientes com sequelas também devem ser avaliados quanto ao impacto nos músculos respiratórios, na tosse e na remoção da expectoração, e na cooperação no tratamento. Na prevenção de AVC é também importante saber se existem lesões nos vasos sanguíneos cerebrais. Os métodos incluem ultra-som carotídeo e cerebrovascular, TAC craniana, RM craniana, angiografia cerebral ou tomografia computorizada 3D para avaliar as artérias carótidas, intracranianas, vertebrais e subclávias para uma estenose significativa. Existem outros exames específicos da neurologia que podem ser discutidos com o pessoal relevante, se necessário. Além disso, alguns pacientes com historial de AVC podem ser menos capazes de se adaptar ao mundo exterior e aos seus corpos, e são mais propensos a desenvolver sintomas psiquiátricos após a cirurgia. Ainda é controverso se se deve realizar a endarterectomia carotídea ao mesmo tempo para pacientes com estenose carotídea definitiva, mas preferimos realizar o procedimento ao mesmo tempo, com endarterectomia carotídea primeiro e, em seguida, a cirurgia de revascularização do miocárdio no mesmo procedimento, com resultados satisfatórios. 7) Diabetes mellitus e hipertensão: ambos são provavelmente listados como factores de risco na maioria das análises de risco da cirurgia de revascularização do miocárdio na literatura, mas é difícil determinar a sua relação directa com complicações pós-operatórias no trabalho clínico. Em pacientes diabéticos, o controlo glicémico insatisfatório pode afectar a cicatrização incisional e, em casos graves, pode levar a perturbações no ambiente interno, pelo que é importante controlar bem a glicemia sanguínea no período perioperatório. Um controlo consistente da glicemia sanguínea com insulina em vez de medicamentos hipoglicémicos orais antes da alta do paciente pode reduzir significativamente o impacto da glicemia sanguínea no paciente. A micro-bomba contínua de insulina durante a UCI pode facilitar a manutenção de um nível relativamente estável de glicose no sangue. Além disso, os testes de glicose sanguínea fechados começam antes da cirurgia, continuam durante e depois da cirurgia, e continuam até que o paciente tenha alta. Se o paciente for predominantemente hipertenso após a cirurgia, o controlo da tensão arterial ao nível desejado pode proporcionar uma protecção adequada para o coração, e esta protecção será mais importante para as pessoas com insuficiência cardíaca. 8. pequeno peso e feminino: estes dois factores são também frequentemente mencionados na discussão dos factores de risco, mas a maior parte da discussão não aprofunda a razão pela qual estes dois factores são incluídos. Na minha análise pessoal, acredito que o peso corporal pequeno é mais provável que seja resultado de pequenos vasos sanguíneos, mas claro que também pode ser causado por outras doenças, e que o peso corporal pequeno é mais prevalecente nas mulheres. Existe também uma relação entre a forma feminina e o aspecto físico. Evidentemente, o impacto dos tipos de corpos feminino e masculino na recuperação pós-operatória, especialmente na função respiratória, merece atenção e uma análise mais aprofundada. 9. idade avançada: O nosso centro trata pacientes com idade de ≥80 anos como idade avançada, e a avaliação pré-operatória e os requisitos para pacientes no grupo etário avançado são mais rigorosos e cautelosos do que para aqueles que se encontram noutros grupos etários. Pela minha experiência pessoal, a maioria dos pacientes com 80 anos ou mais pode tolerar melhor a cirurgia de bypass coronário, e dos cerca de 100 pacientes em que operei, apenas um caso morreu (este caso era um bypass de emergência, e o paciente tinha sofrido um choque cardiogénico antes da cirurgia). É necessário implementar procedimentos e critérios mais rigorosos na selecção dos pacientes. Cada órgão suspeito tem de ser examinado, as avaliações relevantes têm de ser feitas, e a função de cada sistema de órgãos tem de ser cuidadosamente avaliada, excepto no que diz respeito ao foco no coração. Se um doente idoso tiver problemas renais, respiratórios ou neurológicos, deve ser feita uma análise para ver até que ponto estes problemas podem afectar o doente, e o especialista relevante deve estar disponível para ajudar na avaliação. A vascularização satisfatória é a chave para uma cirurgia bem sucedida. Se vir um angiograma num doente do grupo etário geral e considerar as suas lesões vasculares como estando na categoria de cirurgia de rotina, é geralmente possível fazê-lo neste grupo em idade avançada, mas, inversamente, deve considerá-lo cuidadosamente e também olhar para a experiência pessoal e a certeza de que está.