【Visão geral】 A hérnia de disco lombar (LDH), uma das doenças comuns em adultos jovens, é uma síndrome manifestada pela degeneração do disco intervertebral, fibrose e rutura, e protrusão do núcleo pulposo para irritar ou oprimir a raiz nervosa e a cauda equina.Em 1934, Mixter e Barr relataram que a ressecção cirúrgica de discos lombares prolapsados havia sido bem-sucedida e alcançada boa O resultado foi bom. Em 1946, Fang Xianzhi, um professor de ortopedia sénior, realizou uma cirurgia para hérnia de disco intervertebral lombar e publicou “Rutura do anel fibroso do disco intervertebral lombar, com 47 casos de casos clínicos” em 1952 no Journal of Outsiders. Desde então, académicos nacionais e estrangeiros realizaram cirurgias de remoção do disco lombar e realizaram uma investigação aprofundada sobre a hérnia discal lombar. [Etiologia] Após a puberdade, vários tecidos do corpo humano apresentam alterações degenerativas, em que as alterações nos discos intervertebrais ocorrem mais cedo, a principal alteração é a desidratação do núcleo pulposo, após a desidratação o disco intervertebral perde a sua elasticidade e tensão normais, e nesta base, devido ao trauma mais pesado ou repetidas lesões discretas repetidas, resultando no anel fibroso é fraco ou rompido, e o núcleo pulposo é saliente do local. O núcleo pulposo projecta-se principalmente para o canal espinal de um lado (alguns podem estar em ambos os lados ao mesmo tempo), comprimindo a raiz nervosa e produzindo sinais de lesão da raiz nervosa; pode também projetar-se para trás a partir do centro, comprimindo a cauda equina e causando perturbações urinárias e fecais. Se o anel fibroso se romper completamente, o tecido do núcleo pulposo rompido entra no canal espinal, o que pode causar danos extensos na cauda equina. Devido à carga pesada na região lombar inferior e às muitas actividades, a hérnia ocorre principalmente no interespaço lombar 4/5 e lombar 5/sacral 1. Manifestações clínicas] (a) a dor lombar e a dor irradiada num dos lados dos membros inferiores são os principais sintomas da doença. A dor lombar ocorre frequentemente antes da dor nas pernas, ou ambas ao mesmo tempo; a maioria tem uma história de trauma, ou nenhuma causa clara. A dor tem as seguintes características: 1, irradiando dor ao longo da condução do nervo ciático, diretamente para a panturrilha lateral, dorso do pé ou dedos dos pés. 2 . Todas as ações que aumentam a pressão do líquido cefalorraquidiano, como tosse, espirros e defecação, podem agravar a dor lombar e a dor irradiada. 3.A dor aumenta com a atividade e diminui com o repouso. Posição na cama: a maioria dos pacientes adota a posição lateral e a flexão dos membros afetados; casos graves individuais em várias posições são dolorosos, só podem dobrar o quadril e o joelho ajoelhados na cama para aliviar os sintomas. Combinado com estenose espinhal lombar, muitas vezes com claudicação intermitente. (ii) Escoliose: a curvatura principal está na parte inferior das costas, que é mais óbvia quando a coluna é dobrada para a frente. A direção da curvatura lateral depende da relação entre o núcleo pulposo saliente e a raiz nervosa: se a saliência estiver localizada à frente da raiz nervosa, o tronco curva-se normalmente para o lado afetado. (C) Restrição da atividade da coluna vertebral O núcleo pulposo saliente comprime a raiz nervosa, fazendo com que os músculos lombares apresentem uma tensão protetora, que pode ocorrer unilateral ou bilateralmente. Devido à tensão dos músculos lombares, a lordose lombar fisiológica desaparece. As actividades de flexão para a frente e de extensão para trás da coluna vertebral são limitadas e pode ocorrer dor irradiada para um lado do membro inferior durante a flexão para a frente ou a extensão para trás. A restrição da flexão lateral é frequentemente apenas de um lado, de acordo com o que pode ser identificado com tuberculose ou tumor da coluna lombar. Exame auxiliar] A coluna lombossacra deve ser fotografada em vista frontal e lateral e, se necessário, deve ser acrescentada a vista oblíqua esquerda e direita. Muitas vezes há escoliose, às vezes ver o estreitamento do espaço intervertebral, a borda da hiperplasia labial do corpo vertebral. sinais de raios-X não pode ser usado como base para o diagnóstico de hérnia de disco intervertebral lombar, mas pode ser usado para excluir uma série de doenças, como a tuberculose da coluna lombar, osteoartrite, fratura óssea, tumor e deslizamento da coluna vertebral, etc. Em casos graves ou atípicos, quando há dificuldades no diagnóstico, podem ser considerados exames especiais, como a imagiologia da medula espinal com óleo de iodo, a tomografia computorizada e a ressonância magnética, para esclarecer o diagnóstico e a localização da hérnia discal. Os pacientes sem anormalidades óbvias nos exames acima não podem excluir completamente a hérnia de disco intervertebral lombar. Diagnóstico diferencial] (1) Distúrbio da articulação lombar posterior Os processos articulares superior e inferior das vértebras adjacentes constituem as articulações lombares posteriores, que são articulações sinoviais com distribuição nervosa. Quando a relação entre os processos articulares superior e inferior das articulações posteriores é anormal, a dor pode ser produzida por incrustação sinovial na fase aguda, e a artrite traumática das articulações posteriores pode ser produzida em casos crónicos, resultando em dor lombar. Essa dor ocorre principalmente 1,5 cm adjacente ao processo espinhoso e pode ter dor irradiada para a nádega ipsilateral ou coxa posterior, que é facilmente confundida com hérnia de disco lombar. A dor irradiada desta doença geralmente não ultrapassa a articulação do joelho e não é acompanhada de sinais de lesão da raiz nervosa, como sensibilidade, fraqueza muscular e perda de reflexos. Nos casos em que a identificação é difícil, podem ser injectados 5 ml de procaína a 2% perto da pequena saliência articular da lesão e, se os sintomas desaparecerem, pode excluir-se a hérnia discal lombar. (A claudicação intermitente é o sintoma mais proeminente da estenose espinhal lombar. Os doentes queixam-se de que, após caminharem uma certa distância, os membros inferiores ficam doridos, entorpecidos e fracos, e têm de se agachar para descansar antes de poderem continuar a andar. O andar de bicicleta pode ser assintomático. Os doentes com muitas queixas e poucos sinais físicos são também características importantes. Alguns doentes têm manifestações de lesão do nervo radicular. Na estenose central grave, a incontinência pode ocorrer, e o diagnóstico pode ser confirmado por exames especiais, como a imagem do óleo de iodo da medula espinhal e a tomografia computadorizada. (C) Tuberculose da coluna lombar A tuberculose limitada precoce da coluna lombar pode irritar as raízes nervosas vizinhas, causando lombalgia e dor irradiada nos membros inferiores. A tuberculose da coluna lombar tem a reação sistémica da tuberculose, a dor lombar é mais grave e a destruição do corpo vertebral ou da raiz do arco vertebral pode ser observada na radiografia. A tomografia computadorizada tem um papel único nos focos de tuberculose confinados precocemente do corpo vertebral que não podem ser mostrados na radiografia. (iv) Metástases vertebrais A dor é agravada, piora à noite, o físico do paciente é debilitado e o tumor primário pode ser detectado, a destruição osteolítica do corpo vertebral pode ser vista em filme plano de raios-X. (E) Cordoma e neuroma da cauda equina: doença crónica progressiva, sem melhoria intermitente ou fenómeno de auto-cura, frequentemente com incontinência urinária e fecal. O diagnóstico pode ser confirmado por mielografia, TAC ou RMN. A maioria dos doentes pode ser aliviada por tratamento não cirúrgico. Apenas alguns doentes necessitam de cirurgia. Se o tratamento não cirúrgico pode fazer com que a hérnia discal se retraia e o anel fibroso rompido cicatrize, não há provas suficientes para chegar a uma conclusão definitiva. No entanto, pelo menos, pode fazer com que a inflamação asséptica da raiz nervosa diminua, a aderência se solte e a compressão seja parcial ou totalmente libertada, aliviando assim ou desaparecendo completamente os sintomas. No entanto, em alguns casos graves, devido ao grande núcleo pulposo saliente e à compressão grave do nervo, é necessária uma cirurgia precoce para aliviar a compressão do nervo, caso contrário, o nervo será irreversivelmente alterado. (I) Tratamento não cirúrgico Os tratamentos não cirúrgicos são os seguintes: (1) Em primeiro lugar, é necessário estar completa e absolutamente acamado, e não sair da cama na fase aguda inicial, incluindo a micção e a defecação, de modo a aliviar a pressão do peso corporal, a força muscular e as cargas externas sobre os discos intervertebrais, e é o tratamento básico da hérnia de disco intervertebral. Necessidade de se deitar numa cama de tábua dura, pode ser acompanhada de tração lombar, calor, fisioterapia, acupunctura, massagem e outros tratamentos. Os pacientes agudos geralmente na cama após 3 semanas podem ser significativamente melhorados. Nesta altura, devem ter vergonha de iniciar o exercício dos músculos lombares e dorsais e podem levantar-se sob a proteção das actividades de circunferência da cintura. Depois de se levantar, continue a reforçar o exercício dos músculos lombares das costas, cancelando a circunferência da cintura por vergonha. Não pode ser o uso a longo prazo da cintura sem fortalecer o exercício muscular das costas, caso contrário, fará a atrofia da cintura e dos músculos das costas, e mais tarde será mais incapaz de sair da circunferência da cintura. (2) Tração pélvica: a tração pode reduzir ainda mais a pressão no disco intervertebral, e o efeito terapêutico é melhor, especialmente para pacientes iniciais. (3) Massagem Tuina: a técnica deve ser suave e a violência não deve ser usada. (4) Drogas: o uso de drogas desidratantes, drogas hormonais é principalmente para fazer o edema da raiz nervosa comprimida diminuir e reduzir a reação inflamatória. Alguns medicamentos analgésicos sintomáticos também podem ser usados. (B) indicações de tratamento cirúrgico para cirurgia: ① história de hérnia de disco lombar de mais de seis meses, após tratamento conservador rigoroso é ineficaz, ou o tratamento conservador é eficaz, mas muitas vezes recorrente e dor mais pesada; ② o primeiro episódio de dor de hérnia de disco lombar é grave, especialmente nos membros inferiores, o paciente por causa da dor é difícil de agir e dormir, forçado a estar na posição lateral do quadril e joelho, ou mesmo ajoelhado; ③ o surgimento de uma paralisia de nervo único ou a cauda equina (iii) Paralisia de um único nervo ou paralisia da cauda eqüina; (iv) Pacientes de meia-idade com uma longa história de doença, afetando o trabalho e a vida; (v) Embora a história não seja típica, mas através da mielografia ou angiografia epidural e da veia vertebral, mostra óbvio defeito de enchimento e sinais de compressão, ou através da angiografia do disco intervertebral, mostra a degeneração de todo o disco, e há uma enorme protrusão; (vi) Protrusão do disco intervertebral e estenose do canal vertebral lombar causada por outras razões. 1 . Remoção convencional do disco intervertebral lombar Este procedimento cirúrgico é um procedimento cirúrgico reconhecido e amplamente utilizado com eficácia confiável e ainda é amplamente utilizado. Através da cirurgia, o tecido do núcleo pulposo saliente é removido diretamente e o canal da raiz nervosa é ampliado para aliviar a compressão, de modo a atingir o objetivo terapêutico. O procedimento envolve a incisão da pele, a remoção do músculo sacro-espinhoso, a retração para exposição total e a oclusão do ligamento amarelo e da placa vertebral. De acordo com o número de lâminas removidas, divide-se em: ① laminectomia total e remoção do núcleo pulposo, removendo tanto as lâminas como os processos espinhosos, com exposição suficiente e descompressão completa. ② Semi-laminectomia para remoção do núcleo pulposo, removendo um lado da placa e preservando o lado oposto da placa e do processo espinhoso. ③ Remoção do núcleo pulposo do tipo “janela aberta”. A diferença entre a remoção limitada do disco lombar e a cirurgia convencional é que apenas a parte livre e saliente do disco é removida durante a cirurgia, mas não o núcleo pulposo nas áreas central e lateral do espaço intervertebral. No entanto, a cirurgia de remoção limitada do disco lombar tem sido objeto de um debate considerável. O facto de o tecido do núcleo pulposo ainda não ter sido herniado ao longo do local original de herniação do núcleo pulposo voltar a sobressair e o efeito a longo prazo ainda é discutível. Tratamento minimamente invasivo da hérnia discal lombar: (1) dissolução química do núcleo pulposo; (2) nucleotomia por punção percutânea; (3) discectomia percutânea a laser; (4) discectomia transpedicular posterior por fibroendoscopia (MED); (5) utilização de próteses de discos intervertebrais; e (6) ablação do núcleo pulposo por radiofrequência (Nucleoplastia).