Normalmente, as infecções da cabeça e pescoço estão confinadas a uma pequena área de tecido celular na cabeça e pescoço e podem ser eficazmente controladas com incisão e drenagem oportunas e tratamento anti-infeccioso apropriado. Contudo, em casos raros, tais como infecções por certas bactérias anaeróbias, bactérias virulentas, drenagem inoportuna ou inadequada, ou utilização inadequada de antibióticos, a infecção da cabeça e do pescoço pode levar a uma inflamação mediastinal e torácica através dos espaços dos tecidos do pescoço, com consequências graves e até mesmo à morte. Este tipo de infecção é conhecido como mediastinite necrosante a jusante.
1. materiais e métodos
Dados clínicos: dados gerais: 16 doentes, sexo: 11 homens e 5 mulheres; idade: 3-56 anos, incluindo 4 com menos de 20 anos, incluindo 2 devido a amigdalite purulenta, 1 devido a infecção do tracto respiratório superior causando infecção do espaço submandibular, 1 devido a abcesso após lacerações do esporão de peixe na faringe; 1 com 21-30 anos, devido a pericoronite dos dentes do siso; 9 com 31-40 anos, devido a: pericoronite dos dentes do siso, 4, apical ou abscesso alveolar 2, abscesso da parede faríngea posterior 2; 3 acima de 41 anos de idade, etiologia: abscesso apical ou alveolar 1, infecção pós-prótese da dentadura 1, abscesso da parede faríngea posterior 1.
Sintomas clínicos e exame: infecção precoce da cabeça e pescoço, manifestada por abertura bucal restrita, inchaço da mandíbula e pescoço, dentes ou gengivas inchados e dolorosos, e dificuldade em engolir; após 6-15 dias de inchaço do pescoço, dores no peito, falta de ar ou dificuldade em respirar, mesmo telangiectasias, etc. Febre, temperatura corporal até 39oC ou mais, aumento dos glóbulos brancos. Tomografia de raio-X da superfície dos maxilares para infecção odontogénica: 6 casos mostraram dentes do siso mandibular obstruídos e 4 casos sugeriram sombras hipodensas apicais ou alveolares.
Foram realizadas 12 radiografias cervicais, sugerindo um alargamento do espaço tecidual, e todos os doentes tiveram radiografias torácicas, mostrando um alargamento do mediastino superior, incluindo 11 casos de derrame pleural, 8 casos de enfisema subcutâneo e 6 casos de enfisema mediastinal. Sete casos foram enviados para exame bacteriológico.
Tratamento: O tratamento cirúrgico foi utilizado em todos os casos. Houve 5 casos de drenagem de duplo lúmen do mediastino cervical e superior, 16 casos de drenagem torácica fechada combinada e 12 casos de drenagem toracotomia, incluindo 2 casos de corte e drenagem extensa do mediastino cervical, torácica e mediastinal, e 4 casos de traqueotomia pré-operatória de emergência. Em todos os casos, os antibióticos foram combinados com anti-infecção e nutrição para melhorar a resistência. 4 casos foram mudados para antibióticos sensíveis de acordo com o exame bacteriológico e o teste de sensibilidade aos medicamentos no momento apropriado.
2. resultados
Em todos os casos, havia mais homens do que mulheres, com uma proporção de homens para mulheres de 2,2:1. A etiologia da doença era mais odontogénica, representando 56,25%, especialmente a pericoronite dos dentes do siso, que era a mais frequente a 31,25%. Idade: Os jovens adultos de 21-40 anos são os mais comuns, sendo responsáveis por 62,5% dos casos. As manifestações precoces incluem abertura bucal restrita, inchaço da face e pescoço, dentes ou gengivas inchadas e dolorosas, e dificuldade em engolir. O desenvolvimento é rápido, com sintomas de infecção mediastinal, tais como dor no peito a aparecer em 6-15 dias, com uma média de 11,5 dias.
O TAC é um adjunto útil para o diagnóstico e avaliação atempada da doença. Todos os pacientes foram drenados por incisão cirúrgica. 13 casos foram curados e 3 morreram, a taxa de cura: 81,25%. As causas de morte foram: 2 casos de choque infeccioso combinados com insuficiência respiratória morreram 7 e 12 dias após a cirurgia, e 1 caso de choque infeccioso combinado com insuficiência renal aguda.
3. discussão
A infecção da cabeça e pescoço causando mediastinite necrosante a jusante é uma doença infecciosa relativamente rara com um início agudo, condição perigosa e alta taxa de mortalidade, até 85% antes da invenção dos antibióticos. É agora significativamente mais baixo, mas ainda elevado, variando entre 11% a 50%. Isto está intimamente relacionado com o conhecimento da doença e dos meios de tratamento por diferentes autores, mas também com a baixa incidência da doença, o pequeno número de grandes casos e as grandes diferenças estatísticas.
No entanto, é inegável que a mediastinite é uma das complicações mais graves das infecções da cabeça e do pescoço. No passado, houve menos casos e limitações na compreensão da doença. Com a acumulação de casos e uma melhor compreensão, a análise retrospectiva dos casos permitiu-nos compreender mais claramente a doença.
3.1 Características epidemiológicas: Os resultados sugerem que a causa mais frequente da doença é uma infecção odontogénica, responsável por 56,25%. Contudo, as opiniões dos diferentes estudiosos divergem, sendo os 17 casos analisados por Makeieff os que apresentam mais infecções não dentárias, representando 64,7%. Isto pode estar relacionado com as diferentes gamas de exposição aos pacientes.
Além disso, algumas causas raras de DNM devem também ser dignas da nossa consideração, tais como tiroidite supurativa aguda, infecção por varicela em crianças, e injecções de esteróides para dores no pescoço. A nossa análise mostra que parece existir uma relação entre a etiologia da doença e a idade de início, com uma elevada incidência em adultos jovens e as infecções de origem dentária mais frequentes.
Destes, os pacientes com pericoronite dos dentes do siso representavam 31,25% do número total de casos. Em contraste, as infecções não dentárias, como as amigdalites purulentas e os abcessos retrofaríngeos antes dos 20 anos de idade, tornam-se as causas mais importantes da doença. Estas características têm algum significado para a nossa compreensão da doença. Contudo, o número de casos é ainda relativamente pequeno e não permite uma análise verdadeiramente estatística, enquanto se aguarda uma maior acumulação de casos.
3.2 Características clínicas: Para além das manifestações gerais de doenças infecciosas, tem também alguns sintomas clínicos específicos, que se resumem como se segue.
(1) Desenvolvimento rápido: uma característica importante da infecção da cabeça e pescoço que causa mediastinite necrosante a jusante. Nos nossos casos, o período desde a infecção da cabeça e pescoço até à mediastinite definitiva variou entre 6-15 dias, com uma média de 11,5 dias. Destes, o caso mais curto foi de apenas 6 dias. O paciente era um homem, 41 anos de idade, com uma infecção do espaço submandibular esquerdo causada por inflamação periapical do primeiro molar inferior esquerdo, que se espalhou para o espaço submandibular direito e para o chão da boca no terceiro dia. Após incisão e drenagem do pus no hospital local e aplicação de antibióticos pesados, foi encaminhado para o nosso hospital no sexto dia para dores no peito e respiração terminal, e o diagnóstico da doença foi confirmado pelo exame CT.
Na prática, os autores descobriram que os casos que se desenvolvem rapidamente são muitas vezes os mais difíceis de controlar, que podem estar relacionados com a virulência das bactérias. No caso acima mencionado, o paciente morreu uma semana após a admissão devido a choque tóxico e insuficiência respiratória.
(2) Características necróficas: Em contraste com as infecções gerais, a mediastinite necrosante inferior é frequentemente causada por bactérias anaeróbias necróficas em combinação com bactérias aeróbias. Este tipo de infecção tem muitas vezes um cheiro forte e peculiarmente sujo durante a incisão e drenagem, com pouco pus, tecido necrótico, pneumatização e pronação torcida.
(3) Dor no peito: um sinal importante de uma infecção mediastinal a jusante. Todos os casos têm um historial precoce de queixas de dores graves na região anterior do peito, e a falta de conhecimento desta doença por médicos otorrinolaringologistas ou cirurgiões orais e maxilofaciais, que se concentram na gestão da infecção focal na gestão das infecções da cabeça e pescoço e ignoram este importante sinal de infecção a jusante nos pacientes, resulta em atrasos no tratamento.
Por outro lado, a prática tem mostrado que as radiografias precoces do tórax no DNM muitas vezes não mostram anomalias significativas ou apenas um ligeiro alargamento do mediastino superior, fazendo com que as características das radiografias fiquem atrás da apresentação clínica. A TC pode mostrar o grau e extensão da inflamação na face, pescoço e mediastino, e é uma ferramenta importante para o diagnóstico precoce do DNM.
3.3 Medidas preventivas e terapêuticas: O aumento da consciência da doença e uma estreita cooperação multidisciplinar conduziram a uma maior taxa de cura. Na prática clínica, algumas infecções intersticiais específicas da cabeça e pescoço merecem atenção: estar alerta para infecções com desenvolvimento rápido, propagação extensa, odor peculiar na incisão, necrose de tecidos e enfisema subcutâneo; um tratamento precoce, atempado e adequado pode prevenir eficazmente a ocorrência de mediastinite necrosante a jusante.
(1) Apontar para uma incisão o mais ampla possível, adequada para drenar e enxaguar o pus e manter a ferida aberta para evitar a criação de um ambiente anaeróbico.
(2) Observar atentamente e prestar atenção aos sintomas de dor torácica e dispneia do doente, e se necessário, exame CT para compreender o desenvolvimento da doença.
(3) Aplicação de antibióticos de alta dose e alta eficiência: De acordo com os resultados da cultura bacteriana e do teste de sensibilidade aos medicamentos é a forma mais eficaz de seleccionar antibióticos sensíveis, mas a aplicação de um grande número de antibióticos de largo espectro na fase inicial torna a cultura bacteriana frequentemente sem resultados claros. Nos últimos anos, o advento dos antibióticos tiamfenicol com anéis de carbapenem aumentou significativamente a taxa de cura para esta doença. Imipenem e meropenem têm um forte efeito antibacteriano sobre as bactérias Gram-positivas e negativas aeróbicas e anaeróbicas e são actualmente os antibióticos mais eficazes para este tipo de infecção, com a desvantagem de serem mais caros.
A maioria dos estudiosos concorda que uma vez ocorrida uma infecção mediastinal, uma ampla dissecção cervical e mediastinal deve ser realizada sob a orientação do exame CT para remover tecido necrótico da parafaringe, retrofaringe, espaço fascial cervical profundo e mediastino. Para abcessos limitados em diferentes locais, a drenagem pode ser realizada através do pescoço, ângulo do arco costal, subxifoídea ou peito aberto.
A fim de reduzir o trauma, foram também utilizados métodos toracoscópicos para realizar a drenagem com sucesso. O autor acredita que a abordagem clínica deve ser baseada na condição, e o método cirúrgico apropriado deve ser escolhido sob a condição de minimizar a dor e alcançar uma cura rápida e completa.