O bloco Transcatheter é uma técnica clínica prática que é praticada por muitos hospitais e médicos. No entanto, a questão de como normalizar a sua implementação ainda atormenta muitos clínicos, especialmente os jovens médicos. Neste artigo, compilámos uma lista de blocos nervosos comuns usados na medicina da dor com base no livro “Pain Medicine” editado pelo Professor Tan Guanxian, para que os médicos da dor possam executar os blocos nervosos de uma forma mais proficiente e normalizada.
Outro ponto a notar é que, porque os pacientes variam em gordura e magreza, e cada paciente não é exactamente o mesmo, não há um significado real para o número de centímetros de paracentese num determinado ponto durante o tratamento. Contudo, por uma questão de conveniência e intuição, este artigo ainda utiliza o número de centímetros de abertura paracentral, mas na prática, deve ser feita uma análise específica do problema.
I. Mecanismo de acção da terapia de bloqueio nervoso
1.Block a via de condução da dor: Ao bloquear o nervo simpático do nervo sensorial, a via de condução do nervo da dor somática e da dor vascular visceral pode ser bloqueada para alcançar o objectivo de alívio directo da dor
2.Block o círculo vicioso da dor: quando a causa da dor ocorre numa determinada parte do corpo, esta dor passa pelos nervos sensoriais periféricos, as raízes posteriores, o corno posterior da medula espinhal, a via talâmica espinhal, o tálamo, e o giro central para transmitir o estímulo para sentir a dor. Por outro lado, a dor local é causada por uma via reflexa através da medula espinal, causando excitação dos nervos eferentes (nervos motores e nervos simpáticos) que se encontram no interior da área afectada, causando assim espasmos musculares reflexos e vasoconstrição, resultando em isquemia local e anomalias metabólicas, ou seja, um ciclo vicioso de dor. Portanto, o bloqueio nervoso eficaz pode bloquear o ciclo vicioso e melhorar os sintomas da dor.
3.Improve circulação sanguínea Ao bloquear o nervo simpático, pode fazer com que os vasos sanguíneos na área interior dilatados, aumentar o fluxo sanguíneo, reduzir o edema e aliviar a dor visceral e vascular, e também aliviar a tensão simpática.
4.Nutritional nervo Por injecção local de alguns medicamentos nutricionais para os nervos, pode reduzir o edema nervoso, tornar o fornecimento de sangue nervoso rico, nutrir o nervo e restaurar a função normal do nervo.
5.Anti – efeito inflamatório Nos últimos anos, descobriu-se que os antibióticos endógenos são pequenas proteínas dentro dos glóbulos brancos, e esta substância não pode funcionar quando é pobre. O fluxo sanguíneo na região aumenta após o bloqueio simpático dos gânglios, fazendo assim com que os antibióticos endógenos aumentem e desempenhem um papel anti-inflamatório.
II. a diferença entre bloqueio nervoso e fecho tradicional
O encerramento no sentido tradicional não presta atenção à protecção da zona tendinosa e, combinado com a aplicação extensiva de hormonas, deixou uma reputação muito má na mente de médicos e doentes. Os blocos nervosos, por outro lado, são uma nova técnica que requer um médico para realizar o procedimento de acordo com o posicionamento anatómico científico e após um treino rigoroso, e com bons resultados clínicos e poucos efeitos secundários, especialmente com o desenvolvimento de blocos nervosos guiados por ultra-sons, tornando esta técnica cada vez mais importante. Portanto, existe uma diferença essencial entre bloqueio nervoso e fecho tradicional.
Blocos nervosos normalmente utilizados na gestão da dor
1.Stellate bloco de gânglio
(1) Indicações: herpes zoster, dores nos membros fantasmas, neuralgia ardente, enxaqueca, etc. na cabeça e rosto, peito e costas e membros superiores. Como esta técnica também melhora a circulação sanguínea na cabeça, face, peito e membros superiores, é também eficaz no tratamento da doença de Raynaud, esclerodermia, vasoespasmo cerebral e distrofia simpática reflexa.
(2) Posicionamento anatómico: O gânglio estrelado consiste no gânglio simpático cervical inferior que emana de C3-C7 e no primeiro gânglio simpático lombar, também conhecido como gânglio cervicotorácico, que se encontra em frente da eminência cervical da 1ª costela e da raiz do processo transverso da 7ª vértebra cervical e recebe o nervo T1-T2.
(3) Procedimento: O paciente é colocado numa posição supina com uma almofada fina debaixo de ambos os ombros. Posicionamento da superfície corporal: o bordo exterior da traqueia é primeiro palpado lateralmente ao longo do bordo clavicular superior, depois 2 cm acima ao longo da traqueia e paralelo ao bordo exterior da traqueia para palpar a pulsação arterial. O dedo médio da mão esquerda do operador puxa lateralmente o músculo esternocleidomastóide e a bainha carotídea, a ponta do dedo médio é palpada à sensação óssea e movimenta-se ligeiramente para fora depois de descansar tanto para dentro como para dentro contra o bordo exterior da traqueia para expor o local da punção.
Uma agulha curta, de 3,5 cm de comprimento, de calibre 7 é suavemente inserida verticalmente ao longo da ponta do dedo médio do operador até a ponta da agulha e do osso ser atingida, a ponta é retraída 1-2 cm, não é recuperado sangue, e são injectados 6-8 ml de solução analgésica anti-inflamatória. 2-3 minutos de observação e o aparecimento do sinal ipsilateral de Horner (Horner) indica um bloqueio bem sucedido, mas o sinal de Horner pode ser omitido como critério para um bloqueio bem sucedido a fim de aliviar o desconforto do paciente.
(4) Complicações e prevenção: a punção para baixo é demasiado profunda e o anestésico local é injectado por engano na artéria vertebral, causando perda de consciência; o anestésico local é injectado por engano no espaço subaracnoideo, causando paragem respiratória e cardíaca; a agulha é demasiado superficial e a quantidade de anestésico local é demasiado grande, bloqueando o nervo laríngeo recorrente e causando rouquidão; o local da punção é demasiado elevado ou a quantidade de fármaco é demasiado grande, bloqueando o nervo frênico e causando redução da respiração abdominal; a ponta da agulha é demasiado caudal e pode perfurar o ápice da pleura ou a ponta do pulmão, causando pneumotórax. Os blocos de gânglios estrelados bilaterais simultâneos são estritamente proibidos.
2.Cervical bloqueio nervoso paravertebral
(1) Indicações: Tratamento de dor cervicogénica, enxaqueca, cefaleias em grupo, neuralgia radicular cervical, herpes zoster cervical e neuralgia pós-herpética, etc.
(2) Posicionamento anatómico: o bloqueio nervoso paravertebral cervical só é realizado entre C2-C7.
(3) Etapas da operação: Existem 2 tipos de acesso para o bloqueio nervoso paravertebral cervical, um é o método de acesso posterior-lateral e o outro é o método de acesso lateral. Abordagem postero-lateral: tomar o lado afectado e deitar-se na posição ascendente. Posicionamento da superfície corporal: determinar o nervo espinal a ser bloqueado num processo espinhoso com uma abertura paracentral de 6-8 cm. Sob anestesia local, uma agulha de 10 cm de calibre 7 é utilizada para perfurar o nervo espinhal. A agulha é inserida ligeiramente fora da linha média (5°-10°), o aspecto lateral posterior da tuberosidade vertebral é tocado, o corpo da agulha é ligeiramente retraído em cerca de 1 cm, e depois a agulha é lentamente inserida ao longo da borda lateral da tuberosidade, e a resistência à injecção de ar desaparece, sugerindo que a ponta da agulha entrou no espaço paravertebral.
A abordagem posterior deve manter uma punção vertical ao longo do aspecto lateral da placa vertebral, para que a artéria vertebral não se perca. É proibido entrar no espaço paravertebral a uma distância demasiado grande e entrar na agulha com a ponta enviesada medialmente, uma vez que isto pode danificar facilmente a artéria vertebral.
3.Thoracic bloqueio nervoso paravertebral
(1) Indicações: Para neuralgia intercostal, neuralgia pós-herpética, dores no cancro da parede torácica e dores pós-operatórias.
(2) Anatomia de aplicação: o nervo espinal torácico entra no espaço paravertebral imediatamente após a saída do forame intervertebral, sem comunicação directa entre os espaços paravertebrais. Injectar a droga ao longo do tecido frouxo na parte inferior do triângulo do espaço intervertebral perto da parte média tem o potencial de se espalhar para cima ou para baixo ao longo deste espaço.
(3) Procedimento: Esta operação é melhor realizada sob orientação de ultra-sons para evitar a ocorrência de pneumotórax. O paciente é colocado numa posição virada para cima no lado afectado, e uma fenda de bloco precisa de ser estendida acima e abaixo uma da outra devido aos nervos intercostais adjacentes de interface. Posicionar o doente na superfície do corpo: 2-3 cm junto ao ponto mais alto do processo espinhoso torácico, depois operar como para o bloqueio nervoso paravertebral cervical. Note-se que a agulha de punção não deve penetrar na pleura e causar pneumotórax.
4.Lumbar bloqueio nervoso paravertebral
(1) Indicações: hérnia de disco lombar ou neuralgia radicular lombar. A injecção de medicamentos destruidores de nervos tem um bom efeito na neuralgia pós-herpética e na dor do cancro periférico.
(2)(3)(4) Os passos são omitidos.
5.Supraorbital bloco nervoso
(1) Indicações: Aplicável à neuralgia supraorbital, dor herpética frontal, neuralgia pós-terpética e dor cancerígena nesta gama.
(2) Anatomia de aplicação: O nervo supraorbital emana do ramo trans-ocular do nervo trigémeo e corre anteriormente entre o músculo elevador superior e a parede parietal da órbita, distribuindo-se através do entalhe supraorbital ou do forame supraorbital para as pálpebras e testa, e as fibras do seu ramo frontal podem estender-se até à abóbada craniana para comunicar com o nervo occipital maior.
(3) Procedimento: Com o paciente numa posição plana, o entalhe supraorbital pode ser palpado no 1/3 interior da borda superior da caixa afectada ou no meio da sobrancelha. Após desinfecção de rotina, uma agulha curta de 3,5 cm de comprimento, de calibre 7 é inserida 0,5 cm ao longo do forame infraorbital ou incisão, e 0,5-1 ml de solução anti-inflamatória e analgésica pode ser injectada quando não há sangue na retracção. Um bloqueio nervoso intraorbital também pode ser feito, com a ponta da agulha inserida 1,5-50 px ao longo do osso superior da órbita, e 1 ml de lidocaína a 1% + 0,5 ml de betametasona composta pode ser injectada quando não há sangue na retracção.
(4) Complicações e sua prevenção: evitar lesões conjuntivas ou córneas causadas pela solução desinfectante; o dedo indicador esquerdo do operador protege sempre o olho do paciente durante a punção; a punção não deve exceder 50px, e a injecção pode ser feita a 37,5px; o bloco intraorbital não deve ser injectado com drogas destruidoras de nervos; se ocorrer inchaço local, podem ser aplicadas embalagens frias com sacos de gelo.
6.Infraorbital bloqueio nervoso
(1) Indicações: Utilizado para o tratamento do herpes zoster, neuralgia pós-herpética e dores cancerígenas nesta região nervosa.
(2) Anatomia de aplicação: O nervo infraorbital é o maior ramo terminal da continuação directa do nervo maxilar que emana do nervo trigémeo, que entra na órbita através da fissura infraorbital e é chamado de nervo infraorbital, cujos ramos são o ramo da tampa, o ramo nasal, o ramo do lábio superior e o ramo bucal. O ponto de perfuração está localizado na superfície do corpo, fazendo uma linha vertical da pupila em vista directa para o ângulo externo ipsilateral da boca, e depois da união lateral dos olhos (canthus) até ao ponto médio do lábio superior, sendo a intersecção das duas linhas o ponto de perfuração. A intersecção das duas linhas é o ponto de perfuração. Alternativamente, uma depressão pode ser palpada com o dedo directamente debaixo do cume infraorbital, que é o forame infraorbital.
(3) Procedimento: O paciente é colocado numa posição supina, desinfectado rotineiramente, e uma agulha nº 7 de 3,5 cm de comprimento é inserida através do forame infraorbital. 2-2,5 cm da agulha é injectada com 1,5 ml de solução anti-inflamatória e analgésica. 5 minutos de pressão suave são aplicados no local da punção após a remoção da agulha, e um penso rápido é aplicado.
7.Maxillary bloco nervoso
(1) Indicações: neuralgia maxilar, dor aguda de herpes zoster, neuralgia pós-herpética, dor pós-operatória, dor cancerígena, dor pós-radioterapia.
(2) Anatomia de aplicação: O nervo maxilar é o segundo ramo do nervo trigémeo e sai do crânio da parte anterior do gânglio trigémeo através de um forame circular na parte inferior da parede lateral do seio cavernoso. Ramifica-se na fossa pterigopalatina, incluindo o ramo ganglionar (também conhecido como o ramo pterigopalatino), o ramo do nervo zigomático, o ramo do nervo infraorbital, e o ramo posterior do alvéolo superior. Os ramos no sulco infra-orbital incluem: o ramo médio do alvéolo superior e o ramo anterior do alvéolo superior.
(3) Procedimento: Tomar o lado afectado na posição virada para cima. Posicionar o paciente com a boca ligeiramente aberta, determinar o ponto médio do arco zigomático e o ponto médio do entalhe mandibular, e fazer uma linha entre os dois pontos médios, com 0,5 cm anterior à linha como ponto de perfuração. Após desinfecção de rotina, é utilizada uma agulha marcada de 10 cm de comprimento, calibre 7, sob anestesia local para inserir a agulha verticalmente 3,5-4,4 cm na placa externa do processo pterigóides, retirar a agulha em 1 cm, ajustar o ângulo da agulha de perfuração e alinhar a agulha na direcção da pupila.
Se o paciente não mostrar uma reacção de choque, a ponta da agulha pode ser utilizada para fazer um scan de ventilação até que ocorra uma reacção de choque nos dentes superiores ou no lábio superior, indicando que a ponta da agulha atingiu a raiz do nervo maxilar. O paciente é observado durante 3-5 minutos, e quando a dor é reduzida e não há outro desconforto, a medicação terapêutica é injectada. Para evitar perfurações repetidas, um estimulador de localização de nervos pode ser utilizado para determinar com maior precisão onde a agulha de punção atinge o tronco nervoso.
(4) Complicações e sua prevenção: as injecções repetidas de drogas destruidoras de nervos não são recomendadas para evitar a atrofia local dos tecidos;
8. bloqueio nervoso mandibular
(1) Indicações: dor na área de distribuição dos vários ramos do nervo mandibular, dor cancerígena, herpes zoster e neuralgia pós-herpética.
(2) Anatomia de aplicação: O nervo mandibular é o maior ramo do nervo trigémeo, constituído pela maior parte das fibras nervosas sensoriais e uma raiz do nervo motor esbelta fundida na fossa temporal inferior após a saída do crânio do forame oval e a divisão em duas hastes, anterior e posterior, na superfície profunda do músculo extrapontino. Os ramos principais são o nervo auriculotemporal (distribuído na pele da região temporal e inervado na glândula parótida), o nervo vestibular (distribuído na pele e membrana mucosa das paredes laterais da boca), o nervo lingual (distribuído no chão da boca e na membrana mucosa do 2/3 anterior da língua) e o nervo alveolar inferior (distribuído nos dentes e gengivas mandibulares, com o seu ramo terminal a sair do forame do queixo, chamado nervo do queixo, distribuído na pele e membrana mucosa do queixo e lábio inferior.
O ramo motor do nervo alveolar inferior inerva o músculo hióide mandibular e a barriga anterior do músculo bicipital), o nervo mastigatório (um nervo motor, com ramos do nervo oclusal, o nervo temporal profundo, o nervo pterigóides interno e o nervo pterigóides externo, inervando os quatro músculos mastigatórios respectivamente)
(3) Técnica: Levar o paciente na posição deitada para cima. Posicionamento da superfície corporal: o mesmo que o nervo maxilar. Quando a agulha é retirada subcutaneamente, é reintroduzida na marca na direcção do canal auditivo externo ou extraposterior de modo a que a ponta da agulha atinja a abertura externa do forame ovalado posterior à placa lateral do processo pterigóides e o paciente desenvolva uma sensação de estalido mandibular, sugerindo que a ponta da agulha tocou o tronco nervoso mandibular.
(4) Complicações e sua prevenção: hemorragia punctiforme: vista principalmente nas lesões da veia de condução pterigóides que saem do crânio através do forame oval, também vista nas lesões da artéria meníngea média que sai do forame espinhal posterior ao forame oval.
9.Glottopharyngeal bloco nervoso
(1) Indicações: Neuralgia glosofaríngea, dor metastática tumoral.
(2) Anatomia de aplicação: O nervo linguofaríngeo tem origem no aspecto lateral da medula oblonga, passa através do forame jugular, sai do crânio com o nervo vago e o nervo colateral, e forma o gânglio do tronco do nervo linguofaríngeo. Depois de sair do crânio, divide-se num ramo de tráfego que se liga ao gânglio simpático, o ramo auricular do gânglio vago, o nervo vago e o nervo facial. Os seus ramos principais incluem o nervo sinusal (distribuído nos receptores de pressão no seio carotídeo e quimiorreceptores no bulbo do corpo carotídeo), o nervo faríngeo (inerva a sensação da mucosa faríngea), o nervo amigdalar (distribuído nas amígdalas superiores e nas partes adjacentes do ramo lingual do nervo palatino mole da mucosa amigdalar (distribuído no 1/3 posterior do corpo da língua e no ramo lingual da mucosa e da mucosa anterior da epiglote)
(3) Técnica: O paciente é colocado no lado afectado numa posição lateral virada para cima. Posicionamento da superfície corporal: determinar o ponto de perfuração como a margem anterior do processo mastóide, imediatamente abaixo do canal auditivo externo. Após desinfecção de rotina, utilizar uma agulha curta de 87,5px de comprimento, #7 para perfurar verticalmente cerca de 2-62,5px, injectar gás sem resistência, retirar sem sangue, e injectar solução anti-inflamatória e analgésica. Para o tratamento da dor cancerígena, injectar 0,5-1ml de medicamento destruidor de nervos. é mais seguro e mais eficaz operar sob a orientação de imagens tridimensionais por TC.
(4) Complicações e prevenção: a droga injectada pode bloquear o nervo paramediano ou nervo vago ao mesmo tempo, ocasionalmente os pacientes podem experimentar taquicardia, a dose de anestésico local injectado não deve ser demasiada; uma perfuração demasiado profunda pode ferir acidentalmente a veia jugular interna.
10.Hemilunar bloco de gânglio
(1) Indicações: neuralgia do trigémeo, dor cancerígena na região, herpes zoster facial, neuralgia pós-herpética, dor pós-radioterapia, dor intratável após tratamento com faca gama ou descompressão vascular intracraniana.
(2) Anatomia aplicada: O gânglio do trigémeo contém neurónios sensoriais e motores, provenientes da ponte cerebral, e contém algumas fibras nervosas sensoriais como fibras somáticas aferentes, que conduzem a sensação de dor, sensação de posição, toque fino e nocicepção de um lado da face, e são as principais fibras nervosas para a neuralgia do trigémeo. Um pequeno número de fibras motoras tem origem no núcleo motor do nervo trigémeo nas pons, que inervam principalmente os músculos mastigatórios de um lado e conduzem a sensação proprioceptiva dos músculos mastigatórios. Os olhos que emanam do nervo trigémeo saem do crânio através da fissura supraorbital interior, o ramo maxilar através do forame oval e o ramo mandibular através do forame oval.
(3) A operação é geralmente realizada sob orientação do CT. O paciente é colocado numa posição supina com a cabeça ligeiramente inclinada para trás. Posicionamento na superfície do corpo: a intersecção da linha vertical através da borda orbital externa e a linha horizontal da fissura orofacial, entre os molares superiores e a mandíbula 3-4 cm lateral ao canto ipsilateral da boca, a fenda onde o operador pressiona profundamente com o dedo é o ponto de entrada. O intervalo entre os molares superiores e a mandíbula é o ponto de entrada.
Quando a agulha é avançada para 4-125 px, a ponta da agulha é tocada com sensação óssea, sugerindo que a ponta da agulha atingiu a superfície óssea em torno do forame oval. Neste ponto, a direcção do avanço da ponta da agulha é ajustada sob orientação de imagem até ocorrer um choque eléctrico ou contracção do músculo mandibular, indicando que a ponta da agulha atingiu o nervo mandibular próximo do forame oval. A TC indica que a ponta da agulha entrou na borda interna do forame oval, não é recuperado sangue ou líquido cefalorraquidiano, e é injectado 1 ml de 1% de lidocaína (para excluir a agulha de punção de entrar no espaço subaracnoideo ou outros tecidos). Alguns minutos depois o paciente desenvolve hiperalgesia na distribuição do trigémeo de um dos lados.
Para pacientes com neuralgia do trigémeo, pode ser utilizado o tratamento de radiofrequência do gânglio da raiz dorsal, o que geralmente dá melhores resultados.
11.Lumbar bloqueio nervoso simpático
(1) Indicações: Para o tratamento de neuralgia ardente dos membros inferiores, dor de membros fantasma e neuralgia periférica diabética. Tratamento de doenças vasculares precoces tais como a doença de Raynaud, vasculite vaso-oclusiva, lesões isquémicas e queimaduras por congelação dos membros inferiores.
(2) Anatomia de aplicação: O nervo simpático lombar está localizado no lado anterolateral do corpo vertebral lombar, geralmente com quatro gânglios em cada lado, e está ligado ao tronco simpático lombar por ramos interganglionares, superior ao tronco simpático torácico, inferiormente entre o lado anterolateral do corpo vertebral lombar e o músculo psoas maior, e posteriormente para a pélvis através dos vasos ilíacos comuns, onde está ligado ao tronco simpático pélvico.
(3) Procedimento: Geralmente realizado sob orientação do CT. Posicionamento da superfície corporal: O paciente é posicionado propenso, o processo espinhoso L2 é identificado, e o ponto de perfuração e o acesso à perfuração são determinados sob orientação de TC. Sob anestesia local, é utilizada uma agulha de punção de 300 px de comprimento, de calibre 7, e a agulha é inserida ao longo do percurso determinado pela orientação do TAC. Se a extremidade externa do corpo vertebral for tocada, a ponta da agulha é então ajustada para atingir a proximidade do nervo simpático no lado anterolateral do corpo vertebral. O agente de contraste é injectado, mostrando que o agente de contraste está localizado no lado anterolateral do corpo vertebral, a resistência à injecção de ar desaparece, não há sangue na retracção, são injectados 15-20 ml de anestésico local, e o paciente sente uma sensação de febre nos membros inferiores após alguns minutos. Injectar o mesmo volume de etanol anidro. Manter a posição original por 4-6h.
(4) Complicações e sua prevenção: uma punção demasiado profunda pode ferir acidentalmente órgãos abdominais ou grandes vasos sanguíneos, e deve ser realizada sob orientação de TAC antes e durante a punção para evitar o mais possível lesões por punção.
12. bloqueio nervoso supra-capular
(1) Indicações: Tratamento da dor à volta da articulação do ombro, em conjunto com a manipulação para o ombro congelado.
(2) Anatomia de aplicação: O nervo supra-escapular é composto principalmente pela parte superior da clavícula do ramo anterior das fibras nervosas C5-C6, começando pelo tronco superior do plexo braquial, passando pelo músculo rombóide e o lado profundo do músculo escapular lingual até ao entalhe escapular, passando depois pelo lado inferior do ligamento escapular transversal até à fossa supra-espinhosa, contornando o entalhe do pescoço escapular até à fossa infra-espinhosa. Os ramos são emitidos ao longo do caminho até ao supraspinato, articulação acromioclavicular, articulação acromioclavicular e infraspinato.
(3) Técnica: O paciente é colocado numa posição sentada com as costas voltadas para o operador e os ombros relaxados. Posicionamento da superfície corporal: A escápula é identificada em primeiro lugar, e é feita uma linha contínua desde a borda espinal até ao acrômio, ambas divididas em duas e três partes iguais, com a borda anterior do ponto médio da linha entre o ponto médio e o 1/3 exterior da linha, que é o ponto de punção do nervo supra-escapular. Sob anestesia local, uma agulha de punção de 250 px de comprimento, marcada com o nº 7, é utilizada para entrar verticalmente na fossa suprascapular. A agulha é retirada por 25 px e a ponta da agulha é então inclinada 5°-10° para a frente para dentro da agulha, movendo-se num padrão de leque até ocorrer uma sensação radiante em direcção ao cotovelo. Não retirar sangue e injectar lentamente 5-8 ml de solução anti-inflamatória e analgésica.
(4) Complicações e sua prevenção: a agulha não deve ser inserida demasiado fundo, de modo a não furar a agulha na pleura. A utilização de orientações de ultra-sons pode reduzir esta complicação.