Mil palavras para proteger os rins do seu filho!
Este número fornece uma explicação das últimas directrizes europeias para a gestão das infecções do tracto urinário em crianças em 2015, que ainda são controversas.
1) O que é uma infecção do tracto urinário (ITU)?
É uma condição inflamatória causada por uma invasão bacteriana directa do tracto urinário
2) Porque devem as infecções do tracto urinário (IU) ser levadas a sério?
O ITU é a infecção bacteriana mais comum nas crianças
O ITU é a infecção bacteriana mais comum em crianças, com uma prevalência elevada abaixo de 1 ano de idade e recorrência em até 30% das crianças após a infecção inicial. 30% das crianças com anomalias do tracto urinário têm o ITU como primeira apresentação e 85% das crianças com ITU têm exames renais estáticos anormais, dos quais 10-40% têm cicatrizes renais, o que pode levar a atrasos de desenvolvimento, pielonefrite recorrente e função renal prejudicada. Isto pode levar a atrasos de desenvolvimento, pielonefrite recorrente e função renal prejudicada.
A detecção precoce e a intervenção podem prevenir danos renais.
3. classificação das infecções do tracto urinário
Infecções do tracto urinário superior (pielonefrite) e infecções do tracto urinário inferior (cistite), dependendo do local da infecção
De acordo com o número de episódios: ITU inicial, ITU recorrente
De acordo com factores de confusão: tipo simples, tipo complexo (com estrutura e função anormal do tracto urinário)
Segundo os sintomas: bacteriúria assintomática (sem leucocitúria e sintomas), ITU sintomática
4) Manifestações de infecção do tracto urinário inferior
Micção dolorosa, micção frequente, micção urgente
Urina com cheiro fétido
Incontinência urinária
Haematuria
Dor na zona suprapúbica
5) Manifestações de infecção do tracto urinário superior
Febre (temperatura >38°C), dores nas costas
Crianças pequenas podem apresentar apetite reduzido, crescimento fraco, letargia, irritabilidade, vómitos ou diarreia
6. pontos-chave da colecção de história da UTI
Número de episódios
Se a febre está presente
Se existem anomalias estruturais do tracto urinário
História da cirurgia anterior
Hábitos de consumo de bebidas
hábitos de defecação
história da família
obstipação
quaisquer sintomas das vias urinárias inferiores
História do contacto sexual dos adolescentes
7. pontos-chave da recolha de sintomas de infecção do tracto urinário: os mesmos que 4, 5
8. pontos-chave do exame físico para infecção do tracto urinário
Temperatura corporal
Excluir outras causas de febre
Sinais de obstipação
Se o rim é palpável e se a dor no rim é palpável
se a bexiga é palpável
presença de espinha bífida ou displasia sacrococcígea
presença de anomalias genitais: pré-púrpura, aderências labiais, estrictura uretral pós-circuncisão, confluência anormal do sistema geniturinário, malformação cloacal, vulvovaginite, epididimite orquite, etc.
9. sobre a recolha de urina
Recolha completa de amostras de urina antes da aplicação de antibióticos
Existem quatro métodos de recolha de urina, nomeadamente recolha de sacos de plástico, recolha de urina limpa em fase intermédia, cistocentese suprapúbica e cateterização
A recolha de sacos plásticos tem uma elevada taxa de falsos positivos e é mais fiável quando a cultura da urina é negativa
As culturas de urina limpas a meio do fluxo têm boa fiabilidade
O cateterismo vesical também tem uma elevada taxa de contaminação e os factores de risco de contaminação são: idade da criança < 6 meses, dificuldade em inserir um cateter, e rapazes não circuncidados. A directriz recomenda portanto que para crianças com menos de 6 meses de idade e rapazes não circuncidados, a utilização de um novo cateter estéril para cada tentativa de inserção de cateter pode reduzir a taxa de contaminação
A cistocentese transcubital é o método mais sensível de obtenção de urina não contaminada
10. sobre a urinálise
Consiste principalmente em tiras de teste de urina e microscopia de sedimento de urina
Um teste de papel de urina positivo para a esterase leucocitária e um teste de nitritos positivo são altamente sensíveis para o diagnóstico de infecções do tracto urinário
Testes negativos de esterase leucocitária e nitritos de urina podem excluir as IU
O exame microscópico dos sedimentos de urina é utilizado para detectar pus e bacteriuria, tendo apenas a bacteriuria uma maior sensibilidade diagnóstica do que o pus sozinho, e uma maior precisão diagnóstica para o ITU se ambos forem positivos
11. sobre a cultura da urina
A cultura de urina não é necessária em crianças com tiras-teste de urina normal, microscopia e urinálise automatizada se outras causas de febre ou sinais de inflamação estiverem presentes
A cultura da urina é necessária se a tira-teste de urina e/ou os testes de urina de rotina forem anormais
Os resultados da cultura de urina são afectados pelo método de recolha de urina, aplicação diurética, tempo de armazenamento entre a recolha de urina e os testes e temperatura de armazenamento
O diagnóstico de IU pode ser confirmado se a cultura da urina for ≥10 UFC/ml de cistocentese suprapúbica, ≥1000-50.000 UFC/ml de cateterização, e ≥104 UFC/ml (quando sintomático) ou ≥105 UFC/ml (quando assintomático) de urina limpa a meio do fluxo
As culturas positivas de múltiplas bactérias sugerem contaminação
12. sobre testes hematológicos
Em crianças com UTI grave com febre, os electrólitos séricos e a contagem de sangue devem ser monitorizados
Em casos graves, devem ser realizadas hemoculturas e ecografias urinárias
O calcitoninogénio sérico (>0,5 ng/ml) é um preditor fiável de infecção do tracto urinário superior
13. sobre ultra-som urinário
Em crianças com IU e sepsis urinária com febre, recomenda-se o ultra-som urológico precoce se não houver resultados de ultra-sons normais anteriores, ou se não houver melhoria nas 24 horas seguintes ao tratamento, ou se o IU for doloroso ou hematúrico
A taxa de ecografia anormal em crianças com IU com febre varia de 15% a 37%, sendo que 1-2% das crianças necessitam de tratamento imediato
O refluxo vesicoureteral (RVU) está presente em 27% das pessoas com ultra-sons anormais
Há também uma elevada taxa de faltas de ultra-sons, com 24-33% dos VUR dilatados a falhar apenas no ultra-som
As fases de enchimento e esvaziamento da bexiga devem ser examinadas em crianças que são treinadas para excluir anomalias na função de esvaziamento
O enchimento rectal também deve ser notado e a obstipação deve ser considerada se o enchimento rectal for >30 mm
14. tratamento
A terapia antibiótica deve ser iniciada o mais cedo possível em crianças com febre que apresentem ITU
Nenhuma terapia antibiótica a menos que a bacteriúria assintomática seja um problema clínico ou que a criança esteja programada para ser operada
Para IU com febre, a via de administração baseia-se na idade, gravidade da doença, recusa de alimentos e água e medicamentos, vómitos ou diarreia, cumprimento e se a criança é complicada
A administração intravenosa é recomendada para recém-nascidos e bebés com menos de 2 meses de idade com elevada incidência de sepsis urinária e pielonefrite grave e hiponatraemia e hipercalemia potencialmente fatal
Os antibióticos intravenosos de largo espectro são recomendados para doentes com IU complicadas não causadas pela infecção por E. coli
Antibióticos orais durante pelo menos 3-4 dias para crianças com mais de 3 meses de idade com cistite
Para IU com febre, são recomendados antibióticos intravenosos até a febre baixar, seguidos de antibióticos orais durante 7 a 14 dias
Se o tratamento ambulatorial for escolhido para crianças com crianças de tenra idade, é essencial um acompanhamento atento
A drenagem temporária da urina pode ser necessária em doentes com nefropatia obstrutiva
15. a administração profiláctica de antibióticos
Há controvérsia
A directriz recomenda a utilização profiláctica em crianças em alto risco de
bebés do sexo feminino com refluxo de grau III e IV
aqueles com uma elevada susceptibilidade ao ITU
Os que correm o risco de danos renais adquiridos
16. sobre a base dos critérios da directriz para a dosagem profiláctica
Em 2011, um estudo randomizado controlado na Suécia incluiu 203 crianças de 1 a 2 anos com refluxo de grau III e IV, divididas em profilaxia antibiótica, tratamento endoscópico e grupos de monitorização. Os resultados não revelaram novas cicatrizes renais em raparigas do grupo de profilaxia antibiótica, 8/43 raparigas do grupo de vigilância e 5/42 do grupo de tratamento endoscópico foram consideradas como tendo novas cicatrizes renais após 2 anos de idade
Em 2013, Park et al. compararam as características das crianças com RVU com ITU recorrente na infância (44, idade média de 3,2 m) com aquelas sem ITU recorrente (47, idade média de 4,8 m) e descobriram que o início precoce do ITU, RVU elevado, RVU bilateral e a primeira infecção não-E. coli aumentou significativamente o risco de ITU recorrente no primeiro ano de vida
Em 2014, o New England Journal of Medicine relatou os resultados de um estudo de intervenção aleatório em crianças com RVU, que incluiu 607 crianças e descobriu que o tratamento profilático com meperidina/sulfametoxazol reduziu o risco de recorrência das IU em 50%. Em particular, crianças com UTI com febre, disfunção cistorretal ou RVU dilatado beneficiaram de tratamento profiláctico
17. tipos de antibióticos profilácticos de escolha
Furantoína
Meperidina
Metotrexato sulfametoxazol
Cefaclor
Cefixime
As cefalosporinas devem ser consideradas com cautela em áreas com elevada prevalência de infecções bacterianas produtoras de ESBL
O sumo de arando pode ser eficaz na prevenção de UTI
A profilaxia requer um bom cumprimento parental e infantil
O tratamento precoce deve ser considerado para rapazes com pré-púrpura
18. controlo das infecções do tracto urinário
Se o tratamento for eficaz, a urina torna-se estéril após 24 horas e a leucocitúria desaparece em 3 a 4 dias
90% dos pacientes regressam à temperatura normal 24-48 horas após o tratamento
Para pacientes cuja temperatura não recupera, resistência a antibióticos ou anomalias congénitas do tracto urinário ou obstrução aguda do tracto urinário devem ser considerados e deve ser realizada uma ecografia
Para ITU com febre, os electrólitos de sangue e a contagem de sangue devem ser verificados
A evidência de que o calcitoninogénio sérico elevado pode ser usado como um preditor precoce fiável de inflamação do parênquima renal nas IU febris é principalmente derivada de um estudo de Kotoula A. Este estudo incluiu 57 crianças com ITU inicial e descobriu que o calcitoninogénio sérico elevado era um bom preditor da infecção do tracto urinário superior, com calcitoninogénio sérico >0,85ng/ml tendo o melhor valor preditivo, e que o grau de níveis elevados de calcitoninogénio correlacionado estreitamente com o grau de lesão do parênquima renal nas infecções do tracto urinário superior, portanto, Kotoula et al. sugeriram que as crianças com calcitoninogénio sérico significativamente elevado deveriam ter um DMSA ou VCUG
19. quais são as crianças que correm um risco elevado de lesões renais?
Diagnóstico das doenças do tracto urinário antes do nascimento
Scan DMSA com defeito após UTI
Ultra-som urológico anormal (por exemplo, dilatação do tracto urinário superior, parede da bexiga espessada, urina residual após o esvaziamento da bexiga)
Várias anomalias de desenvolvimento urogenital
História da UTI anterior
Disfunção do esvaziamento da bexiga
bexiga aumentada
fluxo urinário fraco
obstipação
massas abdominais
Anormalidades da coluna vertebral
História familiar do VUR
cumprimento familiar deficiente
Recomenda-se a realização de mais imagens para crianças que apresentem febre recorrente inexplicável, atraso no crescimento ou hipertensão. Se os pais recusarem mais investigações (cistotretrografia excretora ou DMSA scan), a criança tem pelo menos 30% de hipóteses de ter RVU e de desenvolver cicatrizes renais.
20. sobre imagens estáticas de DMSA renal e cistorretrografia excretora (MCU)
A directriz recomenda claramente a digitalização estática renal de DMSA como uma ferramenta de diagnóstico de primeira linha, baseada principalmente em
a ecografia tem uma taxa de faltas de 33% em crianças com alto risco de danos renais
As análises estáticas renais anormais nas IU agudas indicam a presença de pielonefrite ou danos parenquimatosos, e estas alterações correlacionam-se bem com a presença de um VUR expansível e o risco de IU recorrentes e de futuras cicatrizes renais
A grande maioria das crianças com exames estáticos renais anormais tem refluxo vesicoureteral dilatado
Para excluir o refluxo vesicoureteral precocemente para evitar a recorrência da infecção do tracto urinário, a directriz recomenda que um exame estático renal seja realizado no prazo de 1-2 meses após o início do ITU
A cistouretrografia de eliminação continua a ser o padrão de ouro para o diagnóstico do refluxo vesicoureteral
é recomendada a cistorretrografia excretora ou um exame renal estático após a infecção ter sido controlada na primeira IU com febre
Tanto as abordagens bottom-up (cistouretrografia excretora seguida de um exame renal estático se positivo) como top-down (exame renal estático seguido de cistouretrografia excretora se positivo) podem ser utilizadas para estes dois testes
21. sobre disfunções cistorretais e infecções do tracto urinário
Disfunção cistorrectal refere-se a anomalias inexplicáveis na função intestinal e urinária e não é incomum mas não tem recebido muita atenção
A disfunção cistorectal é um factor de risco que deve ser investigado no início de cada criança com ITU
Recomenda-se um diagnóstico adicional e um tratamento eficaz se houver sinais de disfunção cistorretal no intervalo entre as infecções
O tratamento eficaz da obstipação pode reduzir a recorrência de IU