Os médicos de cuidados primários (PCP) têm um grupo de doentes que é difícil de tratar eficazmente, nomeadamente os doentes com dor lombar (LBP). Estes doentes têm grandes expectativas em relação ao alívio da dor e querem resultados imediatos. Estes doentes são de diferentes tamanhos, pesos e idades e têm causas de dor complexas e patologias variadas. A dor lombar é apenas um sintoma e a causa e as lesões associadas podem não ser identificadas. Uma vez que a lombalgia pode limitar gravemente a mobilidade do doente, os doentes têm muitas vezes um sentimento de perda muito forte quando a dor não é aliviada ou quando se prevê que demore muito tempo a desaparecer. A lombalgia é a quinta causa mais comum de dor nos doentes que se apresentam ao PCP. Por conseguinte, os PCP passam muito tempo com doentes com lombalgia. De todas as estruturas do corpo, a coluna vertebral parece estar a sofrer de problemas específicos. Embora a coluna vertebral funcione principalmente como um suporte para o corpo, mantendo-o direito, isso não significa que seja capaz de suportar a estrutura obesa do doente moderno, nem que se adapte à necessidade fisiológica de levantar objectos pesados ou de a utilizar em excesso (nos casos em que os músculos das costas não são suficientemente fortes). Causas da dor lombar A dor lombar pode ser causada por tensão nos músculos esqueléticos, enquanto a dor lombar pode ser causada por tensão e lesões na coluna devido ao envelhecimento, a infecções ou a doenças malignas. Os doentes que correm o risco de desenvolver lombalgia são os seguintes: – pessoas com um mau estado fisiológico e incapazes de praticar exercício físico regular; – pessoas com mais de 55 anos de idade; – trabalhadores que tenham estado envolvidos em trabalhos físicos pesados durante um período de tempo considerável (por exemplo, trabalhadores da construção civil); – pessoas obesas; – pessoas com canal espinal reduzido e estenose espinal; – pessoas que fumam ou consomem drogas; – pessoas com baixo estatuto socioeconómico. Há uma série de sinais de alerta que devem ser tidos em conta quando se avalia um doente com lombalgia. A causa da dor pode ser uma doença maligna se o doente tiver perdido muito peso ou se se queixar de dores que pioram à noite e que não desaparecem com o repouso numa posição plana. Os sintomas neurológicos, como o início súbito de incontinência fecal ou o aumento da queda do pé, podem indicar uma lesão da medula espinal ou a progressão de uma doença neurológica. Outro sinal alarmante é a disfunção neurológica grave ou progressiva e a fraqueza de músculos importantes dos membros inferiores. Outras causas de dor lombar são as infecções renais ou do trato urinário e as doenças ginecológicas, como os quistos dos ovários, também podem causar dor lombar. Avaliação Quando a dor lombar é aguda, a maioria dos médicos está bastante confiante no seu diagnóstico de dor. No entanto, quando a dor se torna crónica, o médico sente que o doente é o mesmo, independentemente do grau de dor. Os doentes com dor crónica aprenderam a lidar com a dor e, muitas vezes, parecem não sentir dor, o que dificulta a identificação do nível de dor. Além disso, os doentes com dor lombar crónica podem ter queixas vagas ou em vários locais e pode ser difícil identificar o local da dor. Falar constantemente sobre a sua dor com a família e os amigos pode prejudicar a sua relação, e os doentes com dor crónica aprendem quando e a quem podem deixar de falar sobre a sua dor. Ao realizar uma avaliação básica da dor, devemos fazer as seguintes perguntas ao doente: – o nível de intensidade da dor do doente, determinado por uma escala validada de classificação da dor (escala numerada de 0 a 1010) e todas as alterações da dor quando o doente está ativo ou em movimento; – a zona de dor e todas as zonas de irradiação da dor; – a duração da dor e quaisquer eventos que possam causar dor, tais como levantar objectos pesados; – a natureza da dor (por exemplo, dor aguda, surda ou em pontada); – qualquer incapacidade funcional, tal como incapacidade de subir e descer escadas, dor que afecte o sono, a alimentação, as relações sociais, etc. A dor crónica é difícil de gerir e controlar. Quando a dor persiste sem alívio, os doentes referem frequentemente uma incapacidade de se concentrarem, de dormirem bem, de participarem em actividades de lazer, de ajudarem nas tarefas domésticas, de praticarem exercício físico e de trabalharem. A dor crónica pode ter um impacto significativo no doente e na sua família. Os doentes sentem-se frequentemente loucos e irritáveis, incapazes de gerir bem as coisas, sentem-se inúteis e deprimidos. Opções de tratamento As opções de tratamento para a dor lombar aguda são bastante simples e directas. As recomendações actuais são: – Manter-se ativo. Não há indicação para repouso na cama em caso de lombalgia aguda. Se o doente tiver uma indicação clara e não tiver antecedentes de doenças cardiovasculares ou de hemorragia gastrointestinal, pode ser útil um tratamento curto com anti-inflamatórios não esteróides (AINE), ou seja, anti-inflamatórios não selectivos (por exemplo, ibuprofeno ou naproxeno) ou inibidores da COX-2 (celecoxib), para a lombalgia aguda. Estes medicamentos podem ser úteis para as dores agudas nas costas. Quando utilizar estes medicamentos, mantenha a duração da utilização tão curta quanto possível, utilize a dose eficaz mais baixa possível e tente utilizá-los em doentes com uma indicação clara e factores de risco baixos; – Administre ao doente medicação adequada ao nível de dor relatado pelo doente; – Experimente terapia de calor, compressas frias, cremes para a dor ou massagem, se o doente estiver disposto a aceitá-los Experimentar terapia de calor, compressas frias, cremes para a dor ou massagem se o doente estiver disposto a aceitar estes tratamentos. A dor lombar crónica é uma doença complexa de tratar porque é persistente e sintomática diariamente. Muitos doentes com dor lombar crónica têm uma lesão física, mas a lesão não progride. No tratamento destes doentes, temos de adotar uma abordagem multidisciplinar. – Os doentes lesionados podem beneficiar de um programa de fisioterapia que se concentra na melhoria das capacidades motoras; – Os AINE não funcionam na lombalgia crónica. Estes medicamentos podem ser benéficos quando utilizados durante um curto período de tempo na dor lombar aguda, na dose mais baixa possível. A resposta inflamatória em pessoas com lombalgia crónica é diferente da resposta em pessoas com lombalgia aguda. As lesões agudas produzem inchaço e uma resposta inflamatória. Quando a dor se torna crónica, o corpo já se adaptou e a resposta inflamatória desapareceu e cessou. Apenas a lesão dos tecidos moles ou a lesão da coluna vertebral persistem, causando ao doente problemas de movimento e dor persistente. – Muitos doentes com dor lombar crónica continuam a tomar opiáceos, mas a dependência não ocorre. Quando um doente toma opiáceos diariamente para aliviar a dor, é considerado dependente de drogas. A dependência é uma perturbação neurobiológica crónica em que o doente abusa de medicamentos prescritos para a dor ou usa drogas que causam dependência. O toxicodependente é incapaz de controlar as suas próprias escolhas em termos de drogas. Por outro lado, os doentes com dores crónicas estão constantemente à procura de alívio para as dores e utilizam medicamentos opiáceos sob a orientação do médico que os prescreve para melhorar o seu funcionamento. O médico deve distinguir entre dependência de opiáceos e vício. – Adicionar medicamentos que promovam o sono e antidepressivos, como os inibidores selectivos da recaptação de 5-hidroxitriptamina e noradrenalina (SSNRI), os inibidores selectivos da recaptação (SSRI) ou os antidepressivos tricíclicos (TCA). – Encaminhamento dos doentes para programas de tratamento que ajudem os doentes a desenvolver capacidades de lidar com a situação e imagens positivas. – Utilizar intervenções não farmacológicas, como terapia térmica, compressas frias, acupunctura ou cremes para alívio da dor, se o doente estiver interessado. – Considerar a possibilidade de encaminhar o doente para uma clínica de intervenção para a dor, para que seja avaliado para injecções directas de corticosteróides epidurais no local da compressão discal da raiz nervosa. Se o doente for adequado para tratamento com esta terapia, o terapeuta da dor pode efetuar três injecções consecutivas e este tratamento pode reduzir significativamente a dor do doente. Tratamento da dor lombar crónica i. Termocoagulação por radiofrequência de hérnias discais