Hipertiroidismo refere-se a um grupo de síndromes clínicas em que a própria glândula tiróide produz demasiada hormona tiróide, causando um aumento da excitabilidade e hiper-metabolismo nos sistemas nervoso, circulatório e digestivo, com uma variedade de causas, das quais a doença de Graves é responsável por 80-85%. Os sintomas comuns incluem fadiga e fraqueza, medo de calor e suor, pele húmida, hiperfagia, perda de peso significativa, falatório, ansiedade, agitação, insónia, falta de concentração, perda de memória, tremores das mãos e pálpebras, palpitações e falta de ar, e taquicardia. Os pacientes têm geralmente tiroxina total sérica anormalmente elevada (TT4), triiodotironina total sérica (TT3), tiroxina sérica livre (FT4) e triiodotironina livre (FT3). Nos últimos anos, verificou-se que o desenvolvimento da doença de Graves está principalmente relacionado com a auto-imunidade, enquanto outras patologias que causam hipertiroidismo têm as suas próprias características ou ainda não são claras. Estes são descritos abaixo.
1. factores imunes
Em 1956, Adams et al. descobriram que a hormona estimuladora da tiróide de acção prolongada (LATS), uma imunoglobulina (IgG) produzida por linfócitos B, é um autoanticorpo contra a glândula tiróide que se liga aos componentes subcelulares da glândula tiróide e excita o epitélio folicular da tiróide para secretar as hormonas da tiróide, causando hipertiroidismo. O LATS é aumentado em 60% a 90% dos doentes com hipertiroidismo. A substância LATS-P, também uma IgG, foi desde então encontrada para excitar apenas tecido tiroidiano humano e é também conhecida como imunoglobulina estimulante da tiróide humana (HTSI), que é positiva em mais de 90% dos doentes hipertiróides. As provas directas dos mecanismos imunitários subjacentes à patogénese do hipertiroidismo incluem
Em termos de imunidade humoral: é conhecida uma variedade de anticorpos contra os componentes das células da tiróide, tais como anticorpos estimulantes da tiróide (TISI) contra o receptor TSH, ou anticorpos receptores TSH (TRAb), que se ligam ao receptor TSH ou aos seus tecidos associados, activando ainda mais o AMPc e melhorando a função da tiróide. Estes anticorpos podem passar através do tecido placentário e causar hipertiroidismo em recém-nascidos, ou hipertiroidismo tratado de forma incompleta e Os anticorpos continuam a ser positivos, levando a uma recorrência do hipertiroidismo;1,2 aspectos imunitários celulares: confirma-se que estes anticorpos são produzidos devido aos linfócitos B. No hipertiroidismo, os linfócitos são activados pela fitohemaglutinina (PHA) para produzir LATS, que estimula os linfócitos T e depois os linfócitos B, resultando na produção de imunoglobulinas que excitam a glândula tiróide, tais como TSI, e desencadeiam o hipertiroidismo.
As doenças auto-imunes específicas dos órgãos são todas causadas por desregulação imunitária devido a defeitos na função dos linfócitos T supressores (Ts), pelo que a resposta imunitária é um resultado complexo das interacções entre linfócitos T e B e fagócitos. Pensa-se agora que está principalmente associado a defeitos genéticos relacionados com a redução da função linfocitária supressor T, com defeitos na função Ts levando à sensibilização das células T, fazendo com que as células B produzam TRAb e causando hipertiroidismo. As provas indirectas incluem.
(i) uma grande infiltração de linfócitos e células plasmáticas na glândula tiróide e atrás dos olhos.
(ii) Um aumento do número de linfócitos na circulação periférica do sangue, que pode ser acompanhado pela proliferação de tecido reticuloendotelial nos gânglios linfáticos, fígado e baço.
(iii) Várias outras doenças auto-imunes podem ocorrer concomitantemente ou sequencialmente no doente e nos seus familiares.
(iv) Anticorpos sanguíneos anti-tiróides positivos, anticorpos TRAb e anti-células de revestimento anti-gástrico e anticorpos anticardíacos no doente e seus familiares.
⑤ IgG elevado, IgA e IgM na glândula tiróide e no sangue.
Pensa-se que a causa da doença de Graves é um defeito genético na tutela e regulação imunitária das células Ts do paciente, e quando factores como trauma ou infecção externa estão presentes, a imunidade do corpo é destruída e as células “proibidas” tornam-se descontroladas, resultando na proliferação de linfócitos B produtores de ETI e nas suas funções mutantes. A doença é causada pela secreção de um grande número de auto-anticorpos TSI pela acção das células Ts. A doença é causada pela secreção de um grande número de auto-anticorpos TSI por células Ts. A presença de traumas e um historial familiar da doença são mais frequentes e são desencadeadores. Nos últimos anos, verificou-se que o HLA-B8 é duas vezes superior ao normal em caucasianos, o HLA-BW35 é superior em japoneses asiáticos, e o HIA-BW46 tem uma susceptibilidade positiva mais elevada em chineses estrangeiros, e os B13 e B40 são mais óbvios, todos eles chamaram a atenção.
2. factores genéticos
Clinicamente, a doença de Graves familiar não é invulgar, com até 30% a 60% de gémeos idênticos a sofrer sucessivamente da doença de Graves e apenas 3% a 9% de heterozigotos. As investigações do historial familiar podem revelar uma tendência familiar para herdar a doença de Graves de outros tipos de doença da tiróide, como o hipotiroidismo para além do hipertiroidismo, ou de um familiar com uma ETI positiva. O modo de herança pode ser autossómico recessivo, autossómico dominante, ou poligénico.
3. outras causas de morbidez
(1) Bócio ou adenoma nodular hiperfuncionante
Em 1988, foi relatado que a tiroglobulina sérica e os anticorpos microssomais foram detectados em nódulos únicos com uma taxa positiva de 16,9% (62/383) e em múltiplos nódulos com uma taxa positiva de 54,7% (104/190). O tecido hiperplástico da tiróide nestes nódulos não é regulado por TSI e torna-se autonomamente hiperactivo ou hiperfuncionante dos nódulos da tiróide ou adenomas. Pensa-se actualmente que a patogénese dos adenomas e carcinomas da tiróide é também devida ao oncogene.
(2) Aumento da secreção de TSH por tumores pituitários, resultando em hipertiroidismo pituitário, tal como o associado a tumores secretores de TSH ou acromegalia.
(3) A tiroidite subaguda, a tiroidite linfocítica crónica e a tiroidite indolor podem todas estar associadas ao hipertiroidismo.
(4) O hipertiroidismo causado pelo aumento do iodo exógeno é chamado hipertiroidismo do iodo. Por exemplo, doentes com bócio que tomam demasiada iodo, demasiados comprimidos de tiróide ou demasiada levothyroxina de sódio (L-T4) podem causar hipertiroidismo, e alguns doentes que tomam amiodarona também podem causar hipertiroidismo.
(5) Os tumores endócrinos ectópicos podem causar hipertiroidismo, tais como tumores ovarianos, chorocarcinoma, tumores gastrointestinais, tumores respiratórios e cancro da mama, etc. A secreção de hormonas estimulantes da tiróide pode causar hipertiroidismo clínico.
(6) A síndrome de Albright manifesta-se clinicamente como displasia fibrosa óssea múltipla, hiperpigmentação cutânea e elevação da AKP no sangue, e pode estar associada ao hipertiroidismo.
(7) A hiperglobulinemia familiar (TBG) pode causar hipertiroidismo, que pode ser familiar com um defeito genético ou associado ao uso de medicamentos.
O hipertiroidismo é uma doença comum, quais são as classificações do hipertiroidismo?
1. hipertiroidismo da tiróide: A própria glândula tiróide é hiperfuncionante, com aumento da síntese e secreção de hormonas.
(1) Bócio difuso com hipertiroidismo: também conhecido como bócio difuso tóxico, bócio de proptose, doença de Graves e doença de Basedow. Este tipo é a forma mais comum de hipertiroidismo, representando aproximadamente 90% dos casos. É principalmente devido a mecanismos auto-imunes, e os anticorpos receptores da hormona estimulante da tiróide (TSH) (TRAb) são frequentemente detectados nos doentes. Os sintomas clínicos típicos incluem síndrome hipermetabólico, proptose, e alargamento difuso da glândula tiróide.
(2) Bócio multinodular com hipertiroidismo: também conhecido como bócio multinodular tóxico. A causa deste tipo é desconhecida e é comum em doentes que têm bócio há muitos anos. É comum em doentes de meia-idade e idosos, com um início lento, sintomas ligeiros e raras proptoses. Uma imagem do nuclídeo da tiróide mostra um aumento ligeiramente difuso na captação da tiróide, mas com concentrações nodulares dispersas e nenhuma alteração na captação de iodo por TSH ou hormonas exógenas da tiróide.
(3) Adenoma ou nódulo autónomo hiperfuncional da tiróide: A etiologia deste tipo é desconhecida e a maioria dos doentes tem um adenoma solitário ou ocasionalmente múltiplos nódulos. É geralmente visto em mulheres de meia-idade, com um início lento, sintomas ligeiros e sem proptose, e está mais frequentemente associado ao hipertiroidismo T3. A glândula tiróide pode aparecer como um único “nódulo quente” (nódulo com uma concentração de núcleos) ou ocasionalmente como múltiplos “nódulos quentes” com absorção reduzida ou ausente de iodo pelo resto da glândula; estes nódulos não são regulados pelo TSH e são portanto chamados autonomamente hiperactivos. Estes nódulos não são regulados pela TSH e são por isso denominados adenomas ou nódulos hiperfuncionais autonómicos ou doença de Plummer.
(4) Hipertiroidismo neonatal: bebés nascidos de mulheres grávidas com hipertiroidismo podem desenvolver hipertiroidismo, cuja incidência está intimamente relacionada com a concentração de TRAb na mãe. Muito poucas crianças nascem de mães sem historial de hipertiroidismo, o que pode estar relacionado com a desordem imunitária da própria criança.
(5) Hipertiroidismo derivado do iodo (hipertiroidismo do iodo): Isto é causado pelo consumo crónico excessivo de iodo. É mais comum em áreas com bócio endémico e ocasionalmente em áreas com bócio não endémico multinodular. O uso a longo prazo de drogas contendo iodo como a amiodarona (etamioduroxona) é também uma causa comum desta condição. A glândula tiróide já pode ser defeituosa em doentes com esta condição e a ingestão excessiva de iodo é apenas um gatilho. Clinicamente, o hipertiroidismo é suave, a proptose é rara, e os nódulos na glândula tiróide são comuns.
(6) O cancro primário da tiróide causa hipertiroidismo: alguns cancros primários da tiróide podem secretar grandes quantidades de tiroxina, levando ao hipertiroidismo.
2. hipertiroidismo secundário: Várias causas levam a um aumento da concentração de TSH no sangue, o que por sua vez leva ao hipertiroidismo.
(1) Hipertiroidismo pituitário: causado por tumores pituitários que secretam grandes quantidades de TSH, o que é extremamente raro. Muitos pacientes também têm hiperprolactinemia ou acromegalia.
(2) Síndrome ectópica de segregação da TSH: extremamente rara. É ocasionalmente visto em mulheres com coriocarcinoma ou estafiloma, ou em homens com coriocarcinoma testicular; por vezes também pode ser causado por cancro brônquico ou cancro do tracto digestivo, uma vez que os tecidos cancerosos acima referidos podem segregar substâncias semelhantes ao TSH, levando assim ao hipertiroidismo.
3. hipertiroidismo heterogéneo: Existem tecidos que secretam hormonas da tiróide noutras partes do corpo, mas a glândula tiróide em si não está doente.
(1) Hipertiroidismo devido ao bócio ovariano: Quando alguns teratomas ovarianos são principalmente ou inteiramente compostos de tecido da tiróide, são chamados bócio ovariano. Quando o bócio ovariano produz demasiada hormona, pode causar hipertiroidismo, mas isto é muito raro. A rigor, esta condição deve ser referida como sobreprodução ectópica da hormona tiroideia.
(2) Hipertiroidismo causado por tumores metastáticos da glândula tiróide.
4. hipertiroidismo induzido por drogas.
(1) Tirotoxicose (artificial): causada por tomar demasiada hormona tiróide, mas a própria glândula tiróide não funciona de forma anormal.
(2) Hipertiroidismo iodado: visto em doentes que tomam medicamentos contendo iodo, tais como amiodarona (acetaminofen iodofurano) há muito tempo.
5. tireoidite com hipertiroidismo.
Em casos como as fases iniciais da tiroidite subaguda, tiroidite linfocítica crónica (tiroidite de Hashimoto) e após tratamento com iodo radioactivo, os folículos da tiróide são destruídos e as hormonas da tiróide derramam-se na corrente sanguínea, causando hipertiroidismo, mas a função da glândula pode não ser elevada ou pode até ser inferior ao normal. A toxicocose de Hashimotos também está por vezes associada à tireoidite de Hashimoto e à doença de Graves, mas a maior parte deste hipertiroidismo é temporária e pode mais tarde transformar-se em hipotiroidismo. A rigor, estas condições não podem ser classificadas como hipertiroidismo, mas são geralmente classificadas como tal devido à presença de sintomas transitórios de hipertiroidismo.
Dos tipos de hipertiroidismo acima referidos, a doença de Graves é a mais comum.