O hipertiroidismo (hipertiroidismo) é um distúrbio endócrino comum causado pela sobreprodução de hormonas da tiróide. As mulheres com hipertiroidismo apresentam frequentemente menstruação perturbada, reduzida ou amenorreica e baixa fertilidade. No entanto, há muitas gravidezes em mulheres com hipertiroidismo tratado ou não tratado, com uma incidência de cerca de 1:1000 a 2500 gravidezes. A maioria do hipertiroidismo na gravidez é doença de Graves, uma condição causada principalmente por estímulos auto-imunes e psicológicos e caracterizada por bócio difuso e proptose.
Apresentação clínica]
A gravidez normal assemelha-se às manifestações clínicas do hipertiroidismo de muitas maneiras devido a mudanças na morfologia e função da glândula tiróide materna, tais como taquicardia, aumento do débito cardíaco, aumento da glândula tiróide, pele quente, suor excessivo, febre e hiperfagia, que são comuns tanto na gravidez como no hipertiroidismo.
O hipertiroidismo ligeiro não tem efeito significativo na gravidez, mas o hipertiroidismo moderado e grave, bem como aqueles com sintomas descontrolados, têm taxas de aborto espontâneo, hiperemese, nascimento pré-termo, bebés de pequeno termo e mortalidade perinatal aumentadas. A causa dos efeitos do hipertiroidismo na gravidez não é conhecida, mas pode dever-se ao esgotamento excessivo dos nutrientes causados pelo hipertiroidismo e à elevada incidência de hiperemese, que afecta a função placentária.
Durante a gravidez, apenas uma pequena quantidade de T3 e T4 pode atravessar a placenta devido à barreira placentária, pelo que não causa hipertiroidismo no recém-nascido. A gravidez tem pouco efeito no hipertiroidismo. Pelo contrário, a gravidez conduz frequentemente a vários graus de remissão do hipertiroidismo. Contudo, em casos de hipertiroidismo grave combinado com gravidez, a carga sobre o coração é aumentada pela gravidez, o que pode exacerbar a patologia cardíaca pré-existente da paciente hipertiróide. Em alguns casos, o hipertiroidismo pode ser desencadeado pelo parto, hemorragia pós-parto ou infecção.
Diagnóstico
A gravidez normal assemelha-se às manifestações clínicas do hipertiroidismo de muitas maneiras devido a alterações na morfologia e função da glândula tiróide materna, tais como taquicardia, aumento do débito cardíaco, aumento da glândula tiróide, pele quente, transpiração excessiva, medo de calor e hiperfagia, que são comuns tanto na gravidez como no hipertiroidismo e, portanto, dificultam o diagnóstico de hipertiroidismo na gravidez. Se forem encontrados sinais e sintomas de hipertiroidismo durante o exame pré-natal, devem ser feitas medições funcionais adicionais da glândula tiróide para clarificar o diagnóstico. Os critérios de diagnóstico do hipertiroidismo na gravidez são: síndrome hipermetabólico, tiroxina total sérica (TT4) ≥ 180,6 nmol/L (14 μg/dl), triiodotironina total (TT3) ≥ 3,54 nmol/L (230 ng/dl) e índice de tiroxina livre (FT4I) ≥ 12,8. A condição de hipertiroidismo é definida como hipertiroidismo ligeiro quando o nível mais alto de TT4 é inferior a 1,4 vezes o valor normal. Aqueles com níveis de TT4 inferiores a 1,4 vezes o limite superior dos valores normais são considerados hipertiroidismo suave; aqueles com >1,4 vezes o limite superior dos valores normais são considerados hipertiroidismo moderado; aqueles com doença crítica, doença cardíaca hipertiroidiana, insuficiência cardíaca e miopatia são considerados hipertiroidismo grave.
Medidas de tratamento
(1) Antes da gravidez: Como o hipertiroidismo tem uma série de efeitos adversos sobre o feto, se o diagnóstico de hipertiroidismo for confirmado, é apropriado esperar de 1 a 3 anos após a condição ter estabilizado antes da gravidez.
(2) Gestão durante a gravidez
(1) As mulheres grávidas com hipertiroidismo devem ser examinadas e acompanhadas numa clínica de alto risco, com atenção à taxa de crescimento intra-uterino do feto e ao controlo activo da hiperemese.
(2) O hipertiroidismo ligeiro pode ser tolerado durante a gravidez, por isso, em casos ligeiros, a medicação anti-tiróide não é geralmente necessária, uma vez que a medicação anti-tiróide pode afectar a função da tiróide fetal através da placenta. No entanto, em casos graves, o tratamento com medicamentos antitiróides deve ser continuado. A dose de medicação antitiróide não deve ser demasiado elevada no meio e segundo trimestre de gravidez, mas deve ser mantida a um nível não superior a 1,4 vezes o limite superior normal de TT4 no sangue da mãe, ou seja, um hipertiroidismo ligeiro. ＞Anti – a medicação para a tireóide só deve ser utilizada quando o nível exceder 1,4 vezes o limite superior do normal. Entre os medicamentos anti-tiróides, o propiltiouracil não só bloqueia a síntese da hormona tiróide, como também bloqueia a conversão de T4 em T3 eficaz nos tecidos circundantes, fazendo com que o nível sérico T3 desça rapidamente. A dose habitual de propiltiouracil é de 150-300mg/d ou tabazol 15-30mg/d. A dose pode ser gradualmente reduzida após o controlo do hipertiroidismo. Não utilizar a droga 2 a 3 semanas antes da data prevista de entrega ou utilizar a quantidade mínima efectiva para controlar o hipertiroidismo. Manter a dosagem de propylthiouracil abaixo de 200mg por dia e tabazol abaixo de 20mg por dia e a probabilidade de bócio no feto é mínima. Há um debate sobre se se deve adicionar a hormona tiróide à terapia antitiróide, uma vez que a hormona tiróide não passa facilmente pela placenta e aumenta a dose de medicamentos antitiróide quando usada, mas a combinação pode eliminar o hipotiroidismo devido aos medicamentos antitiróide e prevenir o hipotiroidismo ou bócio no feto devido aos efeitos dos medicamentos antitiróide.
(3) Uma vez que os antitiróides podem afectar rapidamente a função tiroideia fetal através da placenta, algumas pessoas defendem a tiroidectomia subtotal após o tratamento antitiróide e obtiveram bons resultados, mas a opinião geral actual é que a tiroidectomia deve ser evitada durante a gravidez porque é mais difícil operar o hipertiroidismo na gravidez, e a mãe é propensa a hipotiroidismo pós-operatório, hipoparatiroidismo e danos no nervo laríngeo recorrente. O procedimento é susceptível de causar aborto e nascimento prematuro.
(4) A utilização do beta-bloqueador propranolol (Zinzhian) numa dose de 10-20mg 3 vezes por dia. O propranolol é um tratamento eficaz para mulheres grávidas com hipertiroidismo, aliviando os sintomas sistémicos causados pelo excesso de hormonas da tiróide. O propranolol é de acção rápida e eficaz e é indicado para uma preparação rápida para a crise hipertiróide e para a realização de uma cirurgia de emergência à tiróide. Contudo, os beta-bloqueadores podem contribuir para a insuficiência cardíaca aguda em doentes com insuficiência cardíaca precoce ou acidose metabólica, e podem causar hipotensão grave sob anestesia geral. A utilização a longo prazo do propranolol pode aumentar o tónus muscular do útero, levando à hipoplasia placentária e retardamento do crescimento intra-uterino, pelo que não deve ser usado como droga de eleição no hipertiroidismo durante a gravidez.
(5) Gestão obstétrica: Se o hipertiroidismo na gravidez for devidamente tratado, a gravidez pode atingir o termo completo, com parto vaginal e bebés vivos. O hipertiroidismo não é uma indicação para cesarianas. A gravidez combinada com hipertiroidismo grave está associada a uma maior taxa de mortalidade do parto prematuro e dos bebés perinatais, e existe a possibilidade de retardamento do crescimento intra-uterino, pelo que a observação e controlo do hipertiroidismo deve ser reforçado durante a gravidez, o acompanhamento regular da função placentária fetal e a prevenção do parto prematuro.
(6) Gestão do puerpério: o hipertiroidismo pós-parto tem tendência a repetir-se, pelo que é aconselhável aumentar a dose de medicamentos antitiróides após o parto. Relativamente à amamentação após o parto, embora os medicamentos antitiróides possam afectar a função tiroideia do bebé através do leite materno, acreditamos que a decisão de amamentar deve ser considerada à luz da gravidade do estado da mãe e da dose de medicamentos antitiróides.
(7) Gestão da crise hipertiróide: paragem da medicação antitiróide durante a gravidez quando o hipertiroidismo não é controlado, a cirurgia obstétrica, a infecção pós-parto e a hemorragia pós-parto podem desencadear a crise hipertiróide, que pode resultar em febre alta, pulso frequente, insuficiência cardíaca, desorientação e coma se não for tratada prontamente. O tratamento deve incluir grandes quantidades de medicação anti-tiróide, como propil ou metiltiroxipirimetamina 100-200mg por via oral de 6 em 6 horas, e tabazol ou metilfenidato 10-20mg por via oral de 6 em 6 horas. Para aqueles que estão demasiado confusos para tomar por via oral, podem ser injectados através de um tubo de alimentação nasal. Tomar solução de iodo composto por via oral, cerca de 30 gotas por dia. Propranolol 20-40mg, por via oral a cada 4-6 horas, ou 0,5-1mg por via intravenosa, prestando atenção à função cardíaca na aplicação. Risperdal 1 a 2mg, intramuscularmente, a cada 6 horas. Hidrocortisona 200-400mg diários por via intravenosa; e antibióticos de largo espectro, oxigénio, compressas frias e agentes sedativos e antipiréticos para corrigir distúrbios de água e electrólitos e insuficiência cardíaca.
(8) Gestão neonatal: Para recém-nascidos entregues por mulheres grávidas hipertiróides, verificar se há hipotiroidismo, bócio ou hipertiroidismo, e realizar testes de função tiroideia.
Os TSH, T4 e T3 maternos são difíceis de atravessar a barreira placentária, mas a hormona estimuladora da tiróide de acção prolongada (LATS) pode facilmente atravessar a barreira placentária, pelo que os bebés de mães com hipertiroidismo estão em risco de desenvolver hipertiroidismo neonatal. O hipertiroidismo neonatal pode apresentar-se imediatamente após o nascimento ou uma semana mais tarde. O tratamento do hipertiroidismo neonatal inclui tabazol 0,5-1mg/kg diário ou propiltiouracil 5-10mg/kg diário em doses divididas e solução de iodo composto, 1 gota de cada vez, 3 vezes ao dia; digitalis na presença de insuficiência cardíaca e sedação na presença de agitação.
Se a mãe tiver tomado medicamentos antitiróides durante a gravidez, há um risco de hipotiroidismo temporário no recém-nascido e devem ser tomados cuidados.