A fístula anal é uma condição comum em cirurgia anal. São difíceis de curar espontaneamente e a maioria requer cirurgia. O objectivo do tratamento da fístula é remover a fístula e todas as fístulas epitelizadas comunicantes e minimizar os danos nos esfíncteres, e tanto a cura da fístula como a preservação da função anal devem ser consideradas indicadores chave do tratamento.
As directrizes de 2005 da Sociedade Americana de Cirurgiões Colorectal (ASCRS) para a gestão de fístulas afirmam claramente que se um procedimento de fístula afectar significativamente a função anal pós-operatória do paciente, deve ser tratado com uma linha de drenagem.
O conceito de “sobrevivência da fístula”, a utilização de “linhas flutuantes” para drenagem na China e as “Directrizes clínicas para o tratamento da fístula anal” desenvolvidas conjuntamente pelo Grupo de Cirurgia Colorectal e Anal da Associação Médica Chinesa, a Sociedade Chinesa de Medicina Tradicional Chinesa e o Comité de Doenças Colorectal e Anal da Sociedade Chinesa de Medicina Integrativa As Directrizes para o Diagnóstico e Tratamento da Fístula Anal (Edição 2006) e a declaração da Associação das Sociedades Colorectal da Grã-Bretanha e Irlanda (ACPGBI) sobre o tratamento da fístula anal são todas motivadas pelas mesmas considerações. À luz dos desenvolvimentos na gestão das fístulas, há uma ênfase crescente na preservação da função anal.
A edição 2011 das directrizes ASCRS inclui na categoria de fístulas anais complexas aquelas que são propensas à incontinência anal pós-operatória, incluindo fístulas que cruzam 30-50 por cento do esfíncter anal externo (esfíncteres altos, acima do esfíncter e fora do esfíncter), fístulas anterolaterais em mulheres, fístulas recorrentes, fístulas com incontinência anal, fístulas com radioterapia pós-local, fístulas com doença de Crohn, e fístulas com fístulas múltiplas. Deve-se também notar que tanto a própria fístula como a cirurgia da fístula podem afectar significativamente o controlo do intestino anal.
É importante identificar a abertura interna e o curso da fístula para o tratamento cirúrgico
Para além da visualização e palpação, a regra Goodsall prevê com precisão a localização da abertura interna em 49-81% dos pacientes, mas o curso da fístula não é facilmente determinado, particularmente em pacientes com fístulas longas, fístulas recorrentes e doença de Crohn. A precisão do peróxido de hidrogénio e da injecção de azul de metileno no orifício externo excede 90% e 80% respectivamente.
Para fístulas complexas, a escolha da imagem pode ser muito útil na determinação do orifício interno, fístulas secundárias e abcessos e na definição da relação entre a fístula e o complexo de esfíncteres, por exemplo, ressonância magnética (RM), ultra-som endorrectal (EAUS) ou endoscopia de ultra-som (EUS). A reconstrução espiral CT 3D foi em tempos utilizada no diagnóstico de fístulas, mas é inferior à RM em termos de visualização de tecidos moles e foi substituída pela última Foi substituído pela ressonância magnética. Aproximadamente 80% das fístulas são secundárias à infecção da fossa anal, e a possibilidade de doença de Crohn, trauma, radioterapia, malignidade ou infecções específicas deve ser considerada no caso de fístulas em locais ou apresentações específicas.
Procedimento para fístula anal
Nenhuma técnica única é adequada para todas as fístulas, e as vantagens e desvantagens das taxas de cura, da ruptura dos esfíncteres e do grau de deficiência anal devem ser ponderadas para desenvolver um plano de tratamento “individual”.
Finalmente, no tratamento das fístulas anais deve ser observado o seguinte: 1. valorizar a oportunidade de um pequeno número de pacientes curarem espontaneamente através da incisão e drenagem do abcesso perianal; e 2. promover o tratamento “minimamente invasivo” da fístula durante todo o tratamento, minimizando a necessidade de cortar o esfíncter.
Existem muitos tipos diferentes de fístulas anais, que podem ser amplamente classificadas de acordo com o seu impacto sobre o esfíncter.
1) Esfincterotomia
fistulotomia
excisão de fístula anal
Sutura em fase I após a excisão
sutura
2) preservação de esfíncteres
excisão de fístula
migração anterior da aba da mucosa rectal
Drenagem roscada
linha de reboque ramificada tunelada
fístula debridamento e injecção de cola de fibrina
tamponamento da ficha da fístula anal
ligação entre fístulas de esfíncteres (LIFT)
ligação entre esfíncteres de fístula + ficha de fístula (LIFT-plug)
Tratamento de fístula anal vídeo-assistido (VAAFT)
Em geral, fístulas simples podem ser tratadas com fistulotomia anal, fistulotomia, sutura, debridamento de fístulas e injecção de cola de fibrina, e obturação de fístula. As fístulas complexas podem ser tratadas com fistulotomia e/ou fistulotomia faseada, bypass tunelizado, desbridamento da fístula + injecção de fibrina, tampão de fístula, migração anterior da aba da mucosa rectal, ligação interesfincteriana da fístula (LIFT) e ligação interesfincteriana da fístula + tampão de fístula (LIFT).