A polidactilia é uma doença congénita comum da mão, com a maior incidência em asiáticos, e na China, a deformidade composta do polegar é a polidactilia mais comum. O polegar desempenha um papel importante na mão e a cirurgia é necessária para melhorar o mais possível a aparência e a função do dedo. O princípio do tratamento é remover o lado mal formado e funcional do polegar, reconstruir o polegar para preservar a sua forma e melhorar a sua função. Wassel IV, em que ambos os polegares partilham uma articulação comum, é o tipo mais comum, sendo responsável por aproximadamente 50% dos casos. Devido à complexa anatomia do Wassel IV, a incidência de deformidades secundárias e limitações funcionais após o tratamento é elevada, o que afecta seriamente o resultado do procedimento.
O tipo Wassel IV, em que ambos os polegares partilham uma articulação comum, é o tipo mais comum, sendo responsável por aproximadamente 50% dos casos. Devido à complexa anatomia do dedo de Wassel IV, há uma alta incidência de deformidade secundária e limitação funcional do dedo após tratamento cirúrgico, o que afecta seriamente o resultado cirúrgico. As deformidades secundárias após a cirurgia são geralmente eixos dos dedos enviesados, articulações rígidas, fraqueza do dedo, estenose da boca do tigre, cicatrizes pós-operatórias, contractura de cicatrizes, deformidades das unhas, e crescimento contínuo do dedo excisado.
1. tempo de cirurgia
O período de 6 meses após o nascimento é o momento em que as funções básicas da mão são estabelecidas. Devido à presença e crescimento contínuo do polegar composto radial, a deformidade interna do polegar é grandemente afectada. Ao mesmo tempo, com o desenvolvimento da sociedade e o progresso do nível de vida, alguns pais têm vergonha de levar os seus filhos a lugares públicos, o que reduz as oportunidades para as crianças entrarem em contacto com o mundo exterior. Hoje em dia, a maioria dos pais de crianças solicita cirurgia precoce se puderem tolerar anestesia geral e se a saúde da criança não for afectada.
Como resultado, o momento da cirurgia dos joanetes compostos está a tornar-se cada vez mais cedo. No entanto, quanto mais jovem for a criança, quanto menor for a estrutura dos dedos e quanto menos desenvolvida estiver, menos facilmente se pode identificar a anatomia anormal, tornando mais difícil a operação e aumentando a incidência de deformidades secundárias após a cirurgia, pelo que o momento da cirurgia é muito importante. Considera-se actualmente que para simples deformidades repetitivas do polegar, tais como polegares flutuantes, estas podem ser excisadas aos 6 meses, enquanto que as complexas deformidades repetitivas do polegar que requerem osteotomia metacarpiana ortopédica se baseiam no tempo de aparecimento do centro de ossificação do polegar [8]. O timing da cirurgia nesta base é objectivo. No caso do tipo IV, a cirurgia é considerada como sendo realizada com 1 ano de idade, uma vez que o centro de ossificação da falange terminal do polegar aparece geralmente com 1,5 anos de idade e o centro de ossificação da falange proximal com 1 ano de idade, enquanto que no caso do tipo IV, a cirurgia deve ser realizada com 1 ano de idade de acordo com Scott HK et al. Este processo tem de ser realizado no prazo de 1 ano de idade.
2. escolha do corpo do dedo para a excisão
Completar radiografias 1:1 de ambas as mãos antes da cirurgia para realizar a tipagem composta do polegar e avaliar o desenvolvimento da osteoartrose. Avaliar o grau de diferença em relação ao lado saudável do dedo, medir a circunferência do dedo ao nível da articulação interfalângica, medir o ângulo de abertura do polegar na mão afectada, avaliar a estabilidade e mobilidade da articulação e o grau de desvio em relação ao eixo esquelético. Com base nesta avaliação, é tomada uma decisão sobre qual o lado do polegar a manter. Se houver uma diferença de desenvolvimento significativa entre os dois polegares, o polegar com a aparência relativamente pouco desenvolvida, má função ou 3 falanges é removido. Se a diferença de aparência e função entre os dois polegares não for significativa e a escolha for difícil, o lado radial é geralmente escolhido para ser removido para assegurar a integridade da boca do tigre e a estética.
3. análise de tipos e causas secundárias de deformidade
Muitos pais não sabem o suficiente sobre polidactilia e os riscos da cirurgia, mas estão ansiosos por ver os dedos dos seus filhos voltarem à aparência e funcionamento normais o mais cedo possível, e têm muitas vezes grandes expectativas em relação a todo o processo e resultado do tratamento. É por isso que é importante ter uma compreensão profunda das possíveis deformidades secundárias e informar os pais em pormenor para que estejam objectivamente conscientes da doença e subjectivamente preparados para lidar adequadamente com todo o processo de tratamento. Como médicos, precisamos de analisar em pormenor as possíveis causas de deformidades secundárias e de as reduzir durante o processo de tratamento.
A análise é a seguinte.
(1) Eixo do corpo com dedos inclinados
(1) Os ossos dos dedos da criança não estão bem desenvolvidos e, após a osteotomia, o eixo longitudinal e o desvio da linha de força aparecem gradualmente durante o crescimento do corpo do dedo. Por conseguinte, é importante escolher o momento apropriado para a cirurgia.
(ii) Se o eixo longitudinal e as linhas de força não tiverem sido osteotomizados ou efectivamente corrigidos durante a operação, a epífise do dedo é danificada, pelo que deve ser examinada uma radiografia pré-operatória de ambas as mãos (proporção 1:1), ou seja, uma radiografia do tamanho real da mão, e o tamanho, posição e ângulo do dedo osteotomizado deve ser medido.
(iii) Falta de fixação definitiva após osteotomia
A osteotomia requer uma forte fixação interna com um alfinete de corte. Os pequenos desvios longitudinais ou problemas angulares durante a correcção cirúrgica podem tornar-se cada vez mais angulares à medida que a criança cresce. É portanto muito importante corrigir o desvio radial ulnar durante a cirurgia através da fixação com um pino de Kirschner. No pós-operatório, a fixação externa num molde é necessária durante 4 semanas e os pinos de corte são removidos após a fractura ter sarado e depois continuaram com a fixação da cinta durante 3 meses. Estudos demonstraram que a fixação da cinta, que limita o desvio lateral do corpo do dedo, também permite o movimento das articulações interfalangiana e metacarpofalangiana e evita a rigidez articular.
(iv) Factor ligamentar tendinoso
Nguyen Ngoc Hung descreve como, ao reconstruir a paragem raptora do polegar, um bloco de cartilagem basal proximal é preservado no músculo raptor do polegar do dedo radial, e um bloco de cartilagem de tamanho e forma correspondentes é feito na base da falange proximal do dedo ulnar. Após a osteotomia, o bloco da cartilagem e a paragem do tendão são reconstruídos na posição correspondente no dedo ulnar para reforçar a paragem do abdutor do polegar após a reconstrução. Muitos autores encontraram anomalias anatómicas em polidactilia, com Salama e Weissman (1975) descrevendo uma ligação anómala dos tendões flexor longo do polegar e extensor no lado radial do polegar, e Miura (1977) observando que em polidactilia os pontos de paragem dos tendões flexor longo do polegar e extensor estão fora do centro da base da falange distal.
No polegar de Wassel IV-D, um novo estudo de Nan descobriu que não havia estrutura de deslizamento, o ponto de fixação do tendão flexor longo do polegar era radial, o tendão extensor longo do polegar bifurcado ao nível da articulação metacarpofalângica, e o tendão flexor bifurcado ao nível da falange proximal no terço médio proximal da falange, sem bainha. Scott HK acredita que a osteotomia não é eficaz para corrigir a deformidade Zigzag e sugere que a reconstrução e a artroplastia dos tendões parariam de ser mais eficazes do que a osteotomia. O Vietname sugeriu a criação de um tendão flexor alucino longo durante a cirurgia, e que a porção deslocada da bainha do tendão, a membrana fibrosa ligada entre as duas falanges proximais, fosse cortada do dedo radial, enrolada à volta do tendão flexor alucino ulnar e virada para o lado ulnar, e suturada.
Xu Yun-lan também descobriu que o desvio lateral da articulação do polegar era frequentemente causado por uma posição anormal da paragem do tendão. Ele acreditava que o momento da osteotomia da cunha precisava de ser atrasado devido ao desenvolvimento ósseo imperfeito em crianças pequenas, por isso utilizou o tendão flexor do polegar radial para atravessar o tendão flexor do dedo ulnar e reconstruiu a paragem do tendão flexor do lado ulnar da base da falange radial de modo a que a articulação IP tivesse duas paragens do tendão para equilibrar as forças musculares e corrigir o desvio lateral da articulação.
(5) Rigidez articular
Visto frequentemente após o procedimento de Bilhaut-Cloquet. A junta re-formada é irregular, permitindo um alinhamento deficiente da articulação e interferindo com o deslizamento normal da articulação. O exercício funcional adequado é um factor importante para melhorar a mobilidade da articulação. O exercício funcional adequado ajuda a estabelecer a função da mão, promove o desenvolvimento de tecidos moles como os músculos e tendões do dedo afectado e a modelação dos ossos, e reduz a limitação do movimento articular causado pelas aderências contraídas dos ligamentos e tendões.
(6) Estenose da boca do tigre
A principal razão é que o intervalo entre o metacarpo ulnar do polegar e o segundo metacarpo é demasiado pequeno, e a estenose é agravada pela falta de abertura efectiva da boca do tigre durante o tratamento ortopédico. Além disso, se a reconstrução da paragem do abdutor do polegar e a osteotomia metacarpiana do polegar não forem realizadas, o estreitamento da boca do tigre também pode ser agravado, afectando a função do polegar contra a palma.
(vii) Deformidade das unhas
As deformidades das unhas incluem a forma de pequenas unhas, unhas partidas e contornos assimétricos das unhas. Estas deformidades são frequentemente causadas pelo método Bilhaut-Cloquet. As causas das deformidades incluem excisões mal concebidas do leito das unhas, suturas apertadas no leito das unhas, aproximação inadequada do esqueleto, tamanho desigual das unhas primárias dos dois dedos, fusão desigual, e desajustamento entre a largura da falange terminal e o prego reconstruído. Portanto, muitos estudiosos utilizam actualmente um método Bilhaut-Cloquet modificado, no qual o prego, o leito do prego e as falanges da polidactilia são removidos e uma aba de pele de tamanho adequado é preservada e combinada com o polegar preservado para melhorar a forma do polegar. O polegar ortopédico tem uma falange ligeiramente mais pequena mas é melhor em função e aparência e evita a deformidade das unhas. O método tradicional Bilhaut-Cloquet só é utilizado para tratar casos em que dois pregos são unidos, ou em que o comprimento e largura do prego retido é inferior a 80% do do dedo saudável, e favorece uma sutura não invasiva de 7-0 a 9-0 para fechar o leito do prego. que preserva tanto a unha do dedo dominante, geralmente o lado radial, remove a porção média da falange proximal de ambos os dedos, combina-os, e osteotomiza a falange terminal, preservando assim a unha completa de um lado e evitando a deformidade.
(8) Cicatrizes pós-operatórias
Os pais das crianças são cada vez mais exigentes em termos do aspecto do corpo do dedo, e as cicatrizes pós-operatórias são susceptíveis de afectar o resultado da operação. Além disso, a contractura cicatricial pós-operatória pode levar a uma deformação da contractura articular e a movimentos restritos. É portanto importante reduzir a formação de cicatrizes pós-operatórias. Na concepção da incisão, deve ser considerada não só a necessidade de assegurar uma cobertura adequada da pele do corpo do dedo conservado para evitar a contractura da cicatriz pós-operatória, mas também a ocultação da cicatriz pós-operatória. A concepção da aba da cirurgia pode ser feita com uma incisão em forma de lúcio ou ping pong em forma de raquete para assegurar que a incisão radial seja mais longa do que a incisão ulnar; para incisões mais longas, é utilizada uma incisão em forma de Z para evitar a formação de cicatrizes lineares. A incisão é suturada o mais longe possível para o lado palmar, com uma sutura o mais fina possível e sem tensão, quer seja sutura cosmética 7-0 ou 5-0.
⑨ Continuação do crescimento do dedo excisado
A epífise da falange proximal do polegar composto não é removida durante a excisão, resultando no crescimento contínuo da parte restante da epífise, aumento local e desvio lateral do polegar. Em alternativa, a superfície articular correspondente da cabeça metacarpal não pode ser removida durante a remoção do polegar duplicado radial, resultando numa cabeça metacarpal alargada e numa deformidade secundária. O tratamento consiste em remover a epífise restante ou a superfície articular hipertrófica na face radial da articulação metacarpofalângica do polegar e reconstruir o stop do extensor curto do polegar. Em casos de aumento da metacarpofalângica radial com desvio ulnar do polegar, para além da remoção de parte da superfície articular, é necessária uma osteotomia metacarpiana para corrigir completamente a deformidade.
4. escolha da abordagem cirúrgica
Dependendo da causa da deformidade secundária após a cirurgia, escolhemos a abordagem cirúrgica apropriada de acordo com o tipo de deformidade. Existem três tipos de cirurgia: a excisão do dedo redundante combinada com a reconstrução do ligamento tendinoso, com ou sem osteotomia de cunha; a cirurgia de Bilhaut-Cloqllet; e a cirurgia de Bilhaut-Cloqllet modificada. O método Wassel IV também envolve um grande número de ossos. Wassel IV também envolve tanto a articulação interfalângica como a metacarpofalângica, o que pode ter consequências graves em caso de disfunção simultânea.
Para os subtipos 1 e 2, a ressecção do dedo redundante combinada com a reconstrução do ligamento tendinoso e osteotomia de cunha com ou sem o dedo redundante é apropriada. -Para o subtipo 4, onde o desenvolvimento dos ossos e articulações em ambos os dedos é significativamente anormal, é realizado um procedimento Bilhaut-Cloqllet modificado para substituir os ossos por uma fusão de tecido mole para reduzir complicações como a descontinuidade óssea e a anquilose articular, e ao mesmo tempo, a transferência do tendão e o estreitamento do tecido mole do lado convexo são utilizados para alcançar resultados satisfatórios. Marie Maillet não recomenda uma osteotomia de uma só fase.
Tien acredita que a cirurgia na infância e primeira infância deve concentrar-se na cirurgia dos tecidos moles para promover o desenvolvimento e recuperação do polegar, e que as osteotomias não são aconselháveis para evitar danos na epífise, que podem afectar o desenvolvimento ósseo. Acreditamos que a libertação de pele e tecidos moles, reconstrução tendinosa e fixação articular podem ser utilizadas para melhorar o aspecto do dedo preservado em casos com deformidades esqueléticas menos graves, mas não em casos com deformidades esqueléticas graves, e sugerimos que a libertação de pele e tecidos moles, reconstrução tendinosa e fixação articular devem ser realizadas numa só fase para melhorar o aspecto da mão afectada, e depois, quando a criança tiver mais de 3 anos de idade, deve ser realizada uma osteotomia. A osteotomia será realizada quando a criança tiver 3 anos de idade.
O polegar desempenha um papel importante na vida e trabalho normais das pessoas, pelo que o tratamento das deformidades repetitivas do polegar é particularmente importante. O tratamento não consiste apenas em remover os nós dos dedos em excesso, mas também em melhorar o eixo do polegar, a estabilidade e mobilidade das articulações metacarpofalângicas e interfalângicas, a mobilidade das articulações carpometacarpianas e a força de preensão, e subjectivamente em obter uma forma e contorno satisfatórios do polegar, reduzindo as cicatrizes e a deformidade das unhas. Por conseguinte, é difícil obter resultados satisfatórios para o tratamento do polegar duplicado. Temos de seleccionar cuidadosamente um plano de tratamento razoável de acordo com as circunstâncias específicas do polegar duplicado do paciente, a fim de obter os resultados mais satisfatórios.