Caso: Um homem de 55 anos foi internado no hospital a 19 de Março de 2007 com “plenitude epigástrica e desconforto durante mais de 5 meses e vómitos após comer durante mais de meio mês”. O paciente tinha sido submetido a uma gastrectomia proximal transtorácica + ressecção do esófago inferior + anastomose gástrica residual do esófago há 14 anos atrás para “cancro do esófago inferior”. A gastroscopia de pré-admissão mostrou: cancro sinusal com obstrução pilórica. À admissão, os sinais vitais do paciente eram normais, ele estava bêbado e moderadamente subnutrido. Uma cicatriz de incisão de 25 cm de comprimento era visível entre as sétimas costelas do tórax esquerdo. O doente tinha uma história de hepatite B crónica há 20 anos e havia sinais de cirrose no fígado na ecografia abdominal. Após uma preparação pré-operatória completa, foi realizada uma incisão toracoabdominal combinada sob anestesia geral a 6 de Abril de 2007. Ao exame, a anastomose esofágico-gástrica original estava localizada abaixo do arco aórtico, e o estômago remanescente estava elevado e em grande parte localizado na cavidade torácica com aderências próximas ao baço, diafragma e tecidos circundantes. Uma massa, medindo aproximadamente 4 x 3 x 2 cm3, foi vista no seio do estômago remanescente, penetrando a membrana plasmática e bloqueando o ducto pilórico. Devido à grande quantidade de fuga de sangue durante a separação das aderências, foi realizada uma ressecção parcial intra-operatória da parte distal do estômago restante e uma anastomose Roux-en-Y do estômago restante e jejuno. O suprapilórico original, subpilórico, menor curvatura, linfonodos do ligamento hepatoduodenal e linfonodos em redor da veia arteriovenosa direita do omento gástrico foram desobstruídos e o tronco principal da veia arteriovenosa direita do omento gástrico e os dois ramos terminais da garra que inervam o estômago proximal foram preservados (ver figura abaixo). O exame anatomopatológico pós-operatório mostrou um adenocarcinoma diferenciado de baixa moderação do estômago remanescente, com infiltração tumoral de toda a parede gástrica e formação de nódulos na superfície do plasma, e metástase dos gânglios linfáticos (2/16) nos gânglios linfáticos limpos. O paciente foi acompanhado durante 6 meses e sobreviveu. Discussão: Clinicamente, a gastrectomia total com dissecção dos gânglios linfáticos periféricos é normalmente realizada para o cancro gástrico que ocorre no esófago substituto. Como o estômago se eleva para o mediastino após a ressecção do esófago inferior, formam-se facilmente extensas aderências, levando a um grande âmbito de separação de aderências, traumas pesados, hemorragias, longa duração da cirurgia, grande golpe para o paciente, recuperação pós-operatória deficiente, muitas complicações e hospitalização prolongada durante a reoperação para remover todo o estômago [1]. Uma vez que a maioria dos tumores em tais pacientes está localizada no seio gástrico, para alguns pacientes cujos tumores se encontram numa fase inicial ou em mau estado geral apesar da progressão local, a remoção apenas do estômago distal enquanto preserva o estômago proximal pode tornar a operação menos extensa, reduzindo assim a hemorragia intra-operatória, encurtando o tempo da operação e diminuindo o golpe do trauma cirúrgico para o paciente, e é uma escolha apropriada. Os principais fornecimentos vasculares ao estômago são a artéria gástrica esquerda, a artéria gástrica direita, a artéria gastroretinal esquerda, a artéria gastroretinal direita, a artéria gástrica curta e as veias que a acompanham. Neste paciente, todos os vasos, excepto a artéria gastroretária direita, tinham sido cortados durante o tratamento cirúrgico do cancro do esófago inferior. Tem sido relatado na literatura que a remoção do remanescente distal do estômago sem preservar este vaso pode levar à necrose isquémica do remanescente proximal da mucosa [2]. Portanto, se o estômago distal for ressecado e o estômago proximal for preservado durante a reoperação, a artéria direita do omento gástrico deve ser preservada para manter o fornecimento de sangue ao estômago proximal. No presente caso, o tronco principal da artéria direita da veia gastro-retiniana e os dois ramos terminais das garras que se encontram no interior do estômago proximal foram preservados para manter o fornecimento de sangue ao estômago proximal. Os dois casos relatados por Motoyama et al. ocorreram ambos em doentes com cancro gástrico após substituição gástrica do esófago por cancro do esófago. um doente tinha um adenocarcinoma altamente diferenciado com tumor que invadia apenas a submucosa e foi tratado com uma incisão transabdominal para remover o estômago distal e remover os gânglios linfáticos periféricos direitos do omento gástrico, preservando ao mesmo tempo os vasos certos do omento gástrico. O segundo paciente tinha um adenocarcinoma hipofractorado que se tinha infiltrado na camada mucosa e se localizava ao nível do forame esofágico, pelo que foi realizada uma incisão combinada transtorácica e abdominal para remover o estômago distal sem remoção dos gânglios linfáticos. Na nossa opinião, a gastrectomia distal com preservação da vascularidade direita do omento gástrico é adequada para dois tipos de cancro gástrico que ocorrem no esófago substituto: em primeiro lugar, o cancro gástrico precoce onde o tumor apenas invadiu a mucosa ou submucosa. A segunda categoria é a dos pacientes com tumores localmente progressivos que se encontram em mau estado geral e inadequados para uma cirurgia extensa e prolongada. Este é o caso do nosso paciente. As vantagens deste procedimento são que a separação cirúrgica das aderências é pequena, a hemorragia intra-operatória é baixa, a duração da operação é curta, o trauma para o paciente é leve, assim a recuperação pós-operatória é rápida, as possíveis complicações são poucas, e a estadia hospitalar é relativamente curta; contudo, a separação dos tecidos circundantes e a preservação do tronco arterial direito do omento gástrico e dos seus ramos terminais requer paciência e meticulosidade, o que é difícil.