O cancro primário do fígado (carcinoma hepatocelular) é um dos tumores malignos comuns na China, que representa actualmente cerca de 55% da incidência global e cerca de 110.000 mortes por ano por cancro do fígado, sendo responsável por 45% da mortalidade mundial do cancro do fígado. Está em segundo lugar após o cancro do pulmão em termos de mortes relacionadas com tumores [1]. Os tratamentos existentes para o cancro do fígado incluem principalmente a ressecção cirúrgica (hepatectomia, transplante de fígado e cirurgia paliativa) e tratamentos não cirúrgicos (terapia de ablação, quimioembolização arterial, terapia molecular orientada). A taxa de recorrência após a ressecção cirúrgica é de 50%-80% [2], e uma vez que a recorrência ocorre, apenas um número muito pequeno de pacientes pode ser submetido à reoperação, pelo que o tratamento da recorrência após a cirurgia se tornou um ponto quente e uma área difícil no tratamento do cancro do fígado. Segundo Cho et al [3], a taxa de recorrência do pequeno carcinoma hepatocelular é semelhante entre a ressecção cirúrgica e o tratamento ablativo, mas o tratamento ablativo tem as vantagens de menos trauma, menor mortalidade cirúrgica, menos complicações e a capacidade de reatar o tratamento com ablação após a recorrência, etc. Actualmente, o tratamento ablativo local tornou-se um dos principais meios de ressecção não cirúrgica do carcinoma hepatocelular. De Abril de 2008 a Abril de 2010, aplicámos ablação por microondas sob orientação de ultra-sons para tratar 39 pacientes com recidiva de carcinoma hepatocelular após a cirurgia, e reportamo-los da seguinte forma. 1.1 Dados clínicos Trinta e nove pacientes, 25 homens e 14 mulheres, com 42-74 anos, idade média de 53 anos, tiveram recorrência de carcinoma hepatocelular após a cirurgia; todos os 39 casos eram lesões únicas, as lesões recorrentes tinham 2,5-7,2 cm de diâmetro (Q3,5 cm em 20 casos, 3,5-5,0 cm em 10 casos, >5,0 cm em 9 casos); a função hepática era Child A em 24 casos e B em 15 casos. 1.2 Instrumentos e equipamento Máquina de ultra-sons a cores: Philips CX50 (dispositivo número 453561373772), sonda C5-1. Instrumento de terapia de ablação por microondas: MTC-3C instrumento de terapia de ablação por microondas (Nanjing Qinghai Microwave Electronics Research Institute, norma de registo: YZB/Guo 1408-2003. número do certificado de registo do produto: State Food and Drug Administration Machinery (permitido) palavra 2007 No. 3251059). ), a frequência de emissão de microondas é 2450±50MHz, potência de saída: onda contínua 0~100W saída ajustável passo a passo. O comprimento efectivo da antena de microondas é 100–180mm, o diâmetro exterior é 14G–20G, a ponta é cónica comprida, e o sistema de arrefecimento de circulação de água é utilizado para reduzir a temperatura da superfície da antena. 1.3 Métodos 1.3.1 Anestesia Foi utilizada anestesia local. Foi instituído um jejum pré-operatório de 12 h e estabelecido o acesso intravenoso aos membros inferiores. 10 mg de morfina foram administrados subcutaneamente meia hora antes da cirurgia e 10 mg de diazepam foram administrados por via intramuscular para evitar dor e sedação; flurbiprofeno 50 mg foi administrado 15 min antes da cirurgia e outros 50 mg foram administrados 8 h após a cirurgia. 2% de lidocaína + bupivacaína (preparação convencional 5% de lidocaína 10 ml + bupivacaína 37,5 mg) foi utilizado. (diluído a 40 ml com soro fisiológico) anestesia local camada por camada para o local do tumor. 1.3.2 Procedimento cirúrgico 1 dia antes da cirurgia, verificar o local de recorrência do tumor, tamanho, fornecimento de sangue ao tumor, presença de êmbolos cancerígenos no sistema venoso portal, distância aos canais biliares, vesícula biliar e grandes vasos sanguíneos, utilizando ultra-sons coloridos em conjunto com imagens de TAC ou RM de recorrência do tumor. Determinar a posição cirúrgica apropriada (supina ou lateral), o acesso à punção e o local da punção da superfície corporal. A pele é rotineiramente desinfectada no local da punção, é colocada uma toalha cirúrgica e a manga laparoscópica é utilizada para “isolar” a sonda de ultra-sons e o cabo de ultra-sons. A anestesia local é aplicada no local da punção como descrito acima e a pele é quebrada com uma lâmina de faca afiada. A antena de ablação por microondas é tomada sob orientação ultra-sónica e a agulha é inserida camada por camada num ângulo apropriado de acordo com o canal de perfuração pré-definido, parando na base do tumor (antena de ablação simples para Q3,5 cm, duas antenas de ablação para 3,5-5,0 cm; três antenas de ablação para >5,0 cm). Ligar o sistema de circulação a frio, ligar o cabo de ablação e ligar a máquina de ablação por microondas para tratamento. O tempo de ablação é normalmente de 60-80 W. O tempo de ablação é fixado em 4-10 min dependendo do tamanho do tumor, e a ecogenicidade do tumor é gradualmente aumentada e expandida sob ultra-sons até ser completamente coberta por uma forte ecogenicidade (forte ecogenicidade é o resultado do vapor de água gerado no tecido do tumor durante o aquecimento). No final do tratamento, a agulha é lentamente retirada e o tracto da agulha é cauterizado para evitar hemorragias e metástases do tracto da agulha. Os sinais vitais e a dor do paciente são monitorizados intra-operatoriamente. Após a operação, o paciente deve ter alta do hospital 5-7 dias após a operação, se houver efeitos secundários e complicações significativas. 1.4 Exame de imagem e juízo de eficácia Um mês após o fim do tratamento, foi realizada uma TC intensiva (15 casos) ou RM (24 casos) para determinar se a ablação estava completa [4-6], e aqueles que não foram completamente ablacionados puderam continuar o tratamento. O tumor foi então reexaminado aos 3, 6, 9 e 12 meses após a operação para ver se a lesão se tinha repetido. 1.5 O acompanhamento foi realizado de 3 em 3 meses após a alta, e a causa de morte foi registada para os pacientes que morreram, e a taxa de sobrevivência foi calculada em 1, 2 e 3 anos, respectivamente. 1.6 Métodos estatísticos O método de Kaplan-Meier foi utilizado para calcular o período de sobrevivência. As quatro lesões que não foram completamente ablacionadas eram todas >5,0 cm de longitude máxima, uma das quais tinha 7,2 cm de longitude máxima e tinha uma forma irregular. As quatro lesões que não tinham sido completamente ablacionadas foram re-microondas ablacionadas e todas alcançaram a ablação completa após a cirurgia. Aos 3 meses pós-operatórios de TC ou MRI, todas as lesões preenchiam os critérios de ablação completa; aos 6 meses pós-operatórios de TC ou MRI, 2 lesões repetiram-se localmente (1 paciente com um meridiano tumoral máximo de 4,0 cm e 1 paciente com um meridiano tumoral máximo de 5,2 cm) e a ablação por microondas foi realizada nestes 2 pacientes (ambos atingindo a ablação completa). Aos 9 meses de pós-operatório, 4 lesões repetiram-se na TC ou RM (7,2 cm, 1 3,8 cm, 4,0 cm e 5,0 cm), e 3 pacientes foram novamente submetidos a ablação por microondas (todos conseguiram ablação completa). O doente com a maior lesão de 7,2 cm foi eliminado do tratamento. Aos 12 meses após a operação, três lesões recidivaram localmente (um paciente com um meridiano de tumor máximo de 3,8 cm, um paciente com um meridiano de tumor máximo de 4,2 cm e um paciente com um meridiano de tumor máximo de 5,5 cm), um paciente foi novamente submetido a ablação por microondas (ablação completa foi conseguida após a operação) e dois outros pacientes (pacientes com um meridiano máximo de 4,2 cm e um meridiano máximo de 5,5 cm recidivaram) desistiram do tratamento. A taxa de recorrência global dentro de 12 meses foi de 23,1%. Seis dos 39 pacientes foram perdidos para seguimento, que variou de 8 a 36 meses. As taxas de sobrevivência de 1, 2 e 3 anos foram de 78,8%, 45,5% e 27,3%, respectivamente. 2.2 Efeitos secundários e complicações 2.2.1 Efeitos secundários 2.2.1.1 Dor: O procedimento foi realizado sob anestesia local, e a dor foi geralmente sentida em graus variáveis durante o processo de ablação. No nosso grupo, foram realizadas 48 ablações em 39 pacientes, e ocorreu dor moderada ou acima de 10 casos, incluindo 4 casos de dor intensa (todos os tumores foram localizados no peritoneu subhepático. Quando ocorreram dores fortes, a operação foi interrompida e a morfina foi injectada subcutaneamente de novo, enquanto que sedativos como a imipramina foram injectados lentamente por via intravenosa durante cerca de 10 minutos antes de se iniciar a ablação). 2.2.1.2 Síndrome pós-ablação: Os principais sintomas eram febre (abaixo de 38.5℃), mal-estar, mal-estar geral, náuseas e vómitos. No nosso grupo, 39 pacientes foram submetidos a 48 ablações e a síndrome pós-ablação ocorreram em 17 casos. Não houve complicações graves tais como hemorragias graves, fístula biliar, fístula intestinal e deterioração da função hepática em 48 casos. 6 casos tiveram um aumento transitório do glutamato transaminase (todos abaixo de 150 UI/L, que recuperou em cerca de 1 semana após o tratamento com medicamentos hepatoprotectores). 1 caso teve oligúria 12 horas após a ablação, com um aumento da creatinina e azoto ureico, seguido de insuficiência renal aguda (tratada com diuréticos). Um caso de insuficiência renal aguda ocorreu 12 horas após a ablação (creatinina e azoto ureico diminuíram após 7 d de tratamento com diurético, vasodilatador e correcção de distúrbios do equilíbrio electrolítico e ácido-base, e entraram na fase poli-úrica. 10 d mais tarde, o débito urinário voltou ao normal e a creatinina e o azoto ureico diminuíram para o normal). Tratámos 39 pacientes com cancro hepático pós-operatório recorrente com diferentes números de antenas de ablação por microondas de acordo com o tamanho da lesão (uma para lesões Q3,5 cm, duas para lesões 3,5-5,0 cm e três para lesões >5,0 cm). Para lesões Q3,5 cm e 3,5-5,0 cm, a taxa única de ablação completa atingiu 100% (30/30), sugerindo que a ablação por microondas pode alcançar os mesmos resultados que a ressecção cirúrgica para lesões de cancro do fígado Q5,0 cm com uma inactivação local única e completa. Para lesões >5,0 cm, a taxa única de ablação completa foi de 44,4% (4/9). Quatro pacientes deste grupo com lesões >5,0 cm não conseguiram inactivação completa após a primeira ablação, e realizámos uma segunda ablação nestes quatro pacientes, que conseguiram ablação completa após a segunda ablação, indicando que se as lesões de cancro do fígado >5,0 cm forem tratadas com três antenas de ablação por microondas, é por vezes difícil Isto indica que mesmo com três antenas de ablação por microondas, é por vezes difícil conseguir uma inactivação local completa numa única sessão, e é necessária uma ablação por fases. A recorrência do cancro do fígado após a ablação local é um dos problemas mais difíceis no tratamento clínico. 39 pacientes deste grupo tiveram 9 recorrências no espaço de 12 meses, com uma taxa de recorrência local de 23,1%. 9 pacientes com recorrência tiveram um diâmetro máximo do tumor de 3,8 cm-7,2 cm, enquanto os restantes 30 pacientes com Q3,7 cm não tiveram recorrência, o que indica que a recorrência local está mais relacionada com o tamanho do tumor. Para as recidivas locais, a ablação ainda pode ser feita novamente. 6 das 9 recidivas neste grupo foram novamente abladas, e todas elas alcançaram a ablação completa. As taxas de sobrevivência a 1, 2 e 3 anos foram de 78,8%, 45,5% e 27,3% respectivamente. Embora o número de casos neste grupo seja pequeno, ainda mostra que a ablação por microondas pode alcançar um longo período de sobrevivência para o cancro do fígado recorrente após a cirurgia. Em 39 casos, não houve morte perioperatória, e 48 casos não tiveram complicações graves tais como hemorragia grave, fístula biliar, fístula intestinal, ou deterioração da função hepática, o que é semelhante ao que outros estudiosos relataram [7]. 6 casos tiveram um aumento transitório do glutamato transaminase, que recuperou após tratamento com fármacos protectores do fígado. Um caso de insuficiência renal aguda ocorreu 12 horas após a ablação, mas o débito urinário voltou ao normal após 10 dias de tratamento, e a creatinina e o azoto ureico diminuíram para o normal. Em resumo, a ablação por microondas é eficaz no tratamento do cancro hepático recorrente, especialmente para o carcinoma hepatocelular com um diâmetro máximo de Q3,7 cm, que pode ser completamente ablacionado de uma só vez, e a taxa de recidiva local é baixa. Além disso, a ablação por microondas tem as vantagens de uma grande amplitude de ablação, tempo de ablação curto, aplicação simultânea de múltiplas fontes de microondas, e a possibilidade de tratamento de reablação após recorrência. As complicações da ablação por microondas para o cancro do fígado recorrente são relativamente poucas e podem ser geridas.