I. Citomegalovírus (CMV)
1. descrição geral
O CMV é um vírus de DNA de dupla cadeia prevalecente que é transmitido por contacto com sangue, urina ou saliva infectados, e sexualmente. O período de incubação é de 28-60 dias, com uma média de 40 dias, e a viremia pode ser detectada 2-3 semanas após a infecção primária. Após a infecção primária, o CMV permanece latente nas células hospedeiras e pode ocorrer reinfecção, ou infecção secundária. O CMV é a infecção congénita mais comum, ocorrendo em 0,2%-2,2% dos recém-nascidos. O risco de sequelas é mais pronunciado no caso de transmissão vertical de mãe para filho através da placenta; a transmissão por contacto com secreções ou amamentação é frequentemente assintomática e não causa sequelas graves. O risco de infecção fetal na infecção primária é de aproximadamente 30%-40%, sendo o risco de infecção fetal no início, meio e fim da gravidez: 30%, 34%-38% e 40%-72% respectivamente, com sequelas graves de infecção no início da gravidez. Os sinais e sintomas estão presentes em 12%-18% dos fetos infectados ao nascimento. 25% destas crianças têm sequelas, 30% morrem, e 65%-80% dos sobreviventes têm doenças neurológicas graves. A incidência de infecção fetal é baixa nas infecções secundárias, sendo as taxas de transmissão vertical de aproximadamente 0,15-2% e a perda auditiva congénita as sequelas mais graves.
2. métodos de diagnóstico e critérios para a infecção materna por CMV
A maioria das infecções por CMV em adultos são assintomáticas, o que dificulta a identificação da infecção primária. O diagnóstico da infecção por CMV em adultos é geralmente determinado por testes serológicos. O teste CMV-IgG, realizado em amostras de soro colhidas a intervalos de 3-4 semanas, é o teste básico para o diagnóstico da infecção primária. A conversão serológica ou um aumento de 4 ou mais vezes no título é prova de infecção. A medição da afinidade de anticorpos IgG, combinada com títulos IgM melhora a identificação da infecção primária (sensibilidade 92%) e é melhor do que testes serológicos em série.
3. métodos de diagnóstico e critérios para a infecção fetal por CMV
A infecção congénita fetal por CMV deve ser considerada após a identificação da infecção materna primária. Como não é recomendado um rastreio exaustivo, é mais comummente indicado por ultra-sons, mas o valor preditivo positivo de um único indicador ultra-sónico de infecção por CMV é fraco, prevendo apenas 3% das infecções por CMV. A cultura do fluido amniótico CMV é 70%-80% sensível e a PCR é 78%-98% sensível (92%-98% de especificidade), o sangue fetal é menos sensível do que o fluido amniótico e comporta um risco adicional para o feto que é desnecessário, e o teste do fluido amniótico CMV-DNA não é preditivo de infecção congénita por CMV após 21 semanas, embora a cultura positiva ou a PCR seja altamente preditiva de infecção congénita, mas o teste do CMV no fluido amniótico não é preditivo de severidade.
4. gestão da infecção por CMV materno-fetal
Não existe tratamento para a infecção materna ou fetal por CMV e os medicamentos antivirais não são recomendados no trabalho clínico de rotina, apenas para o tratamento de doentes com SIDA e receptores de transplante de órgãos. a imunização passiva com imunoglobulinas específicas de CMV para prevenir a infecção fetal por CMV está sob investigação e não é recomendada para utilização fora dos estudos experimentais. Em casos de infecção materna conhecida por CMV, o encaminhamento é feito para um centro de medicina materno-fetal ou especialista em doenças infecciosas. Normalmente, monitorização contínua por ultra-sons, incluindo avaliação da anatomia fetal (por exemplo, ventrículos) e do crescimento e desenvolvimento.
5. como prevenir a CMV
Os pediatras seronegativos em situação de risco praticam há 10 meses e 11% seroconvertidos; 53% das famílias com crianças pequenas têm um ou mais membros da sua família seroconvertidos. As mulheres grávidas devem praticar a higiene pessoal e usar luvas ou higienização das mãos. Evite partilhar utensílios ou beijar crianças com crianças pequenas, mas isto é difícil de conseguir. Ainda não há vacina, mas a investigação já começou.
6. se deve fazer o rastreio para CMV antes ou durante a gravidez
O rastreio de MI materna tem limitações na identificação de infecção primária ou secundária e os resultados tornam difícil o aconselhamento sobre o risco fetal, pelo que não se recomenda o rastreio de rotina para a CMV em mulheres grávidas.
II. Microvírus B19 (PVB19)
1. descrição geral
O PVB19 é um vírus de DNA de cadeia única que causa uma erupção eritematosa infecciosa nas crianças, também conhecida como quinta doença. A transmissão é feita por secreções respiratórias e por contacto corpo-a-corpo. Os indivíduos infectados são geralmente infecciosos durante 5-10 dias após a exposição e antes do aparecimento das erupções cutâneas, e já não são contagiosos após o aparecimento das erupções cutâneas. IgM e IgG são produzidos após a infecção. IgM persiste durante um a vários meses e é considerado uma infecção recente; a duração dos anticorpos IgG é incerta e se IgG é positivo IgM é negativo, indicando infecção anterior e imunidade vitalícia. a seropositividade para PVB19 aumenta com a idade, com 50%-65% das mulheres em idade fértil a serem positivas. O risco de infecção está correlacionado com o nível de exposição, sendo o risco de seroconversão de 50% para os familiares infectados expostos e de aproximadamente 20-50% para os educadores ou professores. A taxa de transmissão materno-fetal após infecção aguda por PVB19 durante a gravidez é de 17-33%. A infecção fetal pode ocorrer sem resultado adverso na maioria dos casos, mas está associada ao aborto espontâneo, edema fetal e nado-morto. A taxa de perda fetal em mulheres grávidas infectadas serologicamente confirmadas varia entre 8%-17% antes das 20 semanas de gestação e 2%-6% após as 20 semanas de gestação. Estima-se que 8-10% (possivelmente até 18-27%) do edema fetal não imune está associado ao PVB19. O vírus é citotóxico para os precursores dos glóbulos vermelhos, causando frequentemente anemia aplástica, e a miocardite ou hepatite crónica fetal também pode causar edema. Antes das 20 semanas de gestação, a infecção por PVB19 tem um impacto grave no feto: os natimortos tendem a ocorrer 1-11 semanas após a infecção materna, e se o edema não ocorrer 8 semanas após a infecção, não ocorrerá mais tarde.
2. métodos de diagnóstico e critérios para a infecção por PVB19 materno
Logo que possível após a exposição materna à PVB19, deve ser realizado um rastreio de anticorpos para monitorizar a conversão serológica, IgM (-)
IgG (+): infecção e imunidade anteriores, sem risco de transmissão de mãe para filho. IgM (+).
IgG ou negativo: monitorizar para potencial infecção fetal. IgM (-) IgG (-) na suspeita de infecção PVB19: repetir em 4 semanas, repetir IgM ou IgG positivo para monitorizar para potencial infecção fetal.
3. métodos de diagnóstico e critérios para a infecção fetal por PVB19
A PCR para DNA PVB19 em líquido amniótico é utilizada para diagnosticar infecção fetal e pode quantificar a carga viral no soro e tecidos, mas não é amplamente utilizada. A PCR quantitativa é sensível até 100%. A detecção de infecção por PVB19 fetal deve ser considerada na presença de edema fetal na ultra-sonografia.
4. gestão da infecção por PVB19 materno-fetal
Mulheres grávidas com infecção aguda por PVB19 diagnosticada serologicamente devem ser monitorizadas quanto a anemia fetal através de ultra-sons em série para avaliar ascite, aumento da placenta, cardiomegalia, edema e restrição do crescimento fetal, o que pode ser previsto com precisão pelo MCA-PSV. O ultra-som é realizado a cada 1-2 semanas às 8-12 semanas pós-exposição, sem anomalias fetais no ultra-som e com resultados adversos mínimos associados à infecção por PVB19. A transfusão intra-uterina de sangue deve ser considerada para a anemia fetal grave. O nado-morto pode ocorrer num feto sem edema.
5. como prevenir o PVB19
Existem formas limitadas de prevenir a transmissão durante um surto de infecção por PVB19 em locais de contacto próximo prolongado (escolas, lares, infantários), e a exposição não pode ser reduzida através da identificação e exclusão de pessoas com infecção aguda pelo vírus PVB19. Não é recomendado retirar as mulheres grávidas do seu local de trabalho durante uma epidemia e elas devem informar o seu médico se entrarem em contacto com uma pessoa suspeita de estar infectada com PVB19.
6. se deve ser rastreado antes ou durante a gravidez
Não é recomendado o rastreio de rotina de mulheres grávidas para PVB19.
Varicella-zoster (VZV)
1. informações gerais
O VZV é um herpesvírus de ADN altamente contagioso com uma taxa de infecção de 60%-90% em indivíduos susceptíveis após exposição. A doença é benigna e auto-limitada em crianças e grave em adultos, tais como encefalite e pneumonia. Aproximadamente 10%-20% das mulheres grávidas infectadas com varicela desenvolvem pneumonia e a taxa de mortalidade é estimada em 40%. A transmissão é feita por gotículas respiratórias e contacto próximo. O período de incubação é de 10-20 dias após a exposição, com uma média de 14 dias, e o contágio começa 48 horas antes do aparecimento das erupções cutâneas e continua até ao fim da crosta de bolhas. A infecção primária é chamada varicela e o vírus espreita nos gânglios sensoriais e pode ser reactivado, causando bolhas e eritema, conhecido como herpes zoster. Os anticorpos podem desenvolver-se após a infecção e mais tarde a imunidade ao VZV primário é vitalícia. Devido à elevada imunidade natural, a infecção por varicela durante a gravidez é incomum, estimada em 0,4 – 0,7 por 1.000, mesmo antes da vacinação de rotina, e é ainda mais baixa após a aplicação da vacina. Aproximadamente 10-20% das mulheres grávidas infectadas com varicela desenvolvem pneumonia, com uma taxa de mortalidade de até 40%. A varicela pode passar através da placenta levando à varicela congénita ou neonatal. O risco de varicela congénita é baixo, cerca de 0,4%-2%, e caracteriza-se por cicatrizes na pele, hipoplasia de membros, corioretinite e microcefalia. A infecção e mortalidade Neonatal por VZV são elevadas naqueles com morbilidade materna de 5 dias antes a 2 dias após o parto.
2. métodos de diagnóstico e critérios para a infecção materna por VZV
O diagnóstico é geralmente feito com base na apresentação clínica de prurido típico e erupção bolhosa, sem a necessidade de testes laboratoriais. Se for necessário um diagnóstico laboratorial, as lesões cutâneas descobertas ou a amostragem de fluido vesicular são usadas para detectar o ADN da varicela por PCR. As mulheres grávidas com antecedentes de infecção ou vacinação contra varicela devem ser imunes à varicela no início da gravidez.
3. métodos de diagnóstico e critérios para a infecção fetal por VZV
A incidência de varicela fetal secundária à infecção por VZV é de apenas 1-2%, mas as consequências são graves. A varicela fetal pode ser sugerida por ultra-sons após infecção aguda por varicela materna. Sinais ultra-sónicos de varicela congénita: edema, ecos fortes no fígado e intestino, malformações cardíacas, malformações de membros, microcefalia e restrição do crescimento fetal.
4. gestão da infecção materno-fetal por VZV
Se o aciclovir oral for administrado nas 24 horas seguintes ao aparecimento da erupção cutânea, a duração e o número de novas lesões formadas podem ser reduzidos e os sintomas sistémicos podem ser melhorados. Dado que o aciclovir oral é seguro durante a gravidez, deve ser considerado antes do início da doença em mulheres grávidas com potencial para uma infecção grave por VZV. O aciclovir intravenoso reduz a morbilidade e mortalidade da pneumonia materna associada à varicela. O tratamento com aciclovir de mulheres grávidas não demonstrou melhorar ou prevenir os efeitos da síndrome da varicela congénita sobre o feto. A imunoglobulina de varicela zoster deve ser administrada a mulheres grávidas com varicela durante 2-5 dias após o nascimento do seu recém-nascido, embora este tratamento não previna universalmente a varicela neonatal. Os recém-nascidos com varicela nas 2 semanas seguintes ao nascimento devem ser tratados com aciclovir intravenoso
5. como prevenir a VZV
As mulheres em idade fértil devem ser imunizadas se não tiverem antecedentes de infecção por varicela, um histórico de imunização desconhecido ou se forem serologicamente negativas. A concepção deve ser adiada por 3 meses após a última vacinação. A interrupção da gravidez não é necessária após a vacinação contra a varicela no início da gravidez. Mulheres grávidas sem historial de infecção por varicela ou imunização devem esperar até que o herpes de uma pessoa infectada com VZV tenha crostas e já não esteja infectada, e se for feito contacto involuntário, o VZIG deve ser administrado o mais rapidamente possível, idealmente no prazo de 96 horas após a exposição. As mulheres grávidas sem antecedentes de infecção por varicela ou imunização devem receber a primeira dose de vacina contra a varicela imediatamente após a conclusão ou interrupção da gravidez, com uma segunda dose administrada 4-8 semanas mais tarde.
6. se deve fazer o rastreio para VZV antes ou durante a gravidez
97%-99% das pessoas com antecedentes de infecção por varicela são imunizadas para toda a vida. Conhecer o estado de imunidade VZV das mulheres em idade fértil antes da concepção e ser vacinadas antes da gravidez, se necessário. A vacinação pós-natal é recomendada para mulheres grávidas com varicela confirmada e não imune. Dada a elevada imunidade vitalícia da VZV, o rastreio não é necessário, apenas o questionamento sobre o seu estado imunitário.
IV. Toxoplasma gondii (TOX)
1. descrição geral
A toxoplasmose é causada por Toxoplasma gondii parasita intracelular e é benigna e auto-limitada em adultos imunocompetentes. O Toxoplasma gondii existe em duas formas: os trofozoítos, que são invasivos, e os encistados, pseudocistos ou cistos, que são formas latentes. Os gatos são os únicos hospedeiros finais para Toxoplasma gondii. Vias de transmissão: consumo de carne infectada mal cozinhada, encapsulamento em alimentos contaminados por insectos; contacto com oocistos em fezes de gato; contacto com insectos em vestuário ou solo contaminado. Período de incubação de 5-18 dias, geralmente assintomático. A incidência de toxoplasmose congénita em mulheres grávidas infectadas não tratadas é de 20-50%, sendo mais provável que a transmissão de mãe para filho ocorra no final da gravidez. As manifestações da toxoplasmose congénita incluem erupção cutânea, febre, hepatoesplenomegalia, ascite, calcificação periférica, aumento ventricular e convulsões. A maioria das crianças infectadas nascem sem sinais clínicos de infecção, mas 90% irão desenvolver sequelas.
2. métodos de diagnóstico e critérios para a infecção por TOX materno
Os testes serológicos para anticorpos específicos de TOX são o principal método de diagnóstico clínico, mas os falsos positivos e os falsos negativos são elevados. O teste pode ser utilizado para o rastreio inicial de mulheres grávidas suspeitas de infecção por TOX com IgM (-).
IgG (+) indica infecção anterior e nenhuma preocupação pela transmissão materno-fetal em mulheres imunocompetentes; IgM (-) IgG (-) indica nenhuma infecção ou infecção recente que ainda não teve tempo suficiente para se tornar positiva; IgM (+).
IgG (+) indica história recente de infecção ou falso positivo.
3. métodos de diagnóstico e critérios para a infecção por TOX fetal
A infecção por Toxoplasma gondii deve ser suspeita quando os resultados da ecografia incluem, mas não estão limitados a, dilatação ventricular, calcificações intracranianas, microcefalia, hepatoesplenomegalia, ascite, e restrição do crescimento fetal. Quando se suspeita de toxoplasmose, a PCR com líquido amniótico é o método de diagnóstico de escolha e a amniocentese deve ser realizada após 18 semanas.
4. gestão da infecção por TOX materno-fetal
O diagnóstico de suspeita de toxoplasmose na mãe deve ser confirmado no laboratório de referência. O tratamento de mulheres grávidas com toxoplasmose aguda com espiramicina não irá reduzir ou prevenir a infecção fetal, mas pode reduzir a gravidade da doença fetal. Em casos de infecção fetal combinada, o tratamento deve ser mudado para uma combinação de pirimetamina de etídio, sulfadiazina e ácido fólico.
5. como prevenir o TOX
Aumentar a educação sanitária sobre lavagem adequada das mãos, práticas de cuidados com animais de estimação e conselhos dietéticos.
6. se deve fazer o rastreio para TOX antes ou durante a gravidez
O rastreio de rotina para TOX em mulheres grávidas não é recomendado e nos EUA, o rastreio pré-natal para toxoplasmose é limitado a mulheres imunocompetentes ou seropositivas.