As crianças têm uma probabilidade de 0,4% de desenvolver epilepsia, e uma vez que 2 ou mais regimes de drogas antiepilépticas regulares não consigam controlar eficazmente as apreensões, há menos de 5% de probabilidade de que um novo ensaio de outras drogas acabe com as apreensões a longo prazo. Estudos populacionais descobriram que 8-10% das crianças com epilepsia recentemente diagnosticada desenvolvem epilepsia refractária ao fim de 2 anos. Além disso, um maior acompanhamento revela que uma proporção de crianças que anteriormente responderam bem à medicação desenvolverão novamente epilepsia refractária. Se a imagem revelar uma lesão estrutural na criança, as probabilidades de a droga controlar a epilepsia são ainda menores. Já nos anos 70, Falconer demonstrou que procedimentos cirúrgicos precoces poderiam beneficiar as crianças com epilepsia. No entanto, estudos subsequentes nos anos 80 e 90 mostraram que havia normalmente um intervalo de 10-15 anos entre o início da doença e a decisão de realizar a cirurgia, um intervalo que muitos epileptologistas consideravam inaceitavelmente longo. Para os médicos que tratam crianças com epilepsia, não podem ser tão confortáveis como os epileptologistas adultos, que também enfrentam os problemas de desenvolvimento infantil. Este atraso de 10 anos pode ter um tremendo efeito adverso no desenvolvimento de uma criança se a epilepsia for mal controlada ou se as doses elevadas de medicamentos antiepilépticos tiverem efeitos tóxicos. Em bebés e crianças, uma epilepsia mal controlada pode levar a perturbações significativas do desenvolvimento neurológico, incluindo perturbações cognitivas, comportamentais, psicossociais e psiquiátricas. a incidência de atraso mental em crianças com epilepsia que ocorre dentro de 1 ano de idade é de 83%. Uma vez que a epilepsia pode induzir atraso mental, alguns investigadores vêem agora a epilepsia como uma “encefalopatia”. Estudos demonstraram que a epilepsia refratária com menos de 2 anos de idade, especialmente quando as convulsões ocorrem diariamente, é um factor de risco para um grave atraso mental. O controlo da epilepsia no início do desenvolvimento cerebral é crítico para o desenvolvimento intelectual, e as crianças adolescentes com epilepsia intratável podem ter uma deficiência psicossocial significativa. Além disso, temos de considerar a incapacitação e mortalidade relacionadas com convulsões. A taxa de mortalidade de epilepsia infantil mal controlada é de 0,5% por ano, e as causas incluem morte súbita em epilepsia, pneumonia por aspiração, traumatismo, e epilepsia de estado persistente, entre outras. Por conseguinte, o tratamento cirúrgico precoce deve ser considerado para crianças com epilepsia sintomática que é difícil de controlar com medicamentos. Não é sensato atrasar a cirurgia testando em demasia vários medicamentos antiepilépticos. O objectivo da cirurgia é parar as perturbações catastróficas do desenvolvimento através do controlo das convulsões, e a plasticidade do cérebro infantil e infantil facilita a recuperação e reorganização da função neurológica após a cirurgia. Controlar a epilepsia antes dos 8 ou 10 anos de idade ou eliminar os efeitos secundários dos medicamentos antiepilépticos, quando possível, pode permitir que a criança recupere o seu atraso com crianças normais e reduzir os atrasos de desenvolvimento durante o período de plasticidade funcional cerebral mais activa. Além disso, a cirurgia bem sucedida pode melhorar o funcionamento psicossocial e a qualidade de vida. As actuais directrizes para o tratamento da epilepsia refratária infantil estão a mudar, com um rápido aumento do número de crianças com epilepsia a receber tratamento cirúrgico precoce. Isto é baseado em vários avanços: 1. Diagnóstico precoce da epilepsia refractária. A investigação tem demonstrado que a detecção precoce de características “fármaco-refractárias” é importante no tratamento precoce da epilepsia infantil. A fim de tomar decisões cirúrgicas dentro de um prazo razoável, os epileptologistas devem ter uma compreensão clara do curso natural das síndromes de epilepsia infantil e devem distinguir entre sintomas auto-limitados, onde a remissão é possível, e casos refractários, onde a remissão é improvável. condições tais como lesões bem definidas na ressonância magnética prevêem frequentemente um mau resultado. Além disso, idade jovem de início, atraso mental, anomalias neurológicas, estado persistente de epilepsia, tipos de convulsões múltiplas, convulsões frequentes e anomalias focais significativas do EEG no início da epilepsia são também factores de risco para a progressão para epilepsia fármaco-refractária em crianças. 2. Avanços nas técnicas de localização de epilepsia focalizada. O EEG em crianças é mais complexo e ambíguo do que em adultos, e mesmo alterações de imagem limitadas podem mostrar anomalias difusas ou multifocais. Portanto, os avanços na neuro-imagem são mais predominantes nas crianças. A RM de alta resolução pode identificar um maior número de gangliogliomas, neuroepiteliomas displásicos embrionários, displasia cortical focal, e outras perturbações migratórias neurais. A familiaridade crescente dos epileptologistas pediátricos com tais lesões também melhorou consideravelmente as suas taxas de diagnóstico. os avanços na imagiologia funcional como os exames PET-CT e os exames SPECT interictal e interictal também levaram a uma localização cada vez mais clara dos focos epilépticos em crianças. 3. A experiência e a confiança no tratamento cirúrgico de bebés e crianças está gradualmente a acumular-se. Décadas de investigação e experiência confirmaram que a eficácia da cirurgia para epilepsia infantil é, pelo menos, comparável à dos adultos. Além disso, existem cirurgias específicas de epilepsia que devem ser usadas quase exclusivamente em pacientes pediátricos, tais como lesão cerebral hemiplégica, síndrome de Sturge-Weber, espasmos infantis sintomáticos, e outros. Devido à presença de uma base patológica específica e de uma forte plasticidade neurofuncional, a cirurgia em tais crianças com epilepsia pode ser feita muito adequadamente, por exemplo, cirurgia de hemisferectomia num dos lados do cérebro, após a qual pode ser obtido um muito bom controlo das convulsões, muitas vezes até ao ponto de desaparecer a convulsão. Os dados actuais mostram que, em geral, as crianças e os bebés não correm um risco significativamente mais elevado de cirurgia de epilepsia do que os pacientes adultos. No entanto, há que prestar especial atenção ao facto de os bebés com fraco desenvolvimento físico terem uma taxa de mortalidade perioperatória mais elevada do que os pacientes adultos. 4. Indicações alargadas para cirurgia em bebés e crianças adequadas para tratamento cirúrgico. Em algumas crianças e bebés, a epilepsia pode ser devida não só a anomalias congénitas graves, mas também a condições que causam disfunções neurológicas progressivas, tais como esclerose tuberosa, síndrome de Sturge-Weber, encefalite de Rasmussen, e outras. Algumas crianças podem também sofrer da chamada “epilepsia catastrófica” ou encefalopatia epiléptica, tais como a síndrome de West e a síndrome de Lennox-Gastaut. Nestas síndromes, para além da epilepsia refractária, a criança mostra também uma hipofunção generalizada do córtex superior. Portanto, nestas crianças, o tratamento cirúrgico precoce está associado à recuperação da função de desenvolvimento e cognitiva, para além do controlo das convulsões. 5. Há provas de que a intervenção cirúrgica precoce pode melhorar o prognóstico a longo prazo. Claramente, se as crianças alcançarem resultados satisfatórios a longo prazo com intervenção cirúrgica precoce, não só a incidência de eventos relacionados com a epilepsia pode ser reduzida e os efeitos adversos da medicação antiepiléptica a longo prazo podem ser reduzidos, mas também os aspectos psicossociais podem ser significativamente melhorados. Além disso, a cirurgia precoce pode também reduzir a probabilidade de exacerbação das convulsões devido à formação de focos epilépticos secundários. De uma perspectiva de desenvolvimento, a primeira infância é um período de rápido desenvolvimento, mas muito vulnerável e sensível. As convulsões e o tratamento antiepiléptico durante este período podem levar a atrasos de desenvolvimento ou mesmo a regressão, tais como perturbações funcionais, limitações de actividade, efeitos secundários da medicação, abandono escolar, sobreprotecção, diminuição da auto-estima, e redução da interacção social. Estes factores podem também levar ao desenvolvimento de uma “lacuna” psicossocial. Esta “lacuna” pode aprofundar-se com o tempo à medida que os medicamentos não conseguem controlar as convulsões, e pode ser difícil de preencher mesmo após a cirurgia para eliminar as convulsões. Tem sido relatado que bebés e crianças com “epilepsia catastrófica” até 2 a 3 anos de idade podem experimentar um desenvolvimento “compensatório” rápido após um tratamento cirúrgico bem sucedido. As crianças com histórias mais curtas tinham mais probabilidades de apresentar aumentos pós-operatórios de QI verbal e QI operatório. Em contraste, Meyer relatou que 50 crianças com uma idade média de 15,8 anos e um historial médio de 7,5 anos que foram submetidas a lobectomia temporal não mostraram qualquer melhoria no QI apesar de uma taxa de 78% de desaparecimento de convulsões pós-operatórias. Evidentemente, existem alguns argumentos contra a cirurgia precoce, tais como a possibilidade de remissão espontânea em crianças com epilepsia, a possibilidade de futuro controlo farmacológico, a possibilidade de complicações irreversíveis graves da cirurgia, e a preocupação de maior incapacidade/mortalidade cirúrgica em bebés. Este é um lembrete de que o tratamento cirúrgico precoce da epilepsia infantil é uma questão muito complexa e rigorosa que precisa de ser levada a cabo com cautela e firmeza, e requer avaliação e cirurgia em unidades com equipamento avançado, fortes competências técnicas, e uma experiência muito extensa, em vez de seguir cegamente a tendência.